李宗艷 施 雁 仇榮敏

面對外科手術，患者可出現(xiàn)多種負性情緒，如睡眠障礙、緊張、焦慮、擔憂、恐懼等，其中焦慮是最常見的心理反應之一，其發(fā)生率可高達80%[1-2]。術前焦慮可引起患者血壓、心率等血流動力學變化，術前處理不當會嚴重影響手術及麻醉的順利實施[3]。過度的術前焦慮可能造成患者不良的手術體驗，如對疼痛敏感，增加術后疼痛，夜間易失眠、多夢、入睡困難，住院時間延長等[4]。術前焦慮的評估可幫助降低患者術前焦慮，而術前焦慮作為患者的主觀感受，不易量化，需要一個準確有效的測評工具。阿姆斯特丹術前焦慮與信息需求量表(the amsterdam preoperative anxiety and information scale，APAIS)以內(nèi)容簡潔，容易被患者理解，操作便捷，受到多國學者歡迎，先后被引進英國、日本、德國、法國及馬來西亞等，被一致認為是評估患者術前焦慮的實用且有效的測評工具。我國關于APAIS的研究相對較晚，現(xiàn)對國內(nèi)外有關APAIS評價研究的文獻進行綜述，以期為我國臨床上評估外科手術患者的術前焦慮提供借鑒和思考。

1 阿姆斯特丹術前焦慮與信息需求量表的國外研究進展

1.1 荷蘭源版

Moerman等[5]于1995年開發(fā)了阿姆斯特丹術前焦慮與信息需求量表(the amsterdam preoperative anxiety and information scale，APAIS)。該量表用來評估外科手術患者在術前階段的心理焦慮和信息需求，能夠區(qū)分焦慮癥患者和非焦慮癥患者，以及需要信息的患者和不需要信息的患者。APAIS共有6個項目，其中4項代表對麻醉和手術的恐懼，2項代表患者對信息的需求。采用Likert 5級評分法，每個項目評分為1～5分，從完全沒有到非常嚴重，焦慮量表的得分范圍是4～20分；信息需求量表的得分范圍是2～10分，患者的得分狀況與其焦慮水平和信息需求呈正比。Moerman等[5]以狀態(tài)焦慮量表(the state vision of state-trait anxiety inventory,STAI-S)為校標量表，作為金標準，得出APAIS心理焦慮量表以11分作為分界點時能夠達到良好的平衡狀態(tài)，敏感性和特異性達到最佳。若以減少患者的焦慮水平為目的，作者建議將臨界值定為13分。此外Moerman等[5]意識到并非每位患者都有較高的信息需求，建議信息需求量表以5分為界限，對于≥5分的患者，給予充分的信息支持。該量表內(nèi)容簡潔，且容易被患者理解，操作簡易，評估時間為2 min左右，對患者的術前焦慮具有很好的預測能力。值得注意的是，該量表并不能很好的區(qū)分患者的焦慮來自麻醉還是手術，并且對適用人群的年齡未進行明確規(guī)定和限制。

Moerman等[5]對200例外科手術患者進行調(diào)查分析，結(jié)果顯示女性患者的術前焦慮程度高于男性患者；患者的術前焦慮水平與信息需求程度呈正相關；無手術經(jīng)驗的患者信息需求更高。斯里蘭卡學者[6]對64例婦科手術患者的術前焦慮狀況進行調(diào)查，于術前1 d采用APAIS、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)和焦慮視覺模擬量表(the anxiety visual analogue scale,VAS-A)進行評估，結(jié)果顯示婦科擇期手術患者的術前焦慮發(fā)生率為40.6%，且年齡<50歲、沒有醫(yī)療保險和接受小手術的患者焦慮水平更高。此外，該研究表示患者的信息需求與焦慮水平之間無顯著相關性。

