蘇華健，王連臣

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州，511400；2.三亞中心醫(yī)院 海南省第三人民醫(yī)院普通外科)

隨著影像專業(yè)的進(jìn)步，甲狀腺疾病的檢出率愈發(fā)增高。全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位，并將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)[1]。以往傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)于患者頸前皮膚留下5～15 cm的手術(shù)瘢痕，瘢痕體質(zhì)者更甚，嚴(yán)重影響美觀，給患者造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。腔鏡甲狀腺切除術(shù)已經(jīng)歷了20余年的發(fā)展，因手術(shù)切口隱蔽，暴露部位不留瘢痕，極具美容優(yōu)勢(shì)且療效確切，完美契合了當(dāng)代患者的心理需求，提供了全新的術(shù)式選擇。作為目前甲狀腺手術(shù)的主要方式之一，既是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，也是未來(lái)手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。本文現(xiàn)就近年腔鏡甲狀腺技術(shù)的發(fā)展作一綜述。

1 腔鏡甲狀腺手術(shù)的起源

1996年Gagner報(bào)道了世界上第一例腔鏡輔助下甲狀旁腺切除術(shù)[2]。此后Hüscher于1997年完成了世界上第一例腔鏡甲狀腺手術(shù)[3]；證實(shí)了此術(shù)式是可行的，能清晰顯示術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)。自此腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)代拉開(kāi)了帷幕。

受到啟發(fā)的Miccoli等[4]亦于同年施行了第一例腔鏡協(xié)助的甲狀旁腺切除術(shù)。1998年Miccoli開(kāi)始嘗試行腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)，于胸骨切口上方1 cm處做15 mm水平皮膚切口，沿中線縱向切開(kāi)，穿刺12 mm Trocar于頸部帶狀肌，充入CO2氣體直至肌肉與腺葉分離后，改用小型外部牽引器維持手術(shù)空間。此術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)具有更清晰的手術(shù)視野、更小的手術(shù)切口、更輕的術(shù)后疼痛感，但由于當(dāng)時(shí)技術(shù)的限制導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證相當(dāng)局限。目前國(guó)內(nèi)施行的腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)主要以牽拉懸吊法建立手術(shù)空間，手術(shù)時(shí)間較目前主流的完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)短，對(duì)于不能長(zhǎng)時(shí)間耐受麻醉的患者可考慮使用。不過(guò)相較傳統(tǒng)手術(shù)，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)手術(shù)空間狹窄，切除巨大腫瘤、清掃術(shù)區(qū)淋巴結(jié)時(shí)不排除出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能，目前已較少使用。Lin等[5]報(bào)道了免充氣鎖骨下切口的前胸入路甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后患者美容滿意度也相對(duì)較高。

