金 蕓，顧 鶯

1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海201102；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

循證實(shí)踐是指基于證據(jù)解決問題的方法。20世紀(jì)90年代，循證護(hù)理概念開始發(fā)展，目的是希望將護(hù)理從一種基于臨床經(jīng)驗(yàn)的行為轉(zhuǎn)化為基于證據(jù)的、更具有公信力的實(shí)踐行為。但實(shí)踐經(jīng)常與證據(jù)間存在差距，如何使證據(jù)和臨床實(shí)踐的距離縮小，使證據(jù)與實(shí)踐契合是促進(jìn)證據(jù)向臨床成功轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵[1]。國(guó)外許多研究者提出了較多用于指導(dǎo)實(shí)踐的結(jié)構(gòu)框架，Kitson等[2]于1998年提出“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架(promoting action on research implementation in health services framework，PARIHS)”作為證據(jù)轉(zhuǎn)換的實(shí)踐指導(dǎo)框架，并在之后多次進(jìn)行了修改和完善。2016年，Kitson等[3]總結(jié)臨床實(shí)踐人員的意見，將PARIHS修訂為i-PARIHS框架。本研究系統(tǒng)闡述PARIHS及i-PARIHS模式及其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

1 PARIHS原始框架模式

1.1 目的

PARIHS框架的目的是為了尋找能讓理論轉(zhuǎn)化成適合于實(shí)踐的方法，其經(jīng)典核心概念以等式表示，即SI = f(E，C，F(xiàn))，SI(successfulimplementation)為研究成果的成功應(yīng)用，E(evidence)為證據(jù)，C(context)為實(shí)施證據(jù)的組織環(huán)境，F(xiàn)(facilitation)為幫助證據(jù)實(shí)施的促進(jìn)因素，f(function)為證據(jù)、環(huán)境、促進(jìn)因素三者間關(guān)系的功能狀態(tài)。成功的實(shí)施發(fā)生在證據(jù)確鑿、易于接受改變的組織環(huán)境以及適當(dāng)促進(jìn)進(jìn)程的情況下。

1.2 證據(jù)來源

PARIHS原始版本中，對(duì)證據(jù)等級(jí)高低劃分與現(xiàn)行的證據(jù)等級(jí)劃分基本一致：循證指南、高質(zhì)量專家共識(shí)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)可被認(rèn)為是高級(jí)別證據(jù)，描述性或觀察性研究證據(jù)等級(jí)較低，但同時(shí)指出，即使是高等級(jí)或金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)，如果病人或臨床醫(yī)生拒絕使用，也不可能被廣泛接受；相反如果臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的偏好支持某一特定的干預(yù)措施，即使證據(jù)等級(jí)很低，也有可能被采納。因此“證據(jù)”應(yīng)該由科研研究、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意愿3個(gè)亞元素結(jié)合。

1.3 組織環(huán)境的解釋

組織環(huán)境是指在進(jìn)行證據(jù)實(shí)施時(shí)，所需要更改的環(huán)境或設(shè)置。3個(gè)核心亞元素為組織文化(culture)、領(lǐng)導(dǎo)力(leadership)和測(cè)量(meansure)。組織文化是指證據(jù)實(shí)施的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是一個(gè)卓越的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，能進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及管理的改革；領(lǐng)導(dǎo)力是指能有效建立明確的團(tuán)隊(duì)架構(gòu)、團(tuán)隊(duì)角色并且進(jìn)行有效的團(tuán)隊(duì)合作；測(cè)量即對(duì)組織系統(tǒng)的內(nèi)部和外部都應(yīng)該建立常規(guī)的監(jiān)測(cè)和反饋系統(tǒng)。

1.4 促進(jìn)因素的組成

促進(jìn)者在幫助個(gè)人和團(tuán)隊(duì)了解他們需要改變什么以及他們需要如何改變方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。其3個(gè)亞元素是促進(jìn)者自身特征、角色定位以及工作方式的選擇。促進(jìn)者應(yīng)當(dāng)擁有真實(shí)可信任、具有移情及尊重的特質(zhì)；角色定位指促進(jìn)者具有權(quán)威性，又可以通過協(xié)商或幫助他人進(jìn)行工作流程的改變，以期達(dá)到目標(biāo)；工作方式具有相當(dāng)范圍的靈活性、團(tuán)隊(duì)保持一致性，各部門間相互認(rèn)可、可獲得支持。

