張文風(fēng)，林雪宇

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

據(jù)文獻(xiàn)記載，“痧”作為一種疾病最早出現(xiàn)在南宋時(shí)期葉大廉所著的《葉氏錄驗(yàn)方》[1]中，主要臨床表現(xiàn)為“寒傈、頭痛、壯熱、手足厥冷”。隨時(shí)代發(fā)展，其含義不斷發(fā)生著演變，元代之前多指由“水沙蟲(chóng)”所引起的“沙子病”，明代多指以腹痛且不能吐瀉為主證的絞腸痧[2]。而至清初期由于歷史上第一部治痧專論《痧脹玉衡》[3]的出現(xiàn)，將“痧脹”定義為急性傳染性疾病，言“痧者，天地間之厲氣也”，自此痧證進(jìn)入了中醫(yī)疫病學(xué)的范疇。隨后痧證的范疇進(jìn)一步擴(kuò)大，出現(xiàn)了如“爛喉痧”“羊毛痧”“吊腳痧”等病名，乾隆中期到光緒前期“痧”已經(jīng)于“疫”并駕齊驅(qū)成為急性傳染病的代名詞，痧證已進(jìn)入了它的鼎盛時(shí)期，達(dá)到了 “無(wú)人不痧，無(wú)癥不痧”的程度[4]。但到清末期，對(duì)“痧”的討論趨于平淡，但毋庸置疑的是“痧”是清代疫病學(xué)的重要組成部分之一，痧證的演變過(guò)程也在一定程度上反映了清代疫病學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展。

1 玉衡論痧，別開(kāi)天地

清朝初年，一種以腹脹、嘔吐、血管膨出為主要癥狀的流行性疾病大肆蔓延，當(dāng)時(shí)醫(yī)家無(wú)有效治療手段，民眾苦不堪言。清代名醫(yī)郭志邃將其定義為“痧脹”，并總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，攥寫歷史上第一部“痧癥”專論《痧脹玉衡》，其效果甚佳?！都闻d府志》[5]記載其“推窮極變，成一家言，足備前賢所未備。”其開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)系統(tǒng)性論治痧癥的先河，自此的痧證作為一種疫病被人們所關(guān)注，后世的多部治痧著作如《治痧全書》《治痧要略》《痧癥指微》等多以此書為藍(lán)本進(jìn)行刪減增補(bǔ)。

1.1 痧乃疫戾，狂暴百變

《痧脹玉衡》此書成于康熙十四年（1675年），距離《溫疫論》成書時(shí)間1642年相對(duì)接近，作者郭氏深受吳又可之學(xué)的影響。在書中，郭氏雖然未對(duì)“痧脹”進(jìn)行明確的定義，但從其論述中可以總結(jié)出，“痧脹”是以患者體表痧筋、痧疹或痧斑等特征性體征的強(qiáng)傳染性疾病，其具有“兇暴非常，變幻百出”的特點(diǎn)。據(jù)書中記載“痧若緊者，只在頃刻，慢者，或期至十日半月而死，或期至一月二月而死，甚有期至三四月而死，此誠(chéng)痧之慢矣”。郭氏繼承吳又可的“戾氣學(xué)說(shuō)”指出“痧者，天地間之厲氣也”“痧者，暑熱時(shí)疫惡毒之氣”，自此“痧”被明確的歸為中醫(yī)疫病學(xué)的范疇。

值得注意的是“痧”并非是戾氣的一種，而是多種可以引發(fā)體表“痧斑”的戾氣的統(tǒng)稱。又可言“某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病”，可見(jiàn)戾氣具有一氣一病的特點(diǎn)。但在《痧脹玉衡·卷之上·治痧當(dāng)分經(jīng)絡(luò)》中作者詳細(xì)地論述了痧氣入十二經(jīng)的各種表現(xiàn)，可見(jiàn)“痧”并非一氣，而是多種戾氣的統(tǒng)稱。同時(shí)，“痧”也具有戾氣“如同鳥(niǎo)棲巢，如獸藏穴，營(yíng)衛(wèi)不關(guān)，藥石不能及”的特點(diǎn)，易于體內(nèi)的食積、痰火、氣血相合，所以痧脹涉及病位廣泛，臨床癥狀“變幻百出”。在書中除了特異性的臨床表現(xiàn)痧斑、腹脹等，常見(jiàn)癥狀包括如頭面腫痛、咳嗽、煩悶、身體腫痛、惡心嘔吐、腹瀉等，全書共記載由痧所導(dǎo)致的疾病多達(dá)45種。

