張 美，鄭 瑾

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧110000

腦卒中是我國第一大死亡原因，具有高致死率、致殘率的特點(diǎn)。腦卒中的臨床實(shí)踐指南[1]和臨床標(biāo)準(zhǔn)建議與病人和家屬充分溝通制定全面的出院護(hù)理計(jì)劃及對(duì)病人出院需求進(jìn)行全面評(píng)估。出院時(shí)是病人最脆弱的時(shí)期[2]。研究表明，不佳的護(hù)理過渡(transitions of care，TOC)可能是因?yàn)橛盟庡e(cuò)誤、治療不足、臨床惰性等原因增加了病人再次住院的風(fēng)險(xiǎn)[3]。然而，多數(shù)低收入國家的過渡護(hù)理服務(wù)相對(duì)不足[4]。護(hù)理過渡是整個(gè)醫(yī)療體系中病人病程不可或缺的一部分。本研究闡述護(hù)理過渡不同于以往過渡時(shí)期護(hù)理的概念，它是護(hù)理過渡的模型，具有程序化的特點(diǎn)，從不同方面入手促使病人疾病的康復(fù)。本研究對(duì)腦卒中病人護(hù)理過渡的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為后期護(hù)理過渡研究提供建議，使腦卒中病人在護(hù)理過渡方面的質(zhì)量得到提升，減少再入院情況，減少疾病復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量。

1 出院計(jì)劃

出院計(jì)劃是指病人從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利轉(zhuǎn)移到另一個(gè)環(huán)境中(如家庭、社區(qū)、養(yǎng)老院)的需求[5]。提供一般的健康教育信息并不能夠使病人做好從醫(yī)院回到家中這一過渡準(zhǔn)備，制定全面的出院計(jì)劃才是對(duì)腦卒中病人過渡康復(fù)至關(guān)重要的。研究表明全面的出院計(jì)劃，如全面清楚的藥物咨詢方式可以降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)[6]。腦卒中病人對(duì)出院后護(hù)理需求較大，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間制定全面的出院計(jì)劃方面仍然存在差距[7]。我國在出院計(jì)劃的研究方面仍處于初期階段，出院計(jì)劃的具體內(nèi)容還需要不斷探索。

2 再入院的因素

再入院的因素是導(dǎo)致腦卒中病人預(yù)后不良的一個(gè)原因。眾所周知，腦卒中病人的再住院率很高[8]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療水平質(zhì)量存在差異，腦卒中病人在不同護(hù)理地點(diǎn)之間的移動(dòng)以及信息提供者之間的轉(zhuǎn)交，使腦卒中病人的康復(fù)護(hù)理面臨多種風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理過渡期間，執(zhí)行不當(dāng)?shù)淖o(hù)理過渡如缺乏信息導(dǎo)致藥物的錯(cuò)誤使用等，都會(huì)導(dǎo)致病人不良的臨床結(jié)局及對(duì)護(hù)理工作的不滿意和病人再入院的情況。然而，腦卒中病人再入院的原因不局限于此，如難以獲得康復(fù)護(hù)理[9]，缺乏卒中相關(guān)的知識(shí)信息和護(hù)理教育[10]、病人服藥依從性差[11]、照顧者負(fù)擔(dān)過重[12]等。這些再入院的因素均與不完整、不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理過渡有關(guān)。因此，在護(hù)理過渡方面醫(yī)療人員應(yīng)該關(guān)注到影響腦卒中病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)病人的具體情況需要，有針對(duì)性地進(jìn)行出院計(jì)劃指導(dǎo)，減少病人再入院風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理過渡