1.5 結(jié)構(gòu)形態(tài)

PARIHS結(jié)構(gòu)形態(tài)為三維立體框架，方程SI=f(E，C，F(xiàn))表示為三維矩陣，其中證據(jù)(E)、組織環(huán)境(C)和促進(jìn)(F)分別由長(zhǎng)、寬、高表示，以矩陣中心分成 8 個(gè)像域，可以預(yù)期以積極的方式(高：H)或消極的方式(低：L)影響結(jié)果(成功實(shí)現(xiàn)：SI)，適用于各種實(shí)踐情境[2，4]。

2 PARIHS模式演變

隨著PARIHS框架應(yīng)用，團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了持續(xù)不斷的修正，對(duì)于3個(gè)核心元素及其子元素的定義和內(nèi)涵進(jìn)行了解釋細(xì)化。

2.1 對(duì)“證據(jù)”定義的重新詮釋

對(duì)“證據(jù)”的定義相對(duì)之前概念，雖然高質(zhì)量RCT可以回答關(guān)于臨床有效性的問題，但并不是所有臨床問題都和有效性相關(guān)，有些可能要通過質(zhì)性研究解決，所以需要不同類型研究證據(jù)來回答不同問題。對(duì)實(shí)施至關(guān)重要的無論定量研究還是定性研究，都要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)[5]。之后又增加了第4個(gè)亞元素：納入證據(jù)時(shí)應(yīng)考慮實(shí)施當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境[6]以及當(dāng)前循證實(shí)踐活動(dòng)的特征，如相對(duì)優(yōu)勢(shì)、客觀性、兼容性、效益成本、臨床經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知等[7]。

2.2 “組織環(huán)境”定義的改變

“組織環(huán)境”定義中，不單是指物理上的，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治、財(cái)政、歷史和心理社會(huì)因素共同塑造了實(shí)踐環(huán)境，其他特征如決策系統(tǒng)、工作人員關(guān)系、組織系統(tǒng)、權(quán)力差異和組織創(chuàng)新的潛力等在組織環(huán)境中也同樣重要；“測(cè)量”改為了意義更廣泛的“評(píng)估”(evaluation)[8]。鑒于此，Rycroft-Malone等[6]增加了“善于接受的環(huán)境”這一亞元素，在 i-PARIHS模式中，又將組織環(huán)境元素改為開展循證實(shí)踐活動(dòng)的組織環(huán)境的準(zhǔn)備度[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)此研制了循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表[10]，獲得了良好的信效度，為證據(jù)的實(shí)施提供了前提基礎(chǔ)。

2.3 “促進(jìn)因素”的新定義

2002年Harvey等[11]將促進(jìn)因素的亞元素重新定義為目的(purpose)、角色(role)、技能和屬性(skills and attributes)，它以一個(gè)“混合模式”存在，平衡個(gè)人目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和團(tuán)體進(jìn)程的發(fā)展。之后促進(jìn)者被區(qū)分為為別人做和使別人做兩種[12]；而且促進(jìn)者和其他相關(guān)人員所采用的策略亦可被認(rèn)可為證據(jù)實(shí)施的促進(jìn)因素[7]。

3 從PARIHS到i-PARIHS

2008年，Kitson團(tuán)隊(duì)[13]對(duì)PARIHS框架提出了3個(gè)問題：①核心要素(證據(jù)、組織環(huán)境、促進(jìn))和子要素是如何相互關(guān)聯(lián)及相互作用的，如何跨越組織的不同層次；②核心要素與子要素在證據(jù)運(yùn)用中的權(quán)重是否相等；③框架的內(nèi)容是否全面。盡管之后不斷修正，但亞元素的定義及元素和亞元素之間的關(guān)系不清晰依舊是較為突出的問題。此后，也不斷有學(xué)者對(duì)3個(gè)核心要素提出質(zhì)疑：強(qiáng)有力的證據(jù)雖然是改變實(shí)踐的必要條件，但如果實(shí)施者不接受，或?qū)嵤┉h(huán)境具有挑戰(zhàn)性，那實(shí)踐一定會(huì)受到限制；證據(jù)應(yīng)該有多種來源且要置于更廣泛的背景中檢驗(yàn)[14-16]。因此，2016年Kitson教授及其團(tuán)隊(duì)對(duì)框架進(jìn)一步修訂，修訂后的版本稱為i-PARIHS。