1.2 明辨病位，以氣治痧

吳又可創(chuàng)立以膜原為中心的“表里九傳”學(xué)說(shuō)，對(duì)戾氣的傳變進(jìn)行分期。郭氏繼承其學(xué)術(shù)思想，在《痧脹玉衡·卷之上·痧分表里辨》中認(rèn)為，痧與疫同皆以“半表半里”為邪首犯之地，“人不自知，則入于里”。但由于痧具有體表斑疹這樣的特異性體質(zhì)，與放血、刮痧這樣特異性的治療手段，故郭氏在“表里九傳”的基礎(chǔ)上以痧癥按痧筋之隱現(xiàn)，將痧證分為痧邪入于氣分、阻于氣分、入于血分、結(jié)于血分四個(gè)階段，并以“治痧先治氣”的治療原則進(jìn)行治療。

痧邪入于氣分，痧筋多“乍隱乍現(xiàn)”。郭氏傳承了吳又可“邪由口鼻而入”的思想，在此階段多重視對(duì)肺臟的治療，以芳香之法驅(qū)邪外出。在《痧脹玉衡·卷下·藥性便覽》中記載細(xì)辛“散痧之要藥也”，善透竅、破血，荊芥同樣可以透肌解表，散痧毒而助細(xì)辛發(fā)表，均為此階段的常用藥物。痧氣阻于氣分，痧筋多“微現(xiàn)者”，這是由于“其毒之阻于腸胃”，邪與食積、痰飲等結(jié)與胃腸，治療當(dāng)通腑除郁。此階段治療上以山楂、萊菔子消食除脹，助以枳殼“破痧氣、驅(qū)毒瓦斯、除脹氣、下食氣，積滯壅塞”，或以枳實(shí)和陳皮速破氣滯，五靈脂與姜黃消痰下氣而破惡血，莪術(shù)與三棱主“食積心疼，痧毒阻滯痞悶者”，氣血痰食同治，清腸透痧。

痧氣入血，若未與體內(nèi)病邪交雜，則痧氣易透散于肌膚血肉，治療相對(duì)簡(jiǎn)單“痧在肌膚者，刮之而愈；痧在血肉者，放之而愈。”但痧氣食積、痰火、氣血等病理產(chǎn)物而以結(jié)于血分，則痧筋伏而不現(xiàn)，此為“痧脹之極，已難于刮放矣”。吳又可言[6]“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑”，郭氏深諳此道，以活血化瘀之法，解瘀阻，透痧氣，使用痧筋透現(xiàn)，再以刮痧放血之法清疫邪。此階段常以烏藥為主藥，書中言烏藥“善行周身之氣，凡痧氣阻滯者，得此無(wú)處不到”，同時(shí)多配紅花、香附、桃仁等行氣活血之藥。

《痧脹玉衡》作為第一部痧證專著，以吳又可之學(xué)治痧，自此“痧”正式納入疫病范疇。全書載方56首，病例274例，涉及45種痧證，內(nèi)容完備詳實(shí)，深刻的影響了后世痧證的發(fā)展。

2 諸家共論，火然泉達(dá)

《痧脹玉衡》開(kāi)啟了清代對(duì)痧證研究的序幕，由于其治法簡(jiǎn)便，且療效甚佳，深受廣大臨床醫(yī)生的追捧，治痧之學(xué)高度發(fā)展。從此書誕生至清中后期誕生了多部治痧專著，而其中以《痧癥全書》《治痧要略》《痧癥指微》三本著作最具學(xué)術(shù)價(jià)值。