3.1 護(hù)理過渡概念

護(hù)理過渡指的是病人在急性和慢性病過程中，隨著病情或護(hù)理需求的變化而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療工作者之間進(jìn)行的轉(zhuǎn)移[13]。護(hù)理過渡的模式在病人的康復(fù)過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，降低了再入院率、發(fā)病率和死亡率[14]。國家護(hù)理過渡聯(lián)盟(national transition of care coalition，NTOCC)開發(fā)了護(hù)理過渡的概念模型，將護(hù)理過渡定義為信息提供者之間有效的信息傳達(dá)、核實(shí)和闡明[15]。NTOCC是一個(gè)全球領(lǐng)先的組織，致力于彌補(bǔ)病人從一種護(hù)理場所轉(zhuǎn)移到另一種護(hù)理場所時(shí)出現(xiàn)無人護(hù)理[16]，通過交流、合作、協(xié)調(diào)的方式更好地管理高危病人，避免病人再次住院而支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用。護(hù)理過渡模型最重要的是病人和家屬參與到整個(gè)過程中，并且假設(shè)所有提供者能夠交流和接收到相關(guān)信息，最終促使護(hù)理過渡的成功。研究表明，關(guān)注護(hù)理過渡的各個(gè)方面會(huì)使得病人30 d再入院、醫(yī)療成本降低[17]。隨著醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展進(jìn)步，護(hù)理過渡計(jì)劃應(yīng)該值得特別關(guān)注，提供一個(gè)滿足病人和照顧者的出院需求，成功解決從醫(yī)院過渡到家庭的障礙因素。

3.2 護(hù)理過渡中常見的障礙

3.2.1 機(jī)構(gòu)間以及內(nèi)部缺乏溝通

隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷進(jìn)步，開發(fā)了越來越多的智能應(yīng)用程序用來輔助腦卒中病人出院護(hù)理，但關(guān)鍵的障礙因素仍然存在。首先，從病人和照顧者的角度分析，溝通不暢、參與照顧有限和情感支持不夠、多人照顧的混亂出院程序是導(dǎo)致家庭過渡不佳的原因之一[18]。其次，潛在的障礙是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化政策的出院計(jì)劃，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)與病人之間在護(hù)理方面缺乏溝通、協(xié)調(diào)合作，這體現(xiàn)了醫(yī)院組織系統(tǒng)方面的問題[19]。病人安全出院取決于跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院組織之間的溝通與協(xié)調(diào)工作。McNeil等[20]采用焦點(diǎn)小組會(huì)議方法，從醫(yī)院到社區(qū)的護(hù)理過渡期間發(fā)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士之間的交接，無效的溝通交流阻礙了過渡工作的有效性，影響了護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的友好合作關(guān)系及護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理工作交接具有復(fù)雜性，有效的溝通、團(tuán)隊(duì)合作、信任、相互尊重的關(guān)系就顯得尤為重要?！柏Q井心理”式的腦卒中治療交接使得各場景環(huán)境間的醫(yī)療人員缺乏有效溝通和護(hù)理的連續(xù)性，可能會(huì)使病人產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥及再入院的負(fù)性事件發(fā)生。

3.2.2 護(hù)理過渡時(shí)期病人健康教育不足

為病人提供良好的健康教育可以改善疾病預(yù)后，降低再住院率[21]。從病人角度發(fā)現(xiàn)病人不能夠準(zhǔn)確地理解醫(yī)護(hù)人員提供出院健康教育信息者占到40%[22]。Palonen等[23]發(fā)現(xiàn)芬蘭25%的老年病人和40%的家庭成員沒有接受過出院教育。醫(yī)護(hù)人員在為腦卒中病人提供出院指導(dǎo)時(shí)往往忽略腦卒中病人本身存在的認(rèn)知障礙、缺乏社會(huì)家庭支持和健康素養(yǎng)不足的情況。未來的研究中需要評(píng)估腦卒中病人獲得和掌握自我護(hù)理管理及成功實(shí)現(xiàn)過渡時(shí)期所需知識(shí)的能力，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該注重出院健康知識(shí)教育。

3.2.3 護(hù)理過渡期缺乏及時(shí)的延續(xù)護(hù)理

中斷的護(hù)理服務(wù)可能會(huì)導(dǎo)致疾病恢復(fù)不佳和重新入院的情況，出院后如果隨訪服務(wù)和社會(huì)支持不夠，病人更容易再次住院[24]。先前的研究報(bào)告了護(hù)理中斷的現(xiàn)象，如延誤就診、漏服用藥、錯(cuò)過預(yù)約以及出院后腦卒中病人系統(tǒng)支持不足[25]。此外研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)問題、交通、隨訪時(shí)間、醫(yī)患缺乏溝通等方面也是病人不按照預(yù)約時(shí)間就診的因素[3]。研究表明30 d門診隨訪可以使卒中出院病人的再入院率下降[26]，因此，出院后及時(shí)延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中病人至關(guān)重要。

