劉世洲 賀杰峰 李燕軍

山西白求恩醫(yī)院普通外科，太原 030000

膽總管結石是指原發(fā)或者繼發(fā)于膽總管內的結石，是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，具有病情重、并發(fā)癥多的特點，其中10%～15%的患者合并膽囊結石[1-2]?；颊咴缙诳蔁o明顯癥狀，但伴隨疾病的發(fā)展可出現(xiàn)劇烈腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染等急性膽道梗阻的癥狀，慢性期易引起膽汁淤積性肝硬化、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的健康[3]。近年來，在“微創(chuàng)化”、“損傷控制”理念的影響下，微創(chuàng)技術已貫穿于膽總管結石治療的始終。目前膽管結石合并膽囊結石的微創(chuàng)手術主要有腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管切開膽道鏡探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流術和ERCP+內鏡下十二指腸括約肌切開取石術(endoscopic sphincterotomy, EST)+鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)+LC[4]兩種。由于LC+LCBDE+T管引流術的留置T管不僅給患者的生活帶來不便，而且一定程度上增加了膽漏、膽道感染等T管相關并發(fā)癥的風險，目前膽總管一期縫合術開始替代T管引流術，成為臨床上主要的微創(chuàng)術式。本研究回顧性分析200例膽總管結石合并膽囊結石患者的臨床資料，比較LC+LCBDE+膽總管一期縫合術與ERCP+EST+ENBD+LC的臨床療效，以期為今后選擇合理的臨床治療方法提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年6月至2021年2月間山西白求恩醫(yī)院普通外科收治的200例膽總管結石合并膽囊結石患者的臨床資料。納入標準：(1)術前經(jīng)B超、CT、MRCP等影像學檢查確診為膽總管結石合并膽囊結石者；(2)膽總管直徑>8 mm；(3)結石最大徑≤1 cm。排除標準：(1)影像學檢查提示合并肝內膽管結石、膽道腫瘤、膽道畸形；(2)合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎、腹膜炎；(3)存在腹部手術史；(4)嚴重心肺等臟器功能障礙，無法耐受手術；(5)凝血功能異常。根據(jù)治療方法將患者分為一期縫合組(LC+LCBDE+膽總管一期縫合術)和內鏡手術組(ERCP+EST+ENBD+LC)。一期縫合組130例患者，其中男性73例，女性57例，年齡27～71(45±6)歲；內鏡手術組70例患者，其中男性39例，女性31例，年齡25～69(46±6)歲。兩組患者年齡和性別的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

1．術前基礎治療：術前所有患者給予禁飲食、胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、保肝抑酸、維持水電解質平衡等對癥治療。為減輕胃腸道壓力，減輕患者惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生，促進胃腸道功能較早的恢復，所有患者均給予腸外營養(yǎng)。

2．LC+LCBDE+膽總管一期縫合術：患者全身麻醉后取仰臥位。常規(guī)采用四孔法建立人工氣腹，維持腹內壓在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。解剖肝十二指腸韌帶充分暴露Calot三角，在距離膽總管5 mm處夾閉膽囊動脈和膽囊管。于膽總管前壁行長0.5～1.5 cm的縱行切口，吸凈膽汁后放置膽道鏡，觀察結石的大小、位置、數(shù)量等情況，并根據(jù)結石大小調整切口大小。將沖洗器置入膽總管切口內，使用生理鹽水沖洗，并適度擠壓膽管便于小結石排出；對于較大的結石，使用液電或狄激光擊碎并用取石網(wǎng)籃取出。之后檢查左右肝管及Oddis括約肌，確認無結石殘留后使用4-0普迪斯線行膽總管一期連續(xù)或間斷縫合。最后切斷膽囊管，取出膽囊及結石，并于肝下Winslow孔處放置并固定腹腔負壓引流管一根。

3．ERCP+EST+ENBD+LC：患者取左側臥位，咽喉部局部麻醉后插入十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭插管注入適量造影劑，觀察膽管解剖和結石的位置、大小及數(shù)量。將電刀沿造影管插入并在11～12點鐘方向切開乳頭約1 cm，采用網(wǎng)籃或球囊取較小的結石，較大的結石使用液電碎石后取出。行ERCP確定結石取凈后用取石球囊清理膽管，并留置鼻膽管。合并膽囊結石的患者在手術結束3 d內，若無明顯并發(fā)癥可在全身麻醉下行LC。

4．術后處理：兩組患者術后均給予禁飲食、抑酸保肝、補液、抗感染等對癥治療，繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持，待腸道功能恢復且無腹痛、腹脹癥狀后逐漸給予腸內營養(yǎng)，遵循“由慢到快、由少到多、循序漸進”的進食原則。妥善固定各引流管并保持各引流管通暢，觀察患者腹部體征變化及引流液的顏色、性狀。一期縫合組患者Winslow孔引流量低于10 ml/d且無明顯腹部不適癥狀后拔除Winslow孔引流管。內鏡手術組患者術后1～2 d行鼻膽管造影，顯示無結石殘留且無并發(fā)癥后拔除鼻膽管。兩組術后常規(guī)檢測血、尿淀粉酶，對于淀粉酶升高且伴腹痛的患者給予生長抑素等抑酶治療。