1.2 英國版

2002年，Boker等[7]驗證了APAIS適合成年患者術前使用，能夠成為臨床實用型焦慮測評工具，并將APAIS進一步細分為麻醉焦慮(Sum A)、手術焦慮(Sum S)和綜合焦慮(Sum C=Sum A +Sum S)。該研究運用VAS、APAIS和焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)調(diào)查了197例成年患者術前不同時期的焦慮水平變化。結(jié)果顯示APAIS綜合焦慮(Sum C)的Cronbach′s α為0.84，信息需求的Cronbachb′s α為0.77，且APAIS與VAS(r=0.6，P<0.001)、Sum C與STAI(r=0.63，P<0.001)呈顯著正相關。該研究結(jié)果顯示術前訪視中的醫(yī)患互動能夠在一定程度上緩解患者的焦慮情緒，術前等待區(qū)與麻醉醫(yī)生進行的交流溝通，使患者的焦慮水平有所下降，但是在互動過程中，也可能因信息傳遞不充分引發(fā)患者焦慮[7]。Ahmed等[8]進行1項前瞻性對照試驗，以APAIS和VAS為調(diào)查工具，調(diào)查信息視頻對200例白內(nèi)障患者術前焦慮水平的影響，結(jié)果表明一個簡單、經(jīng)濟的信息視頻能夠緩解患者的術前焦慮，提高患者的總體滿意度。

1.3 日本版

Nishimori等[9]于2002年將APAIS翻譯成日語，并進行跨文化調(diào)試。該研究調(diào)查了2所教學醫(yī)院的126例手術患者，因子分析顯示日本版APAIS具有良好的結(jié)構(gòu)效度，焦慮和信息需求2個因子可以解釋量表70%的變異，焦慮量表和信息需求量表的Cronbach′s α分別為0.84和0.68，且焦慮量表與日本版STAI-S高度相關，達到0.67。證明了日本版的APAIS作為一個有效的評估工具，可用于篩查日本患者的術前焦慮和信息需求。此次調(diào)查中的手術類型具有一定偏向性，手術類型與術前焦慮的關系需進一步驗證。

1.4 德國版

Berth等[10]于2005年將英文版APAIS翻譯成德語，并進行跨文化調(diào)適，顯示出該量表對患者的術前焦慮有很好的預測作用。德國版APAIS的研究結(jié)果與荷蘭版不完全相同，Berth等[10]指出12分為德國版焦慮量表最佳臨界值。Goebel等[11]運用德國版APAIS和HADS對180例神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示APAIS焦慮分量表的臨界值取10分為最佳，并推薦疾病嚴重程度和手術難易程度與顱內(nèi)腫瘤相似者應以10分為臨界值，該結(jié)果直接反映了APAIS的臨界值的界定受疾病種類影響，但APAIS仍以其自身優(yōu)勢被推薦用于神經(jīng)外科患者手術相關焦慮的心理評估[12]。此外，德國學者Aust等[13]對3 200例成年人的術前焦慮進行橫斷面研究，調(diào)查工具為APAIS和改良數(shù)字評分表，結(jié)果顯示92.6%的患者存在術前焦慮，40.5%的患者有高度焦慮，提示醫(yī)護人員對患者應進行定期評估，并提供個性化支持。1項大樣本的單中心研究[14]，使用APAIS和VAS聯(lián)合調(diào)查3 087例外科手術患者的術前焦慮情況，明確了年齡、手術類型和教育程度對患者術前焦慮的影響，并指出采用個性化、針對性的術前教育能夠有效緩解患者的焦慮情緒。

1.5 法國版

Szamburski等[15]于2013年將荷蘭源版APAIS翻譯成法語，具有良好的結(jié)構(gòu)效度，焦慮和信息需求2個因子可以解釋量表85%的變異。法國版APAIS首次將麻醉類型進行分類，分為全身麻醉和局部麻醉，指出沒有明確數(shù)據(jù)表明患者的焦慮水平和麻醉類型之間的關系[16]，該結(jié)果仍需得到臨床進一步驗證。法國學者Martel等[16]使用APAIS調(diào)查100例眼科患者接受玻璃體腔注射前的焦慮和信息需求狀況，結(jié)果顯示32%的患者具有術前焦慮情緒、25%的患者有高度的信息需求，不同的操作醫(yī)生對患者的焦慮具有顯著的影響，提示良好的醫(yī)患溝通有助于優(yōu)化患者的手術體驗感和滿意度。