2.1 《痧癥全書》立正變之別

《痧癥全書》成書于康熙二十九年（1890年），作者王凱，今江蘇常州人。本書涉及一樁公案，至今尚無(wú)定論。由于此書內(nèi)容與《痧脹玉衡》內(nèi)容太過(guò)相似，所以部分學(xué)者以成書時(shí)間推測(cè)，王氏有抄襲之嫌，如孟英的祖父王學(xué)權(quán)曾云[7]：“更有工養(yǎng)吾者，將郭氏稍作《痧脹玉衡》竊為己有，假托深山野人之秘授，編其痧書，原方為六十四卦,未免傷及事主。而沈芊綠不察，采入《尊生》；何丹流受愚，重災(zāi)梨棗。案雖未破，君子病之?！倍糠轴t(yī)家[8]則以《痧癥全書》是王氏整理其老師林藥樵先生的學(xué)術(shù)思想所著，而林先生行醫(yī)早于郭氏，更可能是郭氏借鑒了林先生的思想。但無(wú)論真相如何，《痧癥全書》仍然具有深遠(yuǎn)的學(xué)術(shù)價(jià)值。郭氏在其書中所例之病證過(guò)于散亂，不成體系，而《痧癥全書》將痧證分為正痧、變痧兩類，條例更為清晰。也正因如此，《痧癥全書》流傳甚廣，清代后期對(duì)痧的研究多以此書為藍(lán)本。如《痧脹名考》《痧脹源流》等。本身在內(nèi)容上并無(wú)創(chuàng)新，但因體例明晰，極大地幫助了治痧之學(xué)的傳播。

2.2 《治痧要略》開(kāi)節(jié)要之先

《治痧要略》成書于康熙三十九年（1700年），作者李東白。在當(dāng)時(shí)《痧脹玉衡》雖然備受推崇，但由于“痧”所涉及的病種過(guò)于龐雜，在臨床應(yīng)用時(shí)多有不便，故李氏只摘取其中15種相似的病癥，并補(bǔ)充“斑痧”一癥后編著此書，作者在自序中言“今年秋得鄉(xiāng)先輩手抄珍藏郭右陶先生所著《痧癥要略》一卷，徂來(lái)朱莊先生參訂。”在大幅度刪減內(nèi)容的情況下，增加了使用價(jià)值。受其影響，后世出現(xiàn)了《養(yǎng)生鏡》《痧法備要》《痧癥度針》等節(jié)要類痧癥文獻(xiàn)。

痧并非一種戾氣，而是多種戾氣的統(tǒng)稱，所以涉及疾病過(guò)多，而節(jié)要類痧癥文獻(xiàn)的出現(xiàn)極大地推動(dòng)了《痧脹玉衡》的臨床應(yīng)用。

2.3 《痧癥指微》補(bǔ)奇經(jīng)之缺

《痧癥指微》成書于乾隆三十二年（1767年），作者普凈，天臺(tái)寺僧人。此書的一大創(chuàng)新之處在于，以《難經(jīng)》為理論基礎(chǔ)，提出了“奇經(jīng)八脈總論”，補(bǔ)充了《痧脹玉衡》中僅以十二正經(jīng)論痧的不足之處。同時(shí)，書中以病位，病勢(shì)的不同，將痧為上、中、下三部，提出大痧之說(shuō)，即痧中之重者。但在治療上，于《痧脹玉衡》一樣皆以“治痧先治氣”為首要。

自此痧證的主要著作均已出現(xiàn)，后世仍有不少治痧專著，如《經(jīng)驗(yàn)急痧方法》《痧癥備要》《痧癥度針》等，都是以上書籍的修訂或合刊并無(wú)創(chuàng)新之處。

3 盛極而衰，回落本源

清乾隆中期至光緒前期，是痧癥之學(xué)的鼎盛時(shí)期，“痧”已經(jīng)脫離在清代以前癥狀、體征的范疇，而是成為與疫、癘、毒等并駕齊驅(qū)的一種致病因素。道光年間前后，許多急性傳入病如猩紅熱、白喉、霍亂等，因世人不明病因，將其附會(huì)與痧證，達(dá)到“無(wú)人不痧，無(wú)癥不痧”的程度，但這也為痧證之學(xué)的落寞埋下了伏筆。