3.1 核心概念等式的改變

PARIHS版本將核心等式修訂為 SI = Facnn(I+R+C)[9]。SI為證據(jù)的成功應(yīng)用，F(xiàn)acn(facilitation)為促進(jìn)，I(innovation)為創(chuàng)新，R(recipient)為接受者，C(context)為組織環(huán)境。n 次方根表示“促進(jìn)”這一核心元素的作用涉及變革、接受者和組織環(huán)境的各個(gè)層面[17]。

3.1.1 促進(jìn)因素重要性的提升

促進(jìn)因素作為一個(gè)活性成分在i-PARIHS新等式中被移到了括號(hào)外，表明該元素知識(shí)轉(zhuǎn)化的重要角色。Argyris等[18]認(rèn)為，個(gè)體在系統(tǒng)中是最重要的，需要通過釋放他們對(duì)日常行為的反應(yīng)力來改善他們所做的事情。新框架中促進(jìn)者被分為3種類型：新手型、經(jīng)驗(yàn)型、專家型，三者關(guān)系相互遞進(jìn)。新手促進(jìn)者可以來自組織內(nèi)部，參與一些小的改進(jìn)或研究項(xiàng)目，從而獲得團(tuán)隊(duì)有效運(yùn)作所需的具體技能，并能夠以團(tuán)隊(duì)成員的身份參與其中，變成更為高效的知識(shí)轉(zhuǎn)化促進(jìn)者；新手促進(jìn)者通過一段時(shí)間學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)驗(yàn)型促進(jìn)者，并在專家型促進(jìn)者的監(jiān)督下開展和擴(kuò)大技術(shù)范圍，以保持團(tuán)隊(duì)高效地工作和執(zhí)行新的證據(jù)創(chuàng)新，包括知道如何將新的證據(jù)或想法嵌入日常實(shí)踐中。研究顯示將證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化為臨床環(huán)境下的現(xiàn)有政策，創(chuàng)新更有可能被接受，并且變化得以維持[19]。專家型促進(jìn)者是指在“實(shí)施”方面提供技術(shù)，并在評(píng)估和研究方法方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。他們需要置于戰(zhàn)略層面，有權(quán)影響多個(gè)系統(tǒng)的行為和行動(dòng)，且專家型協(xié)調(diào)人員更傾向于跨學(xué)科工作，在處理外部系統(tǒng)層面的情境方面經(jīng)驗(yàn)更豐富[20]。

3.1.2 將“證據(jù)”修訂為“創(chuàng)新”(innovation，I)

研究者認(rèn)為證據(jù)是一種知識(shí)，而(新的)知識(shí)是為了變化和改進(jìn)而需要引入的物質(zhì)，應(yīng)該尋找和應(yīng)用現(xiàn)有的研究證據(jù)為“創(chuàng)新”提供支持，羅杰的創(chuàng)新擴(kuò)散理論很好地描述了這一現(xiàn)象[21]。證據(jù)使用者應(yīng)該以開放包容的態(tài)度參與新知識(shí)的使用，能夠以不同的方式嘗試不同的事情；新知識(shí)和團(tuán)隊(duì)目前所做工作的新穎程度將影響個(gè)人和團(tuán)隊(duì)對(duì)證據(jù)的反應(yīng)；證據(jù)作為一個(gè)多維度結(jié)構(gòu)，應(yīng)被嵌入到創(chuàng)新中[22]。同時(shí)深入了解當(dāng)前環(huán)境狀況，進(jìn)行適當(dāng)剪裁使證據(jù)能適應(yīng)更廣泛的環(huán)境。

3.1.3 增加“接收者(recipient)”核心元素

接收者是指直接參與實(shí)施過程并受其影響的工作人員、輔助人員和病人。i-PARIHS考慮到了個(gè)人和團(tuán)隊(duì)在支持或抵制創(chuàng)新方面的影響，接受者的觀點(diǎn)、信念和實(shí)踐方式會(huì)影響創(chuàng)新的進(jìn)程，因此促進(jìn)者應(yīng)采用合適的措施如目標(biāo)設(shè)定、達(dá)成共識(shí)、激勵(lì)機(jī)制等，并評(píng)估接收者接受新知識(shí)及改變有關(guān)行為的能力，從而建立高效團(tuán)隊(duì)[9]