1.6 馬來西亞版

Fahmi等[17]于2015年將英文版APAIS譯為馬來西亞語，并指出馬來西亞版APAIS與源版APAIS臨界值相同，為11分。Hamid等[18]將馬來西亞版APAIS應用于骨科患者，調(diào)查了65例橈骨遠端骨折的患者術前焦慮情況，得出其平均APAIS評分為7.5分。該結(jié)果可能與樣本群體年齡偏年輕化(平均年齡為48歲)，疾病(橈骨骨折)對生活質(zhì)量影響相對較少，以及樣本量偏少(65例)有關，因此，馬來西亞版APAIS需大樣本、多中心的研究來進一步驗證。1項關于149例擇期非心臟手術患者術前焦慮的調(diào)查[19]，手術風險以中、低風險為主(占88.6%)，使用APAIS、HADS和VAS作為研究工具，以10分作為APAIS的焦慮評分臨界值，結(jié)果顯示57.7%的患者存在術前焦慮，且與麻醉相比，患者關于手術的焦慮和信息需求更加顯著。作者指出導致患者術前焦慮的主要原因是手術成功率和術后病程，并且患者傾向于通過與醫(yī)生或家屬溝通交流緩解術前焦慮情緒[20]，提示良好有效的醫(yī)患溝通能夠帶給患者較好的信息支持，有助于緩解患者的焦慮情緒。

2 阿姆斯特丹術前焦慮與信息需求量表的國內(nèi)研究進展

隨著近年來我國對臨床患者心理狀況的日益關注，患者術前焦慮的準確評估得到重視，賈真等[20]以STAI-S作為校標量表，翻譯并評價中文版APAIS評估我國患者術前焦慮狀態(tài)的可靠性，聯(lián)合使用中文版APAIS和STAI-S調(diào)查160例年齡在18～60歲的擇期手術患者，得出二者一致性較高，Kappa值為0.62，焦慮量表Cronbach′s α為0.84，信息需求量表Cronbach′s α為0.71，建議APAIS焦慮閾值取12分，此時靈敏度為0.71，特異度為0.90，陽性預測值為0.78，表示中文版APAIS可用于國人術前焦慮狀態(tài)的評估。吳昊等[21]對中文版APAIS進行信效度研究，研究對象為130例成年擇期全身麻醉手術患者，結(jié)果顯示焦慮量表和信息需求量表的Cronbach′s α分別為0.840和0.782，重測信度分別為0.746和0.655，即中文版APAIS評估患者術前焦慮程度具有較好的信度和效度。

在引進APAIS的研究中，樂宵[22]創(chuàng)造性使用中文版APAIS評估手術患者在術前等待間的焦慮水平和信息需求狀況，建立中文版APAIS(the Chinese vision of the amsterdam preoperative anxiety and information scale,APAIS-C)，以往各個版本的APAIS均顯示2個因子，即焦慮量表和信息需求量表。漢化調(diào)試過程中將焦慮分量表進一步細化，分為麻醉相關和手術相關。APAIS-C探索因子顯示量表有3個因子，分別為麻醉相關焦慮、手術相關焦慮和信息需求，3個因子共解釋了量表的86.67%的變異，量表信度顯示APAIS-C總量表的Cronbach′s α為0.815，焦慮量表Cronbach′s α為0.898，其中手術相關焦慮Cronbach′s α為0.836，麻醉相關焦慮Cronbach′s α為0.838，信息需求量表Cronbach′s α為0.806。APAIS-C與校標量表STAI-S相關系數(shù)為0.821，推薦以12分作為APAIS-C的臨界值。研究結(jié)果表明APAIS-C適用于評估我國手術患者術前焦慮水平，此研究結(jié)果已得到認可[23]，且術前等待間的手術患者術前焦慮發(fā)生率為36.61%，提示醫(yī)護人員需重視術前等待間手術患者的心理干預。

3 展望

目前，源版APAIS已被翻譯、調(diào)適為多個版本，研究表明均具有較好的心理測量學特性，深受臨床歡迎。文獻研究中發(fā)現(xiàn)，關于APAIS的臨界值，各個版本略有差異，可能與研究人群、樣本量、疾病類型、麻醉及手術方式等多種因素有關，因此需要增加大樣本患者的研究，可采用多中心合作等方式，減少樣本量不足本對研究數(shù)據(jù)的影響。關于評估者的經(jīng)驗和培訓，各個版本均未提及，盡管APAIS內(nèi)容簡易，操作便捷，但各個版本的評估人員和評估地點有所不同，不可避免的對研究結(jié)果帶來影響，建議通過系統(tǒng)化的培訓，最大程度上減少誤導性和無效性結(jié)果。