方心怡，楊映映，高澤正，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

《靈樞·營衛(wèi)生會》按照部位將人體劃分為上、中、下三焦，仝小林院士在此基礎上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學知識，以人體空腔結(jié)構(gòu)為劃分依據(jù)，在“三焦”的基礎上，將包含大腦、延髓等重要臟器在內(nèi)的顱腔和包含脊髓的脊髓腔單獨列出，命曰“頂焦”，并前“三焦”合稱“四焦”。又根據(jù)各部臟腑功能的差異，將“頂焦”分為“神系”“髓系”，“上焦”分為“肺系”“心系”，“中焦”分為“脾胃系”“肝膽系”，“下焦”分為“溲系”“衍系”。“系”既包括現(xiàn)代解剖學意義，又包含傳統(tǒng)藏象學內(nèi)涵。從“四焦八系”的角度認知人體各部的生理功能、病理特征，依此指導辨治各部疾病的方法，即為“四焦八系”辨治體系[1]。本文所闡述的“神系”正是“四焦八系”體系中“頂焦”的重要組成部分，其包括腦、12對腦神經(jīng)、腦室、腦膜等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器官和組織，以及與神志直接相關(guān)的中醫(yī)概念。

1 神系生理特征

“頂焦”即顱腔，內(nèi)納腦和脊髓，是主宰生命活動的中樞。腦，作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的核心，主管人的精神意識思維活動，其生理功能主要歸于“神系”[1]，主神明，司神志。神明二字含義甚廣[2]，其一概指天地間一切神靈，如《易·系辭下》：“陰陽合德，而剛?cè)嵊畜w，以體天地之變，以通神明之德?！逼涠该髦侨缟瘢纭痘茨献印け杂枴罚骸耙娙怂灰娭^之明，知人所不知謂之神?！逼淙溉酥?，《辭?！分^神明為“人的精神”。由此可見，神明者，意識、思維、覺悟、智慧也。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腦的重要功能不斷得到揭示，腦中不但蘊涵豐富的生命信息，而且主宰精神情志、意識思維等高級皮層功能，“人之記性皆在腦中……今人每記憶往事，必閉目上瞪而思索之，此即凝神于腦之意也?！币虼耍谛×衷菏刻岢觥澳X主神明”，腦為神系，其“主神明，司神志”，具有主管人的精神、意識、認知活動等功能。

2 神系病理特征

神系的病理狀態(tài)主要有亢奮和不足兩種，亢奮為病實，不足為病虛?？傮w而言，神系具有以下病理特征：1）內(nèi)邪侵擾，神機逆亂。腦為髓之海，“髓海有余則輕勁多力，自過其度”。若髓海本無虧，受內(nèi)邪侵擾后，則有余變?yōu)榭菏ⅲ裣抵簥^可見煩躁易怒、狂躁譫語、不眠不休等，甚者打人毀物。此處之邪多歸為痰飲、瘀血、火熱、毒邪。痰、瘀、火、毒等阻滯神明，導致神機逆亂，為神系病實證。痰飲是體內(nèi)水液運行失常而停聚所形成的病理產(chǎn)物，有蒙蔽神明，導致神亂的致病特點。痰飲擾神，常出現(xiàn)神昏、癲狂、性情古怪、喋喋不休等癥狀。瘀血為血液停滯而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，瘀久則積，影響氣血運行。所謂“血脈和利，精神乃居”，出現(xiàn)精神錯亂，甚則突然昏仆、不省人事。氣有余便是火，氣火上逆，擾亂神明，出現(xiàn)一系列神亂的癥狀[3]，如《素問·至真要大論》所言：“諸躁狂越，皆屬于火……諸熱瞀瘛，皆屬于火”。毒邪可分為內(nèi)毒和外毒，內(nèi)毒是指外邪作用于人體后所化生的病理產(chǎn)物或某些代謝產(chǎn)物蘊結(jié)而成，外毒則多指六淫毒、疫毒、特殊毒等。上述多種致病因素常兼夾出現(xiàn)，且亦可相互影響、轉(zhuǎn)化，從而擾亂神志活動，導致神系疾病發(fā)生、發(fā)展。2）髓海不足，神機失用。《靈樞·海論》云：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。提示髓海易虧，腦髓虧虛則見精神萎靡，思維遲緩，癡呆愚笨、神情冷漠。腦髓的生成，一則來源于腎中先天精氣，“人始生，先成精，精成而腦髓生”，二則有賴于后天臟腑精氣之養(yǎng)。因此，髓海虧虛的病因主要有兩方面：一則年老體衰，腎精虧耗，腦髓漸空，導致神機失用；二則五臟虛損，五臟神（心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志）功能失常，且五臟虛損則致機體氣血運行失常、津液代謝失調(diào)，日久生痰、成瘀、化火、致毒，形成了神系疾病的病理因素[4]。年老體衰、五臟虛損導致腦髓失養(yǎng)，神機失用，為神系病虛證。3）七情不暢，氣機失調(diào)：《素問·舉痛論》言：“喜則氣緩，怒則氣上，憂思則氣結(jié)，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂”。情志不暢則氣機失調(diào)，進一步導致臟腑氣血功能紊亂，引起不寐、焦慮、煩躁、抑郁和疲勞等神系病癥。4）外邪入侵，癥狀繁雜。頭為諸陽之會，居人體最高位，而風為陽邪，擅襲陽位，又善行而數(shù)變、為百病之長[5]；且“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府?！惫曙L邪可為頂焦感邪開辟道路，常挾寒邪、濕邪、疫氣等其他外邪，通過風府、五官竅口等侵襲頭顱，治不及時或治不得法，進而形成伏邪，邪氣伏留日久而與痰瘀互結(jié)，膠著難解；若復感外邪，可使神系疾病反復、加重或變生他病。由于風邪致病，變化多端，常變生或誘發(fā)他證，故其臨床癥狀紛繁多變，無特異性癥狀。