3.2.4 腦卒中病人的復(fù)雜性

護(hù)理過渡期間腦卒中病人的軀體活動(dòng)度、精神狀態(tài)、藥物劑量、健康情況是處于動(dòng)態(tài)的。腦卒中病人的慢性病共病現(xiàn)象普遍，這就增加了用藥治療方案的復(fù)雜程度，同時(shí)病人不遵守治療方案及用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)也增加了。此外，腦卒中病人合并癥和疾病復(fù)雜程度的增加涉及初級(jí)衛(wèi)生保健、家庭康復(fù)保健、神經(jīng)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，跨部門的物理、職業(yè)、言語治療，加劇了護(hù)理康復(fù)的挑戰(zhàn)[27]。因此，及時(shí)調(diào)整腦卒中病人的治療方案，護(hù)理過渡程序勢在必行。對(duì)腦卒中病人疾病恢復(fù)的進(jìn)程密切隨訪和及時(shí)調(diào)整治療方案尤為重要。這就需要護(hù)理人員為其提供全面的健康教育，及時(shí)調(diào)整護(hù)理過渡方案，以應(yīng)對(duì)腦卒中病人健康狀況的轉(zhuǎn)變。

4 護(hù)理過渡模式的干預(yù)

護(hù)理過渡的目標(biāo)是結(jié)構(gòu)化出院計(jì)劃，也是康復(fù)后病人順利過渡回家的重要因素。護(hù)理過渡模式是由一些干預(yù)措施組成的，這些干預(yù)措施可以促進(jìn)病人良好的康復(fù)結(jié)局。全國醫(yī)療過渡聯(lián)盟描述了7個(gè)基本干預(yù)類別：分別為藥物管理、護(hù)理過渡計(jì)劃、病人和家庭參與或教育、知識(shí)信息傳遞、隨訪、醫(yī)療保健提供者參與以及提供者和組織之間的共同責(zé)任[28]。相關(guān)護(hù)理過渡研究的干預(yù)措施有所差異，現(xiàn)有的研究并不是將護(hù)理過渡的各個(gè)方面都進(jìn)行了上述7種干預(yù)措施，而是可以概括為4個(gè)方面。首先是病人出院，基于醫(yī)院的出院計(jì)劃，其次是針對(duì)病人和家屬的健康教育知識(shí)信息方面，再者是病人出院后基于社區(qū)及家庭的照護(hù)支持，最后是對(duì)腦卒中病人慢性病的長期管理。這些都基于全國醫(yī)療過渡聯(lián)盟的基本干預(yù)，而干預(yù)措施有多種形式，如跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、個(gè)性化的護(hù)理方案、最佳用藥方案、降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)因素、腦卒中教育以及加強(qiáng)出院計(jì)劃等。例如，早期出院支持作為確保從以醫(yī)院為基礎(chǔ)的多學(xué)科腦卒中?？菩〗M到以社區(qū)為基礎(chǔ)的團(tuán)隊(duì)護(hù)理協(xié)調(diào)模式，使病人能夠更早出院在家中獲得更多社區(qū)支持治療的康復(fù)服務(wù)。腦卒中后社區(qū)參與過渡(community participation transition after stroke COMPASS)是一項(xiàng)新型的計(jì)劃，它結(jié)合了從住院康復(fù)到家庭過渡期間環(huán)境改變和策略培訓(xùn)，以促進(jìn)腦卒中幸存者從社區(qū)重新融入社會(huì)[29]。COMPASS模型的設(shè)計(jì)和質(zhì)量指標(biāo)用以支持急性腦卒中后護(hù)理可衡量的最佳實(shí)踐[30]。COMPASS模型基于證據(jù)總結(jié)以人為本，在出院后2 d、30 d和60 d進(jìn)行電話隨訪，并由護(hù)士和高級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在14 d內(nèi)進(jìn)行門診訪問，并使用基于互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用程序構(gòu)建個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。