3.1 定義不清，難收成效

據(jù)《痧脹玉衡》記載“痧”具有與六淫、痰血食積等相結(jié)合而變生他病的性質(zhì)，故在書中所記載痧證45種，隨著后世醫(yī)家的不斷補(bǔ)充，至清末痧證發(fā)展至80余種。同時(shí)，郭氏對(duì)痧的定義極其寬泛，脈癥不合為痧、病癥不合為痧、癥治不效為痧、疑難危重為痧，總之“怪病之謂痧”。這樣廣泛的病種，與寬泛的定義也是痧癥可以高速發(fā)展的原因之一，最終到達(dá)了 “無(wú)人不痧，無(wú)癥不痧”的盛況[9]。但中醫(yī)的精髓在于“辨證論治”，缺乏系統(tǒng)的辨證，病癥治療便無(wú)從談起。歷史也印證了這一點(diǎn)，1820年前后的真性霍亂入侵，為痧癥之學(xué)的落寞開(kāi)啟了序幕。

根據(jù)史料記載，1820年前后在東南沿海地區(qū)爆發(fā)過(guò)一場(chǎng)波及范圍廣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且以前從未出現(xiàn)過(guò)的疫病，史稱“萬(wàn)歷大疫”?！逗仔≈尽穂10]記載“道光元年，疫大作，似霍亂而實(shí)異，病初起忽吐瀉，手足拘攣，六脈俱伏，名轉(zhuǎn)筋霍亂。有一二日而死，有一二時(shí)而死者。好善求方施藥，有服參桂姜附者，有服西瓜冷水者,有用針出黑血者，有用姜蘇鹽酒擦手足心者，然皆有效，皆有不效。”后世學(xué)者結(jié)合發(fā)病地域、時(shí)間、癥狀，認(rèn)為此乃真性霍亂。其實(shí)霍亂之名自古有之，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就曾出現(xiàn)，如：“歲土不及風(fēng)乃大行……民病饗泄霍亂，體重腹痛”“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)，營(yíng)氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干……亂于腸胃，則為霍亂”等。但醫(yī)家以舊法治療，收效甚微?；诎Y治不效為痧、疑難危重為痧的原則，醫(yī)家將其定義為痧癥，命名為“吊腳痧”“麻腳痧”“癟螺痧”等。但此病以治痧之法，刮痧、放血治療均收效甚微。

同時(shí)，部分醫(yī)家對(duì)于當(dāng)時(shí)痧證濫用深惡痛絕，恰逢以痧治療霍亂行之無(wú)效，故對(duì)此多加批評(píng)。如莫枚士云[11]“每見(jiàn)虛弱人手浸冷水久，或碎遇大冰雪，皆令螺癟，何獨(dú)為痧異？” 姚訓(xùn)恭在《霍亂新論》中更是直言，以痧命名霍亂，是以其見(jiàn)證之一端而命名，缺乏中醫(yī)的整體觀念，但霍亂者揮霍撩亂之謂，傷寒論舊名自可循用。故霍亂之名至今延用，而痧證之名則退出了歷史的舞臺(tái)。

3.2 怪力亂神，缺乏創(chuàng)新

痧證之學(xué)發(fā)展迅速的第二個(gè)原因在于其治療以刮痧、放血、挑刺為主，方便操作，且用藥簡(jiǎn)單，藥癥對(duì)應(yīng)清楚，故深受臨床醫(yī)生的喜歡。但也正因如此對(duì)于痧證的探討多從應(yīng)用出發(fā)，而少有學(xué)術(shù)上的爭(zhēng)鳴。從痧證四大著作都是在《痧脹玉衡》的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，可以看出，痧證之學(xué)缺乏創(chuàng)新。而為了標(biāo)新立異，后世治痧專著，熱衷于將展現(xiàn)民間諸多象形之名，常以奇名怪名來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行定義，如“盤龍痧”“烏鴉痧”“馬頭痧”等，甚至將怪力亂神之說(shuō)滲入其中，且痧證之學(xué)“挑、刮疼大都婦人，以故為名醫(yī)者不道”，社會(huì)文人與正統(tǒng)中醫(yī)俱對(duì)此不屑一顧。