2 腔鏡甲狀腺手術(shù)入路的探索

2.1 經(jīng)胸乳入路 1999年Miccoli等[6]完成了第一例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，2001年仇明教授[7]完成了我國(guó)首例經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)。經(jīng)胸乳入路目前仍是腔鏡甲狀腺切除術(shù)最主要的入路方式，其包括胸乳入路、完全乳暈入路、改良乳暈入路。胸乳入路在建立手術(shù)空間時(shí)可選擇性先于乳溝之間中點(diǎn)注入膨化劑，做10 mm縱行切口，使用專用穿刺棒建立皮下隧道，再穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，注入CO2氣體；分別于雙側(cè)乳暈上方做5 mm切口作為操作孔，利用超聲刀、分離鉗沿胸壁皮下脂肪層、頸闊肌深面分離，上緣至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣；再切開(kāi)頸白線，暴露甲狀腺及手術(shù)區(qū)域，完成甲狀腺葉切除或次全切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。經(jīng)胸乳入路可完全做到術(shù)后頸部不留瘢痕，術(shù)中亦能清晰顯示手術(shù)視野，從而利于術(shù)者順利解剖術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)、保護(hù)周圍血管神經(jīng)，減少了術(shù)中出血量、頸部疼痛感及術(shù)中喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷、術(shù)后低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。但此入路在進(jìn)行胸骨上方的操作，如胸骨后方的甲狀腺切除術(shù)、Ⅵ區(qū)域淋巴結(jié)清掃時(shí)會(huì)被鎖骨、胸骨柄阻擋，因此操作比較困難。而且經(jīng)胸乳入路原本是為順應(yīng)女性群體而設(shè)計(jì)的，并不符合男性的生理解剖。男性患者胸前皮下脂肪組織稀少，而且胸大肌較發(fā)達(dá)，鎖骨形狀向外隆起，因此建立皮下間隙較為困難，術(shù)中操作時(shí)操作桿也容易被胸部肌肉及胸鎖關(guān)節(jié)阻礙；有學(xué)者報(bào)道，可通過(guò)調(diào)節(jié)Trocar位置減少這種影響[8]。此外，胸廓發(fā)育不良或畸形的患者，如雞胸、鎖骨位置過(guò)高等也會(huì)對(duì)操作造成一定影響[9]。目前有學(xué)者報(bào)道，隨著腔鏡甲狀腺技術(shù)的成熟、術(shù)者熟練度的提升，手術(shù)時(shí)間也較前縮短。經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)在住院時(shí)間、術(shù)中出血率、術(shù)后疼痛感、RLN損傷率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)，但術(shù)中廣泛皮下游離被人所詬?。徊糠謱W(xué)者認(rèn)為這有違微創(chuàng)手術(shù)的原則，腔鏡甲狀腺手術(shù)只能作為美容手術(shù)。此外，操作過(guò)程中還可能帶來(lái)高碳酸血癥、皮膚灼傷壞死、皮下積液等特有并發(fā)癥。但隨著手術(shù)技術(shù)的規(guī)范成熟、術(shù)者技術(shù)水平的提高，這些并發(fā)癥已極少發(fā)生。腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期手術(shù)時(shí)間雖然長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)，但大量報(bào)道表明，在手術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥方面均可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同的效果[10-11]。

2.2 腋窩入路 2000年Ikeda等[12]成功施行了第一例經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除術(shù)。為避免頸部、胸部皮膚留下瘢痕，腋窩入路將手術(shù)切口置于更加隱秘的腋下。目前常采用無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路的甲狀腺切除術(shù)，麻醉后將術(shù)側(cè)上肢外展90°，于腋窩下沿腋紋于腋前線與腋中線之間做4～6 cm切口，沿胸大肌淺表筋膜分離皮瓣，使用鏈接吸引器的拉鉤向上垂直提拉，自切口向內(nèi)下方向于腋前線與乳房邊緣交界處做5 mm縱行切口置入Trocar，繼續(xù)游離皮瓣至鎖骨水平，內(nèi)側(cè)至胸鎖乳突肌，外側(cè)至胸鎖乳突肌中下1/3交界處。于鎖骨上緣尋找鎖骨上小窩，分離胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨小頭，用拉鉤牽拉胸骨頭，繼續(xù)游離肩胛舌骨肌、頸前帶狀肌與頸內(nèi)靜脈，進(jìn)而由甲狀腺側(cè)方邊緣切開(kāi)甲狀腺外科包膜，暴露甲狀腺，切除病灶。如果采用傳統(tǒng)CO2充氣法，擺好體位后則選擇距腋窩頂部4 cm處腋前線與腋中線間中點(diǎn)位置做10 mm切口，使用穿刺棒向甲狀腺方向建立皮下通道，穿刺10 mm Trocar，置入腔鏡，充入CO2，距切口上方及下方2 cm處分別做5 mm切口穿刺Trocar，置入操作器械，分離胸大肌淺層與頸闊肌之間的疏松結(jié)締組織，分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭肌后使用拉鉤牽引胸骨頭，切開(kāi)頸前肌群暴露甲狀腺組織。經(jīng)腋窩入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)同樣需要游離大片皮下空間，以暴露手術(shù)視野，通常采用免充氣的單向拉鉤或皮膚懸吊建立空間，可有效避免高碳酸血癥等特有的術(shù)后并發(fā)癥，并能有效兼顧患側(cè)甲狀腺上下兩極的病灶切除、更好地清掃胸骨上窩淋巴結(jié)；但對(duì)側(cè)病灶及淋巴結(jié)的清掃難度較大，目前仍在探索中。

