熊文娟，尹娜

(信陽市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 信陽 464000)

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥作為妊娠期常見并發(fā)癥，可增加妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者發(fā)生妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險，危害母嬰生命安全[1]。目前尚無治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的特效方案，僅通過服用降膽酸藥物以控制疾病進展，改善母嬰結(jié)局，但仍有部分患者病情控制不佳，出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)[2-3]。一旦發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)，新生兒在發(fā)育不成熟的狀態(tài)下生產(chǎn)，不利于新生兒生存，可增加新生兒病死風(fēng)險[4]。但有關(guān)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥圍生兒自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生機制尚未完全明確，臨床認為可能與母體的膽汁酸水平升高導(dǎo)致妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者胎盤功能受阻有關(guān)[5]。因此，為進一步明確妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的相關(guān)因素，降低妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險，本研究進一步探析妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選取2020年1月至2021年1月信陽市婦幼保健院接診的180例妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，患者及家屬均簽署知情同意書。180例患者中初產(chǎn)婦106例，經(jīng)產(chǎn)婦74例；年齡26～33(29.47±2.59)歲；分娩方式為自然分娩64例，剖宮產(chǎn)116例。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南[6]中相關(guān)規(guī)定；②單胎妊娠；③自然受孕；④認知功能良好，具備基本溝通與交流能力。(2)排除標準：①合并精神疾?。虎诤喜⑵渌鹌つw瘙癢的疾??；③合并感染性疾??；④存在死胎史；⑤既往宮腔手術(shù)史；⑥既往早產(chǎn)史；⑦合并婦科炎癥；⑧產(chǎn)前或產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。

1.3 研究方法

1.3.1自發(fā)性早產(chǎn)判定 將妊娠達到28周但不滿足37周，出現(xiàn)陰道流血、宮縮等癥狀后發(fā)生早產(chǎn)的患者判定為發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)，將發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的患者，納入發(fā)生組；未發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的患者納入未發(fā)生組。

1.3.2基線資料 設(shè)計醫(yī)院基線資料調(diào)查表，主要包括以下。(1)一般資料：年齡、孕次、發(fā)病孕周、產(chǎn)婦類型(初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦)、分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn))、有無糖尿病(符合妊娠合并糖尿病診斷標準[7])、有無慢性乙肝(符合慢性乙肝診斷標準[8])、有無高血壓(符合妊娠期高血壓疾病診斷標準[9])、有無肝內(nèi)膽汁淤積癥家族、有無月經(jīng)周期紊亂史、是否瘢痕子宮(指剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮成形術(shù)、子宮肌瘤挖除術(shù)等有創(chuàng)手術(shù)后的子宮)。(2)實驗室指標：入院后采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r·min-1離心15 min，分離血清，應(yīng)用全自動生化分析儀(四川新健康成生物股份有限公司，型號XC2000)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)、總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)、直接膽紅素(direct bilirubin，D-Bil)水平。

2 結(jié)果

2.1 自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生情況隨訪180例妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，其中有40例發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)，發(fā)生率為22.22%。

2.2 基線資料發(fā)生組發(fā)病孕周、糖尿病、高血壓、TBA與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、孕次、分娩方式、慢性乙肝、肝內(nèi)膽汁淤積癥家族史、月經(jīng)周期紊亂史、瘢痕子宮、ALT、T-Bil、D-Bil比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.3 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的影響因素將妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0，將基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(發(fā)病孕周、糖尿病、高血壓、TBA)作為自變量(變量賦值說明見表2)，建立logistic多元回歸模型，結(jié)果顯示，發(fā)病孕周小、糖尿病、高血壓、TBA高可能是妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的影響因素

3 討論

目前，臨床多采用熊脫氧膽酸、S腺苷蛋氨酸等藥物治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，雖可有效改善患者皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，延長患者妊娠時間，但仍有較多患者接受治療后出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)，不利于母嬰健康[10]。既往研究指出，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險為20%～25%[11]，而本研究結(jié)果顯示，隨訪180例妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，其中有40例發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)，發(fā)生率為22.22%，與上述研究結(jié)果相一致，均提示妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率較高，因此，分析妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的相關(guān)因素，對保證母嬰生命安全有著積極作用。

本研究后進一步經(jīng)logistic多元回歸模型分析，結(jié)果顯示發(fā)病孕周早、糖尿病、高血壓、TBA高可能是妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的影響因素。發(fā)病孕周較早的患者，機體內(nèi)高膽汁酸的持續(xù)時間更為長久，保守疾病損傷加重，使患者機體血管內(nèi)皮生長因子分泌功能下降，血管內(nèi)皮生長因子水平降低，血管增生速度減慢，導(dǎo)致患者胎盤內(nèi)血液流通減少，對胎兒營養(yǎng)供給速率降低，因此誘發(fā)自發(fā)性早產(chǎn)[12-13]。對此，建議臨床應(yīng)加強對產(chǎn)婦的產(chǎn)前相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，降低患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。糖尿病患者機體內(nèi)血糖水平較高，子宮內(nèi)羊水含糖量也對應(yīng)升高，促進羊水過多分泌，導(dǎo)致患者羊水量不斷增加，增加胎膜早破風(fēng)險，進而增加自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險[14]。同時，糖尿病介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)還會損傷胎盤血管內(nèi)皮細胞，引起血管內(nèi)皮功能障礙，破壞患者胎盤血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胎盤血管痙攣、胎盤血流減少，從而影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)、氧氣供應(yīng)，引發(fā)患者自發(fā)性早產(chǎn)[15-16]。對此，建議臨床需密切監(jiān)測患者血糖水平，積極做好控糖措施，以降低自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。妊娠高血壓患者其動脈痙攣的發(fā)生風(fēng)險較高，易引發(fā)患者血管內(nèi)皮細胞壞死，導(dǎo)致血液流通不暢，胎盤功能下降，易增加胎盤早剝，誘發(fā)自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生[17]。對此，應(yīng)囑咐患者需注意休息，調(diào)整營養(yǎng)素攝取，保證患者營養(yǎng)均衡，保持充足的睡眠，做好控壓措施，降低自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險。當TBA水平較高時，可促進機體不斷釋放縮宮素以及前列腺素，促進患者宮縮，增加自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險；同時，TBA水平升高還可影響類固醇物質(zhì)代謝，誘發(fā)脫氫表雄酮過度堆積，并形成大量雌二醇，導(dǎo)致子宮平滑肌興奮性增加，加劇患者宮縮，增加患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。郭倩云[18]研究結(jié)果表明，血清TBA與妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者早產(chǎn)有一定關(guān)系，且血清TBP水平升高可增加患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相一致，證實TBA水平高是導(dǎo)致妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的獨立危險因素。對此，建議臨床密切監(jiān)測患者TBA水平，并合理控制飲食，必要可服用復(fù)方益肝靈片降膽酸類藥物治療，以降低自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險。

綜上所述，發(fā)病孕周早、合并糖尿病及高血壓、TBA水平高是誘發(fā)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者自發(fā)性早產(chǎn)的影響因素，臨床可針對上述因素制定個性化治療方案，以降低自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局。