總之，神系之病，其病因包括外感（風、寒、濕邪等）和內(nèi)傷（痰飲、瘀血、火熱、毒邪等實邪，腎精不足、五臟精氣虧虛，情志不暢等）兩方面；其病位主要在腦，病灶廣泛，可延伸至髓系及各臟腑的相關(guān)部位；其病機主要為神系主神明、司神志的功能太過或不及，神機逆亂或失用；其病癥主要包括反應遲鈍、癡呆、抑郁、焦慮、狂躁、不寐等精神情志異常癥狀，或兼有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

3 神系病癥辨治概要

仝小林院士認為，“剛?cè)帷笔琼斀辜膊〉谋嬷慰偩V[6]。剛則瀉之，柔則補之[7]。神系疾病以“濟”為健，剛?cè)嵯酀鷦t神系病除。就神系而言，其病種主要包括精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、焦慮癥、失眠、癔病等精神類疾病，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦炎、多發(fā)性硬化等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及頭痛、眩暈等癥狀。其總治則為瀉實補虛、調(diào)理氣機[8]。其中大多數(shù)病種均已形成完善的辨治體系，此處重點介紹仝小林院士有特殊見解或獨特治法的神系病癥，詳述如下。

3.1 剛則瀉之

仝小林院士認為，躁狂、不眠不休等亢奮性病癥屬“剛證”范疇。神亂是剛證的直接病機，陰陽、臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂是間接病機，與痰飲、瘀血、火熱、毒邪等病理因素有關(guān)。其核心治則為“剛則瀉之”，以調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽為目的，治法包括化痰祛瘀、瀉火解毒等。躁狂癥為神系剛證的代表性疾病，其治療以瀉實為主，多以通腑化痰、鎮(zhèn)心安神為法。其辨證要點在于辨病之新久，辨病位之在氣在營。具體而言，新病在經(jīng)，久病入絡；病位在氣分，可見苔老黃、屎燥結(jié)，病位在營分，可見舌暗紅赤。其靶方為仝氏三黃躁狂煎：天竺黃30 g，生大黃15 g，牛黃0.3 g（分沖）。臨證時，病在氣者加黃連、石膏，在營者加赤芍、生地黃。新病者痰火擾神，癥見神志較清，心煩不寐，病情較輕，其病在經(jīng)，可加朱砂安神丸鎮(zhèn)心安神；久病則痰熱入絡，癥見失心癲狂，病情較重，其病在絡，可加白金丸，方中白礬味咸、性寒，能“吐利風熱之痰涎，取其酸苦涌泄也”，合“散郁滯，順逆氣”之郁金，共奏開郁化痰、調(diào)暢氣機、通達情志、涼心安神之功，為治癲狂良方。實證失眠，如痰熱內(nèi)擾、心火亢盛等亦屬神系剛證。痰熱內(nèi)擾型失眠，癥見心煩不寐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，胸悶脘痞，眩暈，舌紅苔黃厚腐膩，脈滑數(shù)，常用清熱除煩、化痰安中之黃連溫膽湯加減治療，臨證時可將方中的茯苓改為茯神，加炒酸棗仁、夜交藤；同時應注意理氣消滯，可加用佛手、香櫞、山楂、橘紅等，所謂“治痰者，必降其火；治火者，必順其氣?！