2.3 經(jīng)口入路 2008年Witzel等[13]報(bào)道了經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。經(jīng)過(guò)近年系列性臨床研究及術(shù)式改良，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)越來(lái)越多，可靠性已被證實(shí)[14-15]。經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)主要有兩種方式，一是由舌系帶前口底正中黏膜切口，鈍性分離口底肌群(頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌)經(jīng)口底肌群中間鍵穿出至頸前區(qū)域頸闊肌深面建立置管通道，隨后穿刺10 mm Trocar充入CO2，繼續(xù)分離頸闊肌深面疏松結(jié)締組織，然后分別于兩側(cè)尖牙外側(cè)的口腔前庭黏膜做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar，置入手術(shù)器械，由上至下分離疏松結(jié)締組織至鎖骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，繼續(xù)擴(kuò)大建腔，最后切開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺，切除病灶。此后Anuwong等[16-17]進(jìn)行了改良，將經(jīng)口底開(kāi)口轉(zhuǎn)經(jīng)口腔前庭，稱為經(jīng)口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)。TOETVA的手術(shù)方法與經(jīng)口底大同小異，最主要的區(qū)別是于口腔前庭正中切口通過(guò)，鈍性分離骨前組織至下頜骨頦部，經(jīng)觀察孔置入10 mm Trocar；再于雙側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜旁做操作孔，充入CO2，建立手術(shù)空間。切開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺，切除病灶。經(jīng)此改良后口底入路基本廢棄。經(jīng)口入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)可做到體表皮膚完全不留瘢痕，需游離的皮下范圍較其他路徑少，并能很好地處理甲狀腺雙側(cè)腫物、清掃雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證同樣不受性別的影響，但下頜形狀對(duì)手術(shù)空間的建立有一定影響[9]，且由Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，進(jìn)而導(dǎo)致切口、頸前皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，分離口腔前庭時(shí)也可能損傷頦神經(jīng)，造成術(shù)后下頜麻木、下頜積液等并發(fā)癥。TOETVA的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量均明顯多于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，但在手術(shù)預(yù)后方面并無(wú)明顯差異[18-20]。

2.4 達(dá)芬奇機(jī)器人 2005年Lobe報(bào)道了首例機(jī)器人輔助的甲狀腺腫瘤切除術(shù)，2009年Kang等[21]成功開(kāi)展達(dá)芬奇腔鏡甲狀腺切除術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是近年新興技術(shù)，主要由醫(yī)師操作臺(tái)、床旁機(jī)械手臂及3D成像技術(shù)構(gòu)成。術(shù)者通過(guò)提供三維視野的顯示屏清晰觀察術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)好RLN與甲狀旁腺不受損傷，借助多角度運(yùn)動(dòng)機(jī)械手臂完成操作，減少了術(shù)中組織的損傷，提高了手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。更重要的一點(diǎn)是達(dá)芬奇機(jī)器人能為主刀醫(yī)生提供更舒適的手術(shù)環(huán)境，一個(gè)人即可同時(shí)操縱機(jī)械手臂施術(shù)，甚至操作者可通過(guò)遠(yuǎn)程操縱實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療。但其特有的術(shù)后并發(fā)癥為耳垂麻木、臂叢神經(jīng)損傷等[22]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)成本較高，治療費(fèi)用高昂，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院難以普及，國(guó)內(nèi)報(bào)道數(shù)量較少[23-25]。國(guó)外研究者開(kāi)始對(duì)經(jīng)口腔鏡途徑及無(wú)充氣達(dá)芬奇手術(shù)進(jìn)行探討[26-27]。