三、觀察指標

記錄兩組患者術中出血量，手術時間，術后進食時間，術后胰腺炎、膽管炎及其他并發(fā)癥(膽漏、腹腔出血、切口感染)發(fā)生率，術后住院時間，住院費用等。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般情況比較

一期縫合組患者的手術時間(103.21±9.36)min，術中出血量(36.0±3.0)ml，術后進食時間(3.3±0.3)d，術后住院時間(6.8±1.3)d，住院費用(2.74±0.39)萬元；內鏡手術組患者手術時間(88.18±7.20)min，術中出血量(37.3±2.7)ml，術后進食時間(2.2±0.8)d，術后住院時間(7.1±1.7)d，住院費用(3.86±0.63)萬元。一期縫合組住院費用顯著低于內鏡手術組，但手術時間長于內鏡手術組，術后進食時間遲于內鏡手術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，而兩組術中出血量、術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義。

二、術后并發(fā)癥比較

一期縫合組1例(0.7%)患者出現(xiàn)術后胰腺炎，內鏡手術組4例(5.7%)患者術后發(fā)生胰腺炎。內鏡手術組的術后胰腺炎發(fā)生率顯著高于一期縫合組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.83，P=0.003)。一期縫合組2例(1.5%)患者術后發(fā)生膽管炎，內鏡手術組2例(2.9%)術后發(fā)生膽管炎；一期縫合組3例(2.3%)患者術后發(fā)生膽漏，內鏡手術組1例(1.4%)術后發(fā)生膽漏；一期縫合組2例(1.5%)患者術后腹腔出血，內鏡手術組3例(4.3%)術后出現(xiàn)腹腔出血，其中一期縫合組1例因非手術治療無效后行剖腹結扎止血術，其余4例為少量出血，均給予輸血、補液等治療。兩組均無切口感染患者。兩組患者術后膽管炎、膽漏、腹腔出血、切口感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

討 論

膽總管結石合并膽囊結石是臨床常見的急腹癥，近年來LC已成為治療膽囊結石的“金標準”，被廣泛應用于臨床，LC+LCBDE+T管引流術是在LC的基礎上逐漸發(fā)展而來的，可在全身麻醉下一次性解決膽囊結石和膽總管結石。該手術保留了Oddis括約肌的完整性，有效減少了術后膽道感染的發(fā)生率，目前已成為膽總管結石合并膽囊結石最經(jīng)濟、有效的治療方法之一[5-7]。有研究認為T管雖然可有效引流膽汁，降低膽總管壓力從而避免膽漏、膽道狹窄的發(fā)生，且為術后殘留結石提供新的治療途徑，但放置T管破壞了膽總管的完整性，易導致患者出現(xiàn)膽汁丟失、電解質紊亂及T管相關并發(fā)癥，為了避免這一弊端，膽總管一期縫合術應運而生，且在臨床上逐漸推廣。膽總管一期縫合術保證了膽道解剖的完整及正常的生理功能，有效減少膽汁丟失、電解質紊亂、胃腸道功能紊亂、T管相關并發(fā)癥的發(fā)生，但同樣存在術后發(fā)生膽漏、膽道感染的風險，因此膽總管一期縫合術具有較嚴格的適應證，只有膽總管直徑>0.8 cm，術中完全取盡結石，無明顯膽管炎或膽管炎較輕，膽總管下端通暢，Oddis括約肌及乳頭功能正常時才可實行一期縫合治療[8]。

近年來隨著內鏡技術的不斷成熟，膽總管結石的治療已從單一腹腔鏡演變?yōu)殡p鏡、三鏡聯(lián)合[9]，ERCP+EST+ENBD+LC就是其中之一。該技術充分發(fā)揮了腹腔鏡及內鏡的優(yōu)勢，有效地利用消化道自然腔道，可清晰地觀察膽總管結石的數(shù)目、大小、位置等情況，為進一步治療提供了指導，彌補了單一術式的局限。由于該技術對腹腔臟器干擾較小，對膽總管創(chuàng)傷小，術后無需放置T管，不僅避免了T管相關并發(fā)癥的發(fā)生，而且有利于患者術后胃腸道功能的恢復。術后放置鼻膽管可有效引流膽汁，避免膽汁淤積造成的膽道高壓、急性胰腺炎、膽管炎的發(fā)生。本研究內鏡手術組患者均先行ERCP+EST+ENBD再行LC，該治療方案不僅可為術者提供清晰的膽道影像學資料，避免膽道損傷的發(fā)生，且術中先放置鼻膽管可有效引流膽汁減輕膽管壓力，從而改善肝臟功能及全身炎癥反應。該手術同樣具有較嚴格的適應證，只有當患者膽總管結石數(shù)量<5枚、結石直徑<1.5 cm、膽總管直徑<1.5 cm才可采用[10]。Singh等[11]研究發(fā)現(xiàn)功能正常的Oddis括約肌不僅可以維持胰膽管的正常壓力，在流體力及無菌生態(tài)方面也起著重要作用。但內鏡手術損傷了Oddis括約肌的正常結構，術后易出現(xiàn)十二指腸液反流，從而增加了膽道感染的概率。術中反復插管可導致十二指腸乳頭水腫或痙攣，增加術后胰腺炎、腸穿孔、出血、膽管癌等近期及遠期并發(fā)癥發(fā)生的風險。同時該手術需要由外科醫(yī)師和內鏡醫(yī)師分至少兩次完成，不僅增加了手術次數(shù)、手術時間，而且增加了麻醉風險和患者痛苦[12]。

