于杰 鄧爭鳴 董永 李響 黃明杰 丁云濤 歐明白 趙小東 劉杰

臨床上，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率約33%～45%［1］，治療首選使用輸尿管鏡技術(shù)［2］，但碎石失敗時有發(fā)生。依據(jù)輸尿管的解剖特點(diǎn)，其走行分腹段、盆段及壁內(nèi)段。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者收集了14例由于輸尿管進(jìn)鏡困難導(dǎo)致輸尿管硬鏡處理L5椎體上緣水平至膀胱壁內(nèi)段輸尿管結(jié)石治療失敗的患者資料，探討初次治療失敗的原因及再處理的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年8月至2021年8月在本院經(jīng)行輸尿管鏡技術(shù)處理失敗后再處理的輸尿管結(jié)石患者14例，術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩超、KUB+IVP、CT等檢查明確為輸尿管結(jié)石，結(jié)石均位于L5椎體上緣水平至膀胱壁內(nèi)段，均為單側(cè)發(fā)病。其中，男10例，女4例；年齡15～81歲，平均47.5歲；病程3天～2年；左側(cè)6例，右側(cè)8例；臨床有腰痛、血尿等癥狀者12例，由體檢發(fā)現(xiàn)者2例。結(jié)石的橫徑為0.6～2.1 cm，平均1.1 cm；結(jié)石的長徑為0.7～3.4 cm，平均1.3 cm；伴有同側(cè)腎輕度積水8例，中度積水4例，重度積水2例；壁內(nèi)段結(jié)石3例，盆段結(jié)石6例，腹段結(jié)石（L5椎體上緣至髂血管水平）5例。

1.2 治療方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)取石。因進(jìn)鏡失敗，即刻中轉(zhuǎn)手術(shù)再處理。（1）壁內(nèi)段結(jié)石：經(jīng)尿道進(jìn)鏡至膀胱后見患側(cè)輸尿管開口處水腫濾泡樣增生，另一側(cè)輸尿管開口正常，患側(cè)輸尿管開口難以尋見，斑馬導(dǎo)絲置入困難，難以上鏡。依據(jù)正常側(cè)輸尿管開口、輸尿管脊以及患側(cè)增生組織為參照物，在患側(cè)輸尿管的可能開口處進(jìn)行等離子電切，切除增生組織后，在切除范圍之內(nèi)可見猩紅的輸尿管壁內(nèi)段外翻黏膜，再次置入斑馬導(dǎo)絲，順利進(jìn)鏡，碎石、取石順利。（2）盆段結(jié)石：早期因輸尿管鏡技術(shù)經(jīng)驗不足，開放手術(shù)取石1例。3例經(jīng)髂窩腹膜外途徑小切口輔助下，在髂血管水平尋及輸尿管并予以切開，順行置入輸尿管硬鏡，行鈥激光碎石取石術(shù)。2例在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5雙J管，主動擴(kuò)張2周后II期行輸尿管鏡碎石。（3）腹段結(jié)石：進(jìn)鏡失敗后，改行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。術(shù)前行C臂機(jī)、泌尿系彩超或者CT確認(rèn)結(jié)石位置未變，取石成功。

2 結(jié)果

14例患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)失敗后即刻中轉(zhuǎn)手術(shù)方式。（1）壁內(nèi)段結(jié)石：共3例，在電切鏡直視下切除患側(cè)輸尿管開口及其周圍部分組織，暴露輸尿管腔，然后順利進(jìn)鏡。（2）盆段結(jié)石：早期開放手術(shù)取石1例；3例經(jīng)髂窩腹膜外途徑小切口輔助下，在髂血管水平尋及輸尿管予以切開順行置入輸尿管硬鏡行鈥激光碎石取石術(shù)；2例在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5雙J管，主動擴(kuò)張2周后II期行輸尿管鏡碎石。（3）腹段結(jié)石：共5例，進(jìn)鏡失敗后改后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。14例患者均順利完成取石手術(shù)，無并發(fā)癥及其它損傷。術(shù)后復(fù)查未見殘石，取石效果明顯。術(shù)后隨訪3～6個月，行靜脈尿路造影檢查未見輸尿管狹窄，患側(cè)腎臟積水改善或消失。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的成功率為87%～97%［3］。輸尿管鏡手術(shù)失敗的常見原因有：（1）結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，輸尿管開口閉鎖或者辨識不清，結(jié)石近端輸尿管迂曲成角，結(jié)石周邊息肉包裹，結(jié)石與輸尿管粘連等［4］。（2）手術(shù)醫(yī)師技術(shù)不熟練，進(jìn)鏡暴力，盲視時粗暴進(jìn)鏡，造成輸尿管損傷等并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］，嚴(yán)重時可出現(xiàn)輸尿管黏膜剝離或者輸尿管完全離斷等并發(fā)癥［6］。輸尿管鏡技術(shù)在基層醫(yī)院較為常用，但部分患者的手術(shù)仍會失敗。以往輸尿管鏡技術(shù)處理結(jié)石失敗而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者約占2.6%［7］，開放手術(shù)的效果明顯，但存在創(chuàng)傷大、切口不美觀、住院時間長等缺點(diǎn)。