2.5 耳后入路 2011年Singer等[28]完成了世界上第一例經(jīng)耳后達(dá)芬奇機(jī)器人腔鏡甲狀腺手術(shù)，也稱為facelift approach thyroidectomy。此術(shù)式于耳垂下緣耳后溝處向上延續(xù)至發(fā)際線處做U形切口，向下沿胸鎖乳突肌表面、頸闊肌下筋膜間隙之間游離至鎖骨，打開(kāi)肌三角，使用改良外科牽引器暴露出手術(shù)空間進(jìn)行手術(shù)。耳后入路最大的優(yōu)點(diǎn)在于方便術(shù)者進(jìn)行中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃，甚至Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃能在肉眼下進(jìn)行；但對(duì)入路對(duì)側(cè)的甲狀腺區(qū)域操作時(shí)會(huì)變得非常困難。Lee等[29]使用30°腔鏡施術(shù)，結(jié)果表明術(shù)后患者同樣會(huì)出現(xiàn)耳周麻木、短暫性嘴角偏斜等并發(fā)癥。目前相關(guān)報(bào)道顯示，此術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)器人系統(tǒng)的維護(hù)也頗為復(fù)雜，因此不是常見(jiàn)術(shù)式。

2.6 頦下前庭入路 2020年吳國(guó)洋等[30]報(bào)道了頦下前庭入路相關(guān)的腔鏡甲狀腺手術(shù)，與經(jīng)口入路不同的是，將觀察孔移至頦下與頜骨聯(lián)合間，做1.5～2.0 cm切口，通過(guò)分離棒向胸骨方向鈍性分離，于深、淺筋膜間延展出操作空間，穿刺10 mm Trocar，充入CO2，分別于口腔前庭兩側(cè)第一尖牙黏膜外側(cè)做5 mm切口，穿刺Trocar，用器械繼續(xù)分離手術(shù)空間，下至胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌，并用絲線協(xié)助懸吊，最后切開(kāi)頸白線，進(jìn)行病灶切除。此術(shù)式減少了手術(shù)分離面積，避免了頦神經(jīng)的損傷。但樣本數(shù)據(jù)不足，愈后情況不詳，還需遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

腔鏡甲狀腺技術(shù)迅猛發(fā)展，一方面是因術(shù)者技術(shù)熟練度的提高，另一方面是因手術(shù)器械的不斷發(fā)展。與此同時(shí)，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷放寬，原本的固有印象也在逐漸改變。最初腔鏡甲狀腺手術(shù)只適于體積較小的良性結(jié)節(jié)，曾認(rèn)為狹小的手術(shù)空間會(huì)導(dǎo)致術(shù)中腫瘤的轉(zhuǎn)移侵犯，也不利于淋巴結(jié)的清掃。主刀醫(yī)生可根據(jù)自身熟練度適量放寬手術(shù)適應(yīng)證，中國(guó)經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)指出，直徑≤4 cm的甲狀腺腫瘤、甲狀腺腫大不超過(guò)Ⅱ度且單側(cè)腺體重量≤60 g的甲亢患者，直徑≤2 cm的未侵犯周圍器官的分化型甲狀腺癌可行腔鏡手術(shù)[31]。除上述適應(yīng)證外，經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)中將最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫也列入手術(shù)適應(yīng)證[32]。就TOETVA而言，有專家結(jié)合近年文獻(xiàn)縱向總結(jié)了其適應(yīng)證[33]：(1)結(jié)節(jié)≤6 cm，甲狀腺體積<40 mL，甲狀腺腺葉最大直徑≤10 cm；(2)分化型甲狀腺惡性結(jié)節(jié)≤2 cm，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)≤2 cm；(3)患者有較強(qiáng)的美容意愿；(4)能耐受全麻手術(shù)。國(guó)外有專家認(rèn)為Bethesda 3級(jí)或4級(jí)的患者也同樣可考慮TOETVA治療[34]。在手術(shù)禁忌證方面，有頸部或周圍部位放射史、射頻消融史、因手術(shù)或其他原因?qū)е碌男g(shù)區(qū)周圍出現(xiàn)瘢痕為絕對(duì)禁忌證，此類患者因正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致術(shù)中解剖難度增加，增加了RLN、甲狀腺旁腺等周圍重要組織的損傷幾率。此外，伴有淋巴結(jié)融合或轉(zhuǎn)移、腫瘤與周圍組織粘連、術(shù)前未得到控制的甲亢也同樣列為絕對(duì)禁忌證；患有橋本甲狀炎、甲狀腺Ⅲ度腫大也不推薦使用；而胸骨后甲狀腺被改為腔鏡甲狀腺手術(shù)的相對(duì)禁忌證[33]。