3.1.4 組織環(huán)境子元素的重新界定

在PARIHS框架中沒有明確考慮更廣泛的外部環(huán)境可能對(duì)實(shí)施過程和結(jié)果產(chǎn)生的影響，而且沒有對(duì)本地組織環(huán)境和外部組織環(huán)境劃定界限，因此在修訂版本中重新界定，將影響變革的環(huán)境分為內(nèi)部環(huán)境或現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境(local leve1)、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境(organization leve1)和外部環(huán)境(outer level)。內(nèi)部環(huán)境包括本地設(shè)置，如病房單元、醫(yī)院部門或初級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)以及嵌入該單元或團(tuán)隊(duì)的組織。外部環(huán)境是指組織所處的更廣泛的衛(wèi)生系統(tǒng)，反映了圍繞當(dāng)?shù)丨h(huán)境的政策、社會(huì)、監(jiān)管和政治基礎(chǔ)設(shè)施。

3.2 i-PARIHS結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變

新的結(jié)構(gòu)形態(tài)是呈現(xiàn)線性狀態(tài)的螺旋結(jié)構(gòu)，其核心部分是“創(chuàng)新”和“接收者”，向外移至組織環(huán)境層面及政策層面；同時(shí)還標(biāo)注了促進(jìn)者在不同層面所要承擔(dān)的任務(wù)，促進(jìn)者離螺旋線越遠(yuǎn)，他們需要的經(jīng)驗(yàn)和技能水平就越高；反之雖然新手促進(jìn)者可以實(shí)施本地項(xiàng)目，但他們可能需要更有經(jīng)驗(yàn)的專家型人員支持。新結(jié)構(gòu)將在證據(jù)應(yīng)用過程中對(duì)所涉及的因素均考慮在內(nèi)，并在螺旋結(jié)構(gòu)外圍標(biāo)注了每層各包含哪些因素以及促進(jìn)者需要具備怎樣的技能，使得變革促進(jìn)者能夠在整體上對(duì)于需要解決的問題有清晰的概念[17]。

4 PARIHS及i-PARIHS的實(shí)踐應(yīng)用

2009年第1篇以PARIHS作為指導(dǎo)循證實(shí)踐的衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施研究項(xiàng)目[23]文獻(xiàn)發(fā)表后，該理論框架的應(yīng)用研究和以指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)的應(yīng)用研究不斷呈現(xiàn)，中外學(xué)者均對(duì)PARIHS模式的應(yīng)用進(jìn)行了回顧總結(jié)[24-26]。顧鶯團(tuán)隊(duì)對(duì)PARIHS模式的應(yīng)用性文獻(xiàn)進(jìn)行范疇分析，證實(shí)該模式已被世界各國(guó)廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，其研究類型包括隨機(jī)對(duì)照研究、質(zhì)性研究、混合研究、橫斷面研究、案例研究等；作為不同研究的作用分為作為理論框架的應(yīng)用研究和作為指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)的應(yīng)用研究[24]。但原始版框架存在核心元素定義不明、與亞元素間關(guān)聯(lián)不明確、內(nèi)涵沒有量化等問題，因此臨床研究受到一定局限[26]，綜合版本改善了這些問題，使得應(yīng)用范圍更廣。

4.1 用于證據(jù)實(shí)施前的評(píng)估

在實(shí)施研究前正確識(shí)別促進(jìn)因素和障礙因素，有利于實(shí)施的順利進(jìn)行。PARIHS框架能很好地識(shí)別出在實(shí)施各個(gè)環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的問題或積極的因素，i-PARIHS突出了變革的復(fù)雜性，并以創(chuàng)新、接受者和多層次(地方、組織、外部)環(huán)境為核心。Angela 等設(shè)計(jì)的混合型研究用于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)護(hù)理的改進(jìn)，將i-PARIHS框架的構(gòu)建前瞻性地用于臨床醫(yī)護(hù)人員的訪談大綱中，并從這些訪談中編碼數(shù)據(jù)來檢驗(yàn)主題，從而明確了實(shí)踐改變時(shí)可能遇到的障礙，如多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐不一致、多層次的決策、護(hù)理人員參與實(shí)踐改變計(jì)劃的程度低、人員流動(dòng)率高、溝通不暢、用餐時(shí)間以外的食物供應(yīng)有限、病人耐受性差等[27]，從而在實(shí)踐中加以關(guān)注并糾正，對(duì)促進(jìn)術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)取得了良好的效果。