出院回家后社區(qū)及家庭照護(hù)。結(jié)合病人個(gè)性化的需求創(chuàng)建了社會(huì)工作案例管理[31]，社會(huì)工作案例管理的模式同樣也是以病人為中心的，由伊利諾伊州過渡護(hù)理聯(lián)合會(huì)制定的3個(gè)階段的干預(yù)，分別為出院前、出院后和出院后30 d隨訪，研究表明社會(huì)工作案例管理干預(yù)可能是一種改善過渡護(hù)理體驗(yàn)的模式，在30 d重新入院、病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度以及出院后醫(yī)生預(yù)約的隨訪增加這些方面顯示了積極的效果。Lin等[32]采用以病人為中心的方法，通過讓病人自主發(fā)現(xiàn)或主動(dòng)學(xué)習(xí)以及教育、自我監(jiān)控行為以增強(qiáng)責(zé)任感來達(dá)到護(hù)理過渡的目標(biāo)。最佳用藥方案的干預(yù)措施如 Nathans等[33]在藥劑師為主導(dǎo)驅(qū)動(dòng)的卒中后門診過渡顯著降低了90 d再入院率。讓病人、家屬和護(hù)理人員參與SAFE(系統(tǒng)、準(zhǔn)確、功能、有效)藥物管理的教學(xué)，提高安全性，減少不良藥物事件的數(shù)量并防止住院。采取多種形式的綜合護(hù)理過渡干預(yù)計(jì)劃比常規(guī)單一出院計(jì)劃指導(dǎo)顯示出了巨大的優(yōu)勢，護(hù)理人員應(yīng)從多方面、多角度為腦卒中病人提供護(hù)理過渡指導(dǎo)，促進(jìn)腦卒中病人的康復(fù)。護(hù)理過渡模型干預(yù)的有效性可以作為證據(jù)來支持強(qiáng)調(diào)腦卒中病人護(hù)理過渡的重要性，但在卒中后的整個(gè)連續(xù)護(hù)理過程中，如何高效和順利地發(fā)展護(hù)理過渡還需要基于循證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討。

5 小結(jié)

神經(jīng)?？谱o(hù)士憑借其床旁護(hù)理操作及醫(yī)院和家庭護(hù)理中獨(dú)特的視角，提供以醫(yī)院和家庭為基礎(chǔ)的護(hù)理使得護(hù)理過渡模式更直觀有效[34]，并且其擁有獨(dú)有的優(yōu)勢和機(jī)會(huì)可以促進(jìn)護(hù)理過渡學(xué)科的發(fā)展，為腦卒中病人提供護(hù)理過渡干預(yù)措施[35]。腦卒中病人的護(hù)理過渡計(jì)劃具有復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，需要組織協(xié)調(diào)者之間的良好溝通，根據(jù)病人自身情況制定全面詳細(xì)的過渡護(hù)理計(jì)劃及健康教育和出院指導(dǎo)培訓(xùn)。護(hù)理過渡對(duì)腦卒中病人的過渡期顯示出重要的作用，盡管護(hù)理過渡期間存在一系列的障礙因素，但護(hù)理過渡對(duì)腦卒中病人的康復(fù)效果令人可喜。目前的研究未能跟上日益增長的病人護(hù)理過渡干預(yù)需求，國內(nèi)對(duì)腦卒中病人出院計(jì)劃及護(hù)理過渡的重視不夠，相關(guān)健康指導(dǎo)教育不足。護(hù)理過渡對(duì)神經(jīng)?？漆t(yī)護(hù)人員和病人均是重要的課題，在腦卒中病人安全和醫(yī)療保健系統(tǒng)對(duì)接方面是重點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)為腦卒中病人提供高質(zhì)量的護(hù)理。未來的研究應(yīng)以腦卒中病人護(hù)理過渡計(jì)劃中以病人為中心，提倡高效的干預(yù)措施；更多地關(guān)注腦卒中病人卒中護(hù)理連續(xù)過程中更有效的護(hù)理過渡干預(yù)，注重出院準(zhǔn)備、病人護(hù)理過渡方面的需求，以提高腦卒中病人出院后到社區(qū)或家庭的康復(fù)，降低傷殘和致死率，減少腦卒中復(fù)發(fā)、再住院的情況，提高生活質(zhì)量水平，從而減輕腦卒中的社會(huì)負(fù)擔(dān)狀況。