本研究對比了近5年來采用以上兩種微創(chuàng)手術的200例膽總管結石合并膽囊結石患者的療效，結果顯示，與內鏡手術組比較，一期縫合組患者術后胰腺炎發(fā)生率低、手術費用少，但手術時間長，術后進食時間晚，差異具有統(tǒng)計學意義。而兩組術中出血量，術后膽管炎、膽漏、腹腔出血、切口感染發(fā)生率，術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義。

一期縫合術因一次性解決膽囊結石和膽總管結石，減少了手術次數(shù)；術中未放置T管及鼻膽管，可防止膽汁及電解質的丟失，有利于術后胃腸功能的恢復，縮短術后進食時間及術后住院時間；手術未損傷Oddis括約肌，減少了術后膽管壓力升高及腸道菌群易位的發(fā)生，因此術后胰腺炎及膽管炎發(fā)生率較低。本研究一期縫合組1例患者術后發(fā)生胰腺炎，考慮為反復取石導致Oddis括約肌水腫從而導致胰管內高壓，胰液排出受阻所致；內鏡手術組4例患者術后發(fā)生胰腺炎，考慮可能是術中造影、結石脫落堵塞胰管造成膽總管及胰管內壓力增高所致，均給予禁飲食、抑酸抑酶、腸外營養(yǎng)支持等對癥治療后好轉。一期縫合組2例患者術后發(fā)生膽管炎，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，可能是膽總管下端引流不暢，膽汁淤積所致，而內鏡手術組術后2例膽管炎則可能是因為Oddis括約肌受損，腸道菌群逆流入膽道所致。本研究一期縫合組3例患者術后發(fā)生膽漏，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等腹腔感染的癥狀，引流管引流量最多為370 ml/d，考慮可能是術中反復取石過程中對膽管下端造成損傷，十二指腸乳頭水腫導致膽汁引流不暢進而增加膽總管的壓力，并且膽總管縫合不嚴密，縫合線松弛所致。予抗感染、保肝、補液、抑酸等對癥治療后好轉。兩組患者均未出現(xiàn)切口感染，主要是手術切口較小，術中對切除的膽囊和膽總管內結石放入膽囊袋后取出，保證了切口的清潔，且術后定期清潔切口所致。內鏡手術組患者術后進食時間較一期縫合組患者早，因為內鏡手術對胃腸道生理功能影響較小，一般術后3、24 h復查血清淀粉酶未見明顯升高就可進食，而一期縫合手術創(chuàng)傷大，存在膽漏、膽汁淤積等并發(fā)癥發(fā)生的可能，因此進食時間較晚。一期縫合組縫合技術要求高，術中膽總管切口的長短對手術操作的難易有一定的影響，從而手術時間較內鏡手術組長。王勇等[13]通過對46例總管結石患者行一期縫合治療，結果顯示該手術不僅具有較高的成功率，在術中出血量、膽漏、結石殘留等并發(fā)癥及住院時間方面同樣具有優(yōu)勢。Yi 等[14]對91例膽總管結石患者同樣采用一期縫合治療，結果顯示一期縫合患者不僅避免了攜帶T管帶來的不便，而且有效減少膽道狹窄等膽管相關并發(fā)癥，縮短了患者的手術及住院時間。本研究結果與上述研究一致，同樣證實了該術式的科學性、安全性和可行性。當然本研究病例數(shù)相對較少，為單中心研究等缺陷，所得出的結論僅能代表本次研究，有待今后多中心、大樣本量進一步研究。

綜上所述，兩種微創(chuàng)手術均為膽總管結石合并膽囊結石的有效治療方法，但LC+LCBDE+膽總管一期縫合術保留了Oddis括約肌的功能，有效維持膽總管正常生理功能，符合微創(chuàng)理念，值得臨床上推廣應用。當然，在治療過程中不可一味地為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，應根遵循個體化治療原則，準確的把握手術指征、時機，選擇最合適的治療方案。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明劉世州：論文撰寫，整理數(shù)據(jù)；賀杰峰：研究指導，統(tǒng)計學分析；李燕軍：研究指導，論文修改