4.2 為指南制定提供意見

隨著循證護(hù)理的開展，指導(dǎo)臨床實(shí)踐的證據(jù)越來越多，但仍不能覆蓋所有方面，i-PARIHS框架彌補(bǔ)了這一缺陷。在一項(xiàng)關(guān)于成人代謝異常疾病營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)的研究中顯示，目前相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)指南并未對(duì)該類病人的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)提供明確方案[28]，因此研究者利用i-PARIHS框架，從文獻(xiàn)回顧、服務(wù)比較和代謝飲食服務(wù)審查3部分獲取和整理可用的數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)收集以及同利益相關(guān)者討論協(xié)商，克服了文獻(xiàn)中證據(jù)不完善的問題，發(fā)展了飲食服務(wù)改進(jìn)方案，制定了如顯示電子轉(zhuǎn)介警報(bào)、家庭營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、納入蛋白質(zhì)限制代謝飲食規(guī)范和配方食譜，成功地改善了成人代謝異常住院病人的營(yíng)養(yǎng)管理和飲食服務(wù)的及時(shí)性，為相關(guān)指南改進(jìn)提供了建議。

4.3 用于進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)

Yakovchenko等[29]運(yùn)用i-PARIHS模式調(diào)查初級(jí)保健人員(primary care provider，PCP)對(duì)于丙型肝炎篩查的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)最大的障礙因素是作為接收者PCP。PCP認(rèn)為篩查是常規(guī)項(xiàng)目，不是那么緊急，且早期的指導(dǎo)方針傳播策略單一，導(dǎo)致雖然有新政策，但接收者并未將其用于實(shí)踐，改變行為方式；且總是過度自信，認(rèn)為他們對(duì)丙型肝炎的檢測(cè)非常正確，所有這些均導(dǎo)致了篩查率準(zhǔn)確性的不足。因此，該團(tuán)隊(duì)依據(jù)i-PARIHS的其他3個(gè)核心元素，啟用業(yè)內(nèi)專家及知識(shí)轉(zhuǎn)化專家加入促進(jìn)者行列，最大限度地利用臨床提醒和決策支持工具進(jìn)行工具的變革和創(chuàng)新，在政策層面簡(jiǎn)化了知情同意流程，使得護(hù)理團(tuán)隊(duì)與病人溝通更直接，此類措施讓PCP從一個(gè)接收者的身份逐漸轉(zhuǎn)變成證據(jù)實(shí)施的促進(jìn)者，并且建立了質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)推廣這些措施，有助于指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)策略。

5 結(jié)語與展望

在以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐和以知識(shí)為驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療保健時(shí)代，護(hù)士不斷面臨著挑戰(zhàn)，要找到新的、更好的方法來提供基于新知識(shí)和通過研究獲得的證據(jù)的護(hù)理。越來越多的研究表明，臨床護(hù)士、病人和家屬都需要更多的知識(shí)才能做出治療和護(hù)理的決定，這需要科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)的互動(dòng)。PARIHS框架的演變就是將研究轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，為知識(shí)傳播的規(guī)劃和評(píng)估提供系統(tǒng)和嚴(yán)格的方法。本研究的局限性在于對(duì)修改后的i-PARIHS框架在臨床的應(yīng)用尚未作系統(tǒng)性的文獻(xiàn)檢索，對(duì)于該框架在臨床的實(shí)際應(yīng)用了解較為有限，后續(xù)將針對(duì)此方面開展系統(tǒng)研究，以指導(dǎo)臨床證據(jù)實(shí)施的推進(jìn)。

隨著循證護(hù)理的發(fā)展，越來越多的證據(jù)在臨床呈現(xiàn)，但基于證據(jù)的最佳實(shí)踐推薦的傳播和應(yīng)用受到不同地區(qū)文化、經(jīng)濟(jì)、人力資源等的限制而出現(xiàn)較多障礙，i-PARIHS作為一種不斷發(fā)展的理論框架，希望能更多的應(yīng)用于前瞻性識(shí)別證據(jù)應(yīng)用的障礙因素并設(shè)計(jì)實(shí)施策略，為臨床證據(jù)推進(jìn)的順利進(jìn)行提供指導(dǎo)。