李孟超，王大明

（常州市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇常州 213000）

氯吡格雷為缺血性腦卒中抗血栓形成的主要藥物之一，臨床應(yīng)用廣泛且療效確切，但氯吡格雷為前體藥物，需在體內(nèi)代謝為活性藥物后發(fā)揮抗血栓效果。因此，氯吡格雷治療后的臨床療效存在明顯的個(gè)體差異，部分患者服用后無(wú)抗血小板作用，會(huì)增加缺血性事件的發(fā)生率，目前其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。研究顯示，遺傳因素為發(fā)生氯吡格雷缺血性事件的重要影響因素，細(xì)胞色素P450（CYP）2C19為CYP450酶系統(tǒng)基因位點(diǎn)、腺苷三磷酸結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體B1（ABCB1）為參與氯吡格雷吸收的基因位點(diǎn)，兩者均可能對(duì)氯吡格雷抗血小板效果產(chǎn)生影響[1-2]?；诖耍狙芯恐荚诜治鋈毖阅X卒中患者CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性與發(fā)生氯吡格雷抵抗的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月常州市第一人民醫(yī)院收治的50例氯吡格雷抵抗缺血性腦卒中患者作為觀察組，另?yè)裢?0例非氯吡格雷抵抗缺血性腦卒中患者50例作為對(duì)照組。判定標(biāo)準(zhǔn)：分別抽取用藥前、用藥4 h后研究對(duì)象靜脈血2 mL，以應(yīng)用氯吡格雷后血小板抑制率＜30%為氯吡格雷反應(yīng)不全[3]。本研究經(jīng)常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②首次發(fā)生缺血性腦卒中者；③發(fā)病時(shí)間＜24 h，年齡＜60歲者；④經(jīng)醫(yī)療救治后患者生命體征平穩(wěn)者；⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)病變者；②合并凝血功能障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集研究對(duì)象入院時(shí)一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、收縮壓（SPB）、舒張壓（DBP）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、吸煙史（一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月）、飲酒史（男性或女性飲酒＞10 g/次，飲酒≥2次/周，時(shí)間≥1年）等情況。入院時(shí)采集患者靜脈血3 mL對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，離心半徑為13.5 cm，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，分離得到血清后，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（長(zhǎng)春瑞迪醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：CS-1200）檢測(cè)血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平

1.2.2 CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性檢測(cè) 抽取研究對(duì)象靜脈血2 mL，抗凝后放置于-20 ℃冰箱待測(cè)，取200 μL血液標(biāo)本，嚴(yán)格按照全血脫氧核糖核酸（DNA）提取試劑盒標(biāo)注方法完成基因組DNA的提??；將提取出的DNA稀釋為濃度50 ng/μL的DNA模板溶液，再次置于-20 ℃冰箱待測(cè)。采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）的方法對(duì)ABCB1和CYP2C19基因片段進(jìn)行擴(kuò)增，總反應(yīng)體積為20 μL。ABCB1突變位點(diǎn)為C3435T，上游引物（5’～3’）序列為T(mén)GTTTTCAGCTGCTTGATGG，下游引物（3’～5’）序列為AAGGCATGTATGTTGGCCTC；CYP2C19突變位點(diǎn)包括兩個(gè)：*2處，上游引物（5’～3’）序列為CCAGAGCTTGGCATATTGTATCTA，下游引物（3’～5’）序列為CGCAAGCAGTCACATAACTAAGC；*3處，上游引物（5’～3’）序列為T(mén)CCCTGCAATGTGATCTGCT，下游引物（3’～5’）序列為T(mén)GGCTGTCTAGGCAAGACTGTAGT。反應(yīng)條件為先94 ℃預(yù)變性5 min，再進(jìn)行35個(gè)如下循環(huán)：94 ℃變性0.5 min，60 ℃復(fù)性0.5 min，72 ℃延伸1 min；在72 ℃條件下延伸10 min，擴(kuò)增后在4 ℃條件下保存。采用實(shí)時(shí)定量焦磷酸序列分析儀（德國(guó)QIAGEN公司，型號(hào)：PyroMark Q96ID）進(jìn)行焦磷酸測(cè)序，最終獲得基因多態(tài)性分型結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料。比較兩組患者研究對(duì)象入院時(shí)一般資料，包括性別、年齡、BMI、SPB、DBP，血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，吸煙史、飲酒史。②CYP2C19和ABCB1基因型的分布。CYP2C19包括野生型（CYP2C19*1/*1）、突變型（CYP2C19*1/*2或*3突變型雜合子和CYP2C19*2/*2或*3突變型純合子）。ABCB1基因存在CC型、CT型和TT型。③分析不同基因型患者氯吡格雷抵抗情況。④基因多態(tài)性與治療后情況的相關(guān)性。分析不同基因型患者治療后缺血事件、出血事件、治療后3個(gè)月Rankin評(píng)分＜2分（得分0～5分，得分越高患者預(yù)后越差）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）/（±s ）]

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）/（±s ）]

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；SPB：收縮壓；DBP：舒張壓；TG：三酰甘油；TC：膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