4 腔鏡甲狀腺手術(shù)的輔助技術(shù)

在腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展過(guò)程中，為降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，學(xué)者們發(fā)明了各種負(fù)顯影技術(shù)及器械，以幫助術(shù)者操作。

4.1 納米炭 納米炭負(fù)顯影技術(shù)[35]，納米炭顆粒通過(guò)淋巴管與血管間的間隙差使甲狀腺及相應(yīng)的淋巴系統(tǒng)染色，術(shù)者通常在暴露甲狀腺后用注射器刺入甲狀腺包膜，注入約0.1 mL，靜待片刻后繼續(xù)操作，納米炭不僅可幫助清掃淋巴結(jié)，而且可暴露甲狀旁腺，大大降低了術(shù)后甲狀旁腺的損傷率；但入門者常出現(xiàn)因操作不當(dāng)導(dǎo)致納米炭外泄影響解剖結(jié)構(gòu)的分辨。

4.2 吲哚菁綠 吲哚菁綠是特殊的熒光制劑，注入身體后會(huì)迅速與人體血漿蛋白結(jié)合，隨著血液流動(dòng)至肝臟被肝細(xì)胞攝取，最后通過(guò)膽汁代謝出體外。一般術(shù)中于甲狀腺內(nèi)注射約0.1 mL的吲哚菁綠，通過(guò)特制熒光捕捉鏡頭觀察手術(shù)視野，可觀察到不同層次的解剖結(jié)構(gòu)，以便更好地保護(hù)甲狀旁腺、RLN等解剖結(jié)構(gòu)，也利于區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。吲哚菁綠的價(jià)格較納米炭便宜，作為造影劑不必太過(guò)擔(dān)心造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的手術(shù)視野污染，是腔鏡甲狀腺手術(shù)的全新選擇[36]。

4.3 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù) 目前為保護(hù)RLN等周圍重要神經(jīng)，甲狀腺手術(shù)中主要應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)[37]，其主要通過(guò)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生沖動(dòng)，從而傳導(dǎo)至所支配肌肉產(chǎn)生沖動(dòng)電位，通過(guò)觀察肌電圖的變化幅度及器械產(chǎn)生的響聲判斷周圍神經(jīng)有無(wú)受損。通過(guò)RLN誘發(fā)的肌電圖信號(hào)幅度大、信號(hào)變異的可能性小且信號(hào)穩(wěn)定，方便術(shù)者正確評(píng)估RLN受損情況；喉上神經(jīng)采用肌電法監(jiān)測(cè)較不穩(wěn)定，且容易受外界因素影響，可采用環(huán)甲肌振動(dòng)試驗(yàn)代替[38]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可幫助術(shù)者尋找重要神經(jīng)的位置，減少術(shù)后神經(jīng)功能損傷，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。但術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)也需要注意控制刺激時(shí)間及次數(shù)，以免造成神經(jīng)損傷。目前有科學(xué)家在動(dòng)物模型上嘗試了一種完全經(jīng)皮術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)，并證實(shí)其在腔鏡甲狀腺手術(shù)及遠(yuǎn)程達(dá)芬奇手術(shù)中的可行性[39]。