研究納入14例輸尿管結(jié)石位于L5椎體上緣水平至膀胱壁內(nèi)段的患者，均為行輸尿管鏡鈥激光碎石失敗后再處理：（1）壁內(nèi)段結(jié)石：輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)鏡至膀胱后見患側(cè)輸尿管開口處水腫濾泡樣增生，另一側(cè)輸尿管開口正常，患側(cè)輸尿管開口難以尋見，斑馬導(dǎo)絲置入困難，難以上鏡。故以正常側(cè)輸尿管開口、輸尿管脊及患側(cè)增生組織為參照物，在患側(cè)輸尿管的可能開口處予行等離子電切［8］，切除增生組織后，在切除范圍之內(nèi)可見猩紅的輸尿管壁內(nèi)段外翻黏膜，再次置入斑馬導(dǎo)絲，順利進(jìn)鏡，碎石、取石順利。（2）盆段結(jié)石：葉志華等［9］采用開放聯(lián)合輸尿管鏡取石。筆者早期因輸尿管鏡技術(shù)經(jīng)驗不足，開放手術(shù)取石1例，創(chuàng)傷較大。后期經(jīng)髂窩腹膜外途徑輔助小切口，在髂血管水平尋及輸尿管予以切開順行置入輸尿管硬鏡行鈥激光碎石取石術(shù)。2例在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5雙J管，主動擴(kuò)張2周后II期行輸尿管鏡碎石［10］。（3）腹段結(jié)石：于杰等［11］采用后腹腔鏡技術(shù)處理輸尿管鏡碎石失敗后的輸尿管結(jié)石。筆者分享經(jīng)驗如下：（1）壁內(nèi)段結(jié)石：由于輸尿管在壁內(nèi)段走行外后方，輸尿管第三狹窄，結(jié)石梗阻后輸尿管黏膜水腫、增生，甚至形成息肉，導(dǎo)致輸尿管開口顯示不清，多數(shù)存在斑馬導(dǎo)絲難以置入，進(jìn)鏡困難。若盲目粗暴操作，會導(dǎo)致出血、水腫加重和假道形成。筆者以另一側(cè)輸尿管開口、輸尿管脊及患側(cè)增生組織為參照物，在患側(cè)輸尿管的可能開口處行等離子電切，切除增生組織后，在切除范圍之內(nèi)可見猩紅的輸尿管壁內(nèi)段外翻黏膜，再次置入斑馬導(dǎo)絲，可順利進(jìn)鏡。（2）盆段結(jié)石：由于輸尿管位置深，周圍組織多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，行開放手術(shù)的創(chuàng)傷性大，且術(shù)后恢復(fù)慢。筆者采用小切口輔助順行輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)，并留置雙J管2周主動擴(kuò)張II期再次輸尿管鏡碎石、取石，效果理想。（3）腹段結(jié)石：輸尿管硬鏡處理結(jié)石失敗后再處理，行后腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)該再次確認(rèn)結(jié)石是否移位，不能盲目改變手術(shù)方式。

綜上所述，輸尿管鏡技術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法，但該技術(shù)存在進(jìn)境失敗的發(fā)生幾率。臨床上，熟練的操作技術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可以提高各類碎石、取石手術(shù)技巧。當(dāng)輸尿管鏡碎石失敗時，術(shù)者要保持冷靜并合理選擇補(bǔ)救治療措施。