毙幕鹂菏⑿褪撸Y見心煩失眠，夜尿多，溲黃，舌紅，可選用仝氏交泰棗眠湯：川黃連6 g，肉桂1 g，炒酸棗仁30 g，以交通心腎、引火下行、斂心安神。酸棗仁是治療失眠之要藥，用藥之巧在于量，仝小林院士用酸棗仁治療失眠，輕度失眠15～30 g，中度失眠30～60 g，重度失眠尤其伴有嚴重焦慮者60～180 g，臨床療效顯著且未見任何毒副反應。酸棗仁補營血、安神志，常配伍益氣生津、寧心止煩之五味子，二藥合參，酸甘化陰，可治陰血不足之心神不寧、驚悸失眠等[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明，酸棗仁與五味子配伍具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁等藥理作用[10]。

3.2 柔則補之

仝小林院士認為，遲鈍、癡呆、精神萎靡、抑郁等虧虛性神系病癥屬“柔證”范疇。神系柔證的直接病機為神失所養(yǎng)，間接病機為腎中先天之精和后天臟腑精氣不足，髓海空虛，其核心治則為“柔則補之”，具體治法為培補、調(diào)理臟腑以充養(yǎng)精氣。臨證時，腎精不足者，多見癡呆，行為遲鈍，記憶減退、嗜睡等，可用地黃飲子、紫河車等性味厚重之方藥，以益精填髓，補腎充腦?！澳I藏精，精化氣”，腎精不足則腎氣不充。腎氣有陰陽之分，腎陰不足，則陰虛生內(nèi)熱，臟腑機能虛性亢進，見精神躁動，心煩咽干，易寐不安，治以黃連阿膠湯。值得注意的是，仝小林院士認為，黃連阿膠湯治療失眠不必拘于陰虛火旺證，由過度勞心引起的失眠，癥見“心煩、失眠”者均可運用，切勿被陰虛障眼?！皠谛?，未有不傷腦之陰者，不然，心煩何來？”臨床上長期用腦過度、精神緊張所致的失眠，均可應用本方。運用該方時若加炒酸棗仁、夜交藤，則安眠效果大增；若為更年期，可加煅龍骨、煅牡蠣斂汗，加淫羊藿、山茱萸調(diào)整陰陽。腎陽不足，則易生抑郁。抑郁癥為神系柔證的代表性疾病，仝小林院士突破從心肝論治抑郁的傳統(tǒng)理論，提出腎陽為一身陽氣之根本，具有推動、興奮、升發(fā)等作用，可將其比作自然界之陽光，腎陽充足，陽光普照，臟腑機能正常，則無陰霾而無抑郁頹廢之態(tài)[11]，因此，抑郁當從腎陽論治。仝小林院士認為，本病的病機為腎陽不足，陰霾趁勢而來，頹萎自然而至，故當以“扶陽散霾”為主要治則，“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”為治療大法，其靶方為仝氏光明丸：淫羊藿9～15 g，人參6～9 g，附子3～15 g，方中淫羊藿為治療抑郁的態(tài)靶同調(diào)藥物，其可振奮腎陽驅(qū)散陰霾，有明確的抗抑郁功效，配伍大補元氣之人參、溫陽補腎之附子，三藥合用，溫補腎陽，消霾除郁。此外，還常用仙茅、巴戟天、桂枝、紅參等補心腎之火以助機體之陽。