變量 觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）χ2/t值 P值性別 0.160 ＞0.05男27（54.00） 25（50.00）女23（46.00） 25（50.00）年齡（歲） 62.11±4.47 61.92±4.32 0.216 ＞0.05 BMI（kg/m2） 22.38±1.43 22.12±1.28 0.958 ＞0.05合并吸煙史 26（52.00） 28（56.00） 0.161 ＞0.05合并飲酒史 19（38.00） 16（32.00） 0.396 ＞0.05 SPB（mmHg） 141.31±12.22140.02±11.04 0.554 ＞0.05 DBP（mmHg） 90.63±3.68 89.46±6.21 1.146 ＞0.05 TG（mmol/L） 1.67±0.51 1.79±0.54 1.142 ＞0.05 TC（mmol/L） 5.78±0.56 5.75±0.57 0.265 ＞0.05 HDL-C（mmol/L） 2.23±0.36 2.27±0.38 0.540 ＞0.05 LDL-C（mmol/L） 3.56±0.54 3.50±0.59 0.530 ＞0.05

2.2 CYP2C19和ABCB1基因型的分布 CYP2C19基因型野生型占比45%，突變型占比55%；ABCB1基因型CC型占比30.00%、CT型占比46.00%、TT型占比24.00%，見(jiàn)表2。

表2 CYP2C19和ABCB1基因型的分布[例（%）]

2.3 不同基因型患者氯吡格雷抵抗情況 兩組患者ABCB1基因型分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者CYP2C19基因型野生型比例低于對(duì)照組，突變型比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同基因型患者氯吡格雷抵抗情況[例（%）]

2.4 基因多態(tài)性與治療后情況的相關(guān)性比較 ABCB1基因型（CC型、CT型、TT型），CYP2C19基因型（野生型、突變型）治療后缺血事件、出血事件、治療后3個(gè)月Rankin評(píng)分＜2分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

氯吡格雷可通過(guò)選擇性地抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，從而抑制血小板活化及聚集。但氯吡格雷進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)胃腸道吸收效率不一，還需要通過(guò)CYP450酶系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為活性有效成分，可能對(duì)代謝不佳的患者療效較差，使患者產(chǎn)生氯吡格雷抵抗[5]。本研究將CYP2C19、ABCB1基因多態(tài)性分析引入缺血性腦卒中患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的判斷及預(yù)后的分析中，旨在為缺血性腦卒中臨床用藥提供新的依據(jù)。

本研究中發(fā)生氯吡格雷抵抗、未發(fā)生氯吡格雷抵抗的患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)難以預(yù)測(cè)氯吡格雷抵抗的發(fā)生。對(duì)缺血性腦卒中患者基因型多態(tài)性進(jìn)行整體分析，發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因型野生型占比45%，突變型占比55%，ABCB1基因型CC型占比30.00%、CT型占比46.00%、TT型占比24.00%，提示CYP2C19基因型多態(tài)性與ABCB1基因型分布沒(méi)有明確關(guān)系。此外，ABCB1基因型（CC型、CT型、TT型），CYP2C19基因型（野生型、突變型）治療后缺血事件、出血事件、治療后3個(gè)月Rankin評(píng)分＜2分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示CYP2C19、ABCB1基因多態(tài)性對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后功能并無(wú)顯著影響。與既往研究[6]一致，也可能與本研究樣本量較小有關(guān)，臨床仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究進(jìn)行確認(rèn)。

進(jìn)一步分析觀察組與對(duì)照組基因多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)ABCB1基因型分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組CYP2C19基因型野生型比例低于對(duì)照組，突變型比例高于對(duì)照組，提示CYP2C19基因型野生型對(duì)氯吡格雷抵抗具有預(yù)測(cè)價(jià)值。分析其原因?yàn)槁冗粮窭自诟闻K經(jīng)過(guò)CYP450酶系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為活性硫醇需要兩步氧化代謝，CYP2C19在第一步與第二步中占比達(dá)到40%與20%，為參與氯吡格雷代謝的主要酶，CYP2C19在氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物的過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其基因多態(tài)性包括有功能性的*1，及無(wú)功能性的*2或*3，有功能性的基因型野生型更不容易產(chǎn)生氯吡格雷抵抗，而僅包含無(wú)功能性的*2或*3的突變型更容易產(chǎn)生氯吡格雷抵抗[7-9]。李娟[10]研究亦顯示，CYP2C19基因型改變?yōu)槁冗粮窭椎挚拱l(fā)生的影響因素。

綜上所述，氯吡格雷治療缺血性腦卒中過(guò)程中，CYP2C19基因多態(tài)性與發(fā)生氯吡格雷抵抗具有一定聯(lián)系，而CYP2C19、ABCB1基因多態(tài)性對(duì)治療后情況無(wú)影響，可根據(jù)患者基因型多態(tài)性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用氯吡格雷。但本研究為樣本量有限的單中心研究，CYP2C19、ABCB1基因多態(tài)性在氯吡格雷抵抗預(yù)測(cè)中的價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。