5 腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)研究

腔鏡甲狀腺手術(shù)主要通過(guò)CO2充氣灌注皮下游離區(qū)域創(chuàng)造出潛在的手術(shù)腔隙，當(dāng)壓力超出一定范圍后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，充入CO2導(dǎo)致腦損傷主要有兩方面原因：一是CO2氣體形成的氣壓壓迫頸內(nèi)靜脈，減少了頸靜脈回流，同時(shí)血液回流下降；二是CO2氣體經(jīng)周圍組織吸收可導(dǎo)致高碳酸血癥、代謝性酸中毒等代謝性變化并可直接影響腦血流。麻醉狀態(tài)下，人體顱腦血流普遍下降，但仍在大腦代償范圍內(nèi)，正常而言并不會(huì)出現(xiàn)腦細(xì)胞損害。根據(jù)Monro-Keilie學(xué)說(shuō)，顱腔基本上是一個(gè)密閉的腔隙。由于顱腔容積固定，顱腔內(nèi)腦組織、腦內(nèi)血管、腦脊液在代償范圍內(nèi)顱內(nèi)壓力不會(huì)出現(xiàn)大幅度的增減；正因如此，術(shù)中麻醉狀態(tài)下腦血流量下降，CO2充氣后導(dǎo)致顱內(nèi)血管內(nèi)血液瘀滯情況加重，血管內(nèi)靜水壓上升進(jìn)而引起顱內(nèi)壓力升高，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷。于文濱等[40-41]在電鏡下觀察腔鏡甲狀腺切除術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的頂葉腦組織病理切片發(fā)現(xiàn)，在一定充氣壓力下長(zhǎng)時(shí)間充氣可導(dǎo)致腦水腫，5 mmHg壓力組表現(xiàn)較為輕微，10 mmHg以上尤其明顯。根據(jù)數(shù)據(jù)分析得出術(shù)后腦細(xì)胞凋亡數(shù)量與充氣壓力呈正比。還有研究表明，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕喜扇? mmHg的壓力建立操作空間，對(duì)實(shí)驗(yàn)豬的酸堿平衡無(wú)負(fù)面影響；王衛(wèi)軍等[42]亦通過(guò)相似方法進(jìn)行試驗(yàn)，并認(rèn)為CO2壓力為9 mmHg時(shí),可出現(xiàn)高碳酸血癥、酸中毒；12 mmHg時(shí)更為明顯；周爭(zhēng)等[43]也通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，充氣壓力超過(guò)10 mmHg后容易導(dǎo)致高碳酸血癥。Bellantone等[44]也通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出10 mmHg以下的壓力為安全范圍。Kim等[45]在機(jī)器人輔助下采用雙側(cè)腋窩入路施行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)12 mmHg的壓力會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的面部皮下氣腫、高碳酸血癥、室上性心動(dòng)過(guò)速與酸中毒。因此也將充氣壓力調(diào)整至10 mmHg以下；在Zhang等[46]的研究中，高壓力下的CO2灌注雖然會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治龅仍斐捎绊?，但?shí)驗(yàn)過(guò)程中RLN并未發(fā)現(xiàn)任何病理性改變，高壓力灌注對(duì)患者所造成的傷害不單只是術(shù)后的組織損傷，更嚴(yán)重的可能會(huì)遺憾終身，6 mmHg左右的灌注壓力是最為安全的。

6 總結(jié)與展望

腔鏡甲狀腺手術(shù)目前已相對(duì)成熟，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間不斷縮短，手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少，適應(yīng)證變得越來(lái)越廣泛，術(shù)者可根據(jù)患者情況選擇優(yōu)化的手術(shù)方案，在保證手術(shù)安全的同時(shí)也滿足患者對(duì)美觀的追求?？v觀腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展歷程，一方面為保證體表暴露部位無(wú)痕，將手術(shù)切口設(shè)置在更為隱蔽的位置；另一方面學(xué)者們嘗試減少游離過(guò)程中造成的損傷，使腔鏡甲狀腺手術(shù)變?yōu)檎嬲奈?chuàng)手術(shù)。相信在以后的研究中越來(lái)越多的手術(shù)器械會(huì)被研發(fā)，出現(xiàn)切口更小、創(chuàng)傷更小的入路方式，使更多的患者選擇腔鏡甲狀腺手術(shù)。