痧證的興起是因?yàn)槊髑鍟r(shí)期疫病的爆發(fā)，在民間以“痧”論疫之時(shí)，正統(tǒng)醫(yī)家則在繼承劉完素“火熱論”的基礎(chǔ)上發(fā)展溫病學(xué)，并誕生出如葉天士、吳鞠通、王孟英等醫(yī)學(xué)大家，以溫病學(xué)的理念對(duì)疫病進(jìn)行治療。這些溫病學(xué)家，對(duì)于痧證泛濫一事深惡痛絕。如吳鞠通曾在《溫病條辨》[12]曰：“近時(shí)竟有著痧證書者，捉風(fēng)捕影，雜亂無(wú)章，害人不淺。即以痧論，未有不干天地之氣，而漫然成痧者”；雷豐[13]也對(duì)當(dāng)時(shí)“無(wú)證不痧”的情況提出了批評(píng)，并指出“至溫病、熱病，痧癥、瘡瘍，決不能混入傷寒。兼痰、食、氣、血者，是為傷寒之兼證。其余種種不通之名，皆不足論”；王孟英[14]指出：“此麻痧等俗名，而貿(mào)貿(mào)然妄投燥熱之藥，以促人天年，抑何不思之甚耶！”并在書中記載了多例，以誤診為痧證而至“壞病”者。此外如《醫(yī)學(xué)舉要》載腫脹誤診為痧毒內(nèi)攻案、《一得集》載腸癰誤診為痧癥等，均體現(xiàn)出當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)痧證泛濫的一種反思。同時(shí)，清末正值西方醫(yī)學(xué)傳入之時(shí)，由于傳染病學(xué)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)在對(duì)重大疫情的預(yù)防和控制方面的杰出表現(xiàn)，極大的沖擊了中醫(yī)學(xué)的生存環(huán)境。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)說(shuō)如傷寒、溫病等均是以人體對(duì)疫病的反應(yīng)狀態(tài)而建立起來(lái)的獨(dú)特的辨證論治體系，超越西方傳染病學(xué)，因此，即便在現(xiàn)代，他們?nèi)匀痪哂袕?qiáng)大的生命力。但痧證由于定義不清，辨證不明，在西方醫(yī)學(xué)的沖擊下，毫無(wú)還手之力。雖然也有醫(yī)家試圖以西方醫(yī)學(xué)對(duì)痧證進(jìn)行解釋，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[15]從西醫(yī)的角度解釋了放痧法的機(jī)理：“將四肢回血管之血，用手趕至腿臂曲處，用帶上下扎緊，于尺澤、委中兩旁回血管，用扁針刺出其血”，目的在于放出炭氣與“霍亂毒菌”，同時(shí)助血脈流通，從此輕減病癥，同時(shí)認(rèn)為猩紅熱“即痧疹而兼溫病也?！钡怯捎谖麽t(yī)理論的不足與痧證的先天缺陷，這種解釋難免有生搬硬套之嫌，不足以取信于人。

由于缺乏理論創(chuàng)新與進(jìn)步，在溫病學(xué)與西方醫(yī)學(xué)的雙重沖擊下，痧證之學(xué)逐漸落寞，到清代末年，已經(jīng)完全凋零衰敗。

4 小結(jié)

痧證之學(xué)由于其簡(jiǎn)便有效的治療手段與廣泛的疾病譜，在疫病多發(fā)的明清交替之時(shí)展現(xiàn)了其驚人的臨床實(shí)用價(jià)值，并得到了迅速的發(fā)展。由于譜系臃腫，且未有進(jìn)一步的學(xué)術(shù)創(chuàng)新，在新病種與溫病學(xué)的雙重打擊之下，逐漸衰落。但痧證的一度興盛，說(shuō)明其具有很好應(yīng)用價(jià)值，而疫病流行之時(shí)今刮痧、刺絡(luò)之風(fēng)又有盛行的趨勢(shì)[12]，當(dāng)以史為鏡，明確其正確的使用范疇，不斷溯本求原，挖掘其中深刻的中醫(yī)思想。