3.3 調(diào)氣機，暢情志

七情內(nèi)傷可致臟腑氣機紊亂，升降出入失常，引起氣血津液的氣化運行障礙，導致神系疾病的發(fā)生。因此，神系疾病在治療上亦需調(diào)理氣機、調(diào)暢情志，以期恢復臟腑功能的協(xié)調(diào)平衡。治則治法方面，氣上者，當鎮(zhèn)潛降逆，方用鎮(zhèn)肝熄風湯；氣緩者，當斂氣凝神，方用斂氣歸源飲；氣結(jié)者，當開郁散氣，方用四逆散；氣消者，當益氣，方用四君子湯；氣下者，當補氣升提，方用補中益氣湯；氣亂者，當鎮(zhèn)驚安神，方用天王補心丹。

3.4 透邪散邪

仝小林院士提出，外邪（主要為風邪，兼夾寒邪、濕邪等）可通過風府入侵頂焦，治不及時或治不得法則病邪伏留體內(nèi)，久而痹阻氣血，導致痰瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生，伏邪和痰瘀等病理產(chǎn)物膠著，形成“神系風濕病”，其屬于“臟腑風濕”的范疇。神系風濕病在現(xiàn)代醫(yī)學中涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦炎、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、多發(fā)性硬化、脊髓炎等[12]，為器質(zhì)性精神障礙或病變。神系風濕病具有以下發(fā)病特征：1）誘因多為外感風寒。2）臨床表現(xiàn)多樣化。3）具有器質(zhì)性病變：神系風濕的發(fā)生是由于邪氣伏留頂焦，形成痰瘀等病理產(chǎn)物，或成積、成瘤、成癌而占據(jù)頂焦，或損害腦髓，導致其功能下降，除神經(jīng)精神障礙外，還包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如腦萎縮、顱神經(jīng)、小腦椎體外系病變等，臨床常兼見髓系病變表現(xiàn)，如偏癱、共濟失調(diào)等。4）累及的部位復雜廣泛：風邪主動，致病廣泛，無處不至。因此，神系疾病的病灶常不拘一處，影像特點表現(xiàn)為多發(fā)病灶。神系風濕病以透邪、散邪為首要治則，化痰消瘀、活血通絡為輔助治法，固護臟腑為兼治方案。臨床上常用的方劑有麻黃附子細辛湯、通竅活血湯、二陳湯、桂枝湯、葛根湯等。在治療策略上，主張“先強后緩”，初用大劑，以冰釋頑疾，撼動病勢，而后可緩緩圖治，劑型上宜先湯后丸，易于緩作進退。

3.5 從腦入手，同調(diào)五臟

盡管人的神志活動與腦密切相關(guān)，但腦需依托于五臟化生的精、氣、血、津液及五臟功能的協(xié)調(diào)[13]。因此，仝小林院士在神系疾病的辨證中亦強調(diào)神明與五臟六腑的聯(lián)系。他認為腦支配五臟神，有協(xié)調(diào)平衡臟腑功能的作用；而五臟虛損反過來會影響腦的功能，二者緊密相關(guān)，在生理上互為依托，在病理上互為因果。神明與腦及五臟六腑密切相關(guān)，故開竅即是醒神之用，補腦反而強壯臟腑。遂臨證之時，神系病從腦入手，亦同調(diào)五臟。如心火亢盛，上擾腦神，則需清熱降火鎮(zhèn)心，清腦安神；肝氣郁結(jié)，傷及腦神，則需理氣解郁疏肝，育腦安神；脾失健運，致化源不足，上不益腦，則需補血健脾，育腦養(yǎng)神；肺氣虛弱，宣降失常，腦神不寧，則需益氣宣肅利肺，理腦寧神[14]。

4 小結(jié)

“頂焦神系”主神明，司神志，與精神情志、意識思維、認知活動等密切相關(guān)。其病癥大致可分為剛證及柔證，“剛則瀉之，柔則補之”，同時注重調(diào)理氣機，調(diào)暢情志。另外，對于“神系風濕病”，需以透邪散邪為首要治則，以祛風、散寒、除濕、扶正等為治法。此外，在辨證的基礎上合用黃連阿膠湯、酸棗仁、淫羊藿等“靶方、靶藥”，亦是提高神系病癥臨床療效的重要舉措。