王海全 孫凌云 蔣 偉 黃 浩 胡 齊

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院神經(jīng)外科(四川 廣安 638500)

急性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和交通業(yè)的飛速發(fā)展，TBI的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。TBI患者臨床表現(xiàn)以頭暈、惡心嘔吐、嗜睡等為主[2]，若不及時(shí)診斷并治療，會(huì)危及患者生命。目前臨床常采用CT平掃診斷TBI，雖可提供較為有效的參考信息，但是該方法對(duì)于無(wú)顯性出血以及病灶較小的患者具有一定的誤診率[3]。此外，部分輕型顱腦損傷患者表現(xiàn)為局部腦挫裂傷，普通CT對(duì)于低密度區(qū)域組織的性質(zhì)難以判斷，從而影響后續(xù)的治療以及患者預(yù)后。CT灌注成像(CTPI)因其快捷、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確以及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床，可通過(guò)直接測(cè)定腦組織灌注情況為TBI的診療提供新的信息，具有較強(qiáng)的應(yīng)用意義[4]。本研究回顧性分析本院診治的90例TBI患者臨床資料，旨在探討CTPI對(duì)TBI動(dòng)態(tài)變化的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年5月至2018年7月診治的90例急性顱腦外傷患者臨床資料。所有患者中男50例，女40例；年齡35～65歲，平均年齡(48.35±5.61)歲；入院GCS評(píng)分為9～15分，平均GCS評(píng)分(13.02±0.84)分；受傷原因：高空墜落31例，交通事故40例，其他19例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線平片、CT復(fù)查等確診；患者臨床資料完整；均在本院行常規(guī)CT和CTPI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：休克患者；對(duì)造影劑過(guò)敏者；既往存在心腦血管疾病等其他影響腦灌注疾病者。

1.2 方法所有患者入院后先進(jìn)行傷情評(píng)估，然后進(jìn)行常規(guī)CT檢查和CTPI檢查。儀器采用PHilips Brilliance 256iCT，常規(guī)CT檢查參數(shù)設(shè)置：管電壓為80kV，管電流為120mAs，層厚為5mm。待確定灌注掃描面積后，給予患者靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺，注射劑量為40mL，速率為6mL/s，然后注射生理鹽水10mL，注射速率同前者。在對(duì)比劑開(kāi)始注射的同時(shí)進(jìn)行CTPI檢查，設(shè)置參數(shù)：管電壓和管電流同常規(guī)CT檢查，掃描速度為0.9s/360°，總時(shí)間為65s，層厚為10mm，覆蓋范圍為80mm。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站進(jìn)行處理分析，得到腦灌注偽彩圖。選擇臨床經(jīng)驗(yàn)在5年以上的兩名放射科醫(yī)師和一名神經(jīng)外科醫(yī)師共同進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)1)以復(fù)查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較常規(guī)CT檢查和CTPI檢查對(duì)于顱腦損傷類型的診斷符合率；2)分析腦灌注偽彩圖參數(shù)，包括局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)和MTT。測(cè)量不同腦損傷區(qū)域以及對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域的上述參數(shù)；3)分別于入院24h(CT1)和48h(CT2)內(nèi)進(jìn)行普通CT檢查，并于CT2時(shí)間內(nèi)同步進(jìn)行CTPI檢查，獲得腦灌注偽彩圖參數(shù)，將上述腦損傷面積與傷后第7天(CT3)復(fù)查的普通CT結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)其與CT3中腦損傷面積的符合率分為低估(＜CT3中面積的75%)、高估(＞CT3中面積的125%)、一致(面積為CT3的75%～125%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷結(jié)果CTPI對(duì)于腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率明顯高于常規(guī)CT(P＜0.05)，兩者在硬膜外血腫中的檢出率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法診斷結(jié)果[n(%)]

2.2 各部位CTPI參數(shù)變化病灶出血核心區(qū)的rCBV和rCBF與鏡像區(qū)相比明顯降低，MTT顯著延長(zhǎng)(P＜0.05)；病灶周圍低密度區(qū)rCBV、rCBF和MTT也有所降低或延長(zhǎng)，但總體趨勢(shì)小于核心區(qū)(P＜0.05)。病灶周邊正常密度區(qū)灌注參數(shù)與鏡像區(qū)比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各部位CTPI參數(shù)變化(±s)

表2 各部位CTPI參數(shù)變化(±s)

注：a表示與鏡像區(qū)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；b表示與病灶出血核心區(qū)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

不同部位 rCBV(mL/100g) MTT(sec) rCBF[mL/(100g·min)]病灶出血核心區(qū) 1.02±0.38a 12.34±5.80a 5.34±2.22a病灶周圍低密度區(qū) 2.39±0.94a,b 9.68±3.45a,b 25.36±8.09a,b病灶周邊正常密度區(qū) 3.24±1.02 5.74±2.18 38.86±8.55對(duì)側(cè)鏡像區(qū) 3.76±1.09 5.48±1.95 40.08±11.08 F 158.293 72.606 352.871 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 CT與CTPI對(duì)腦組織活性的早期評(píng)估與CT3中腦損傷面積相比，CT1和CT2一致性較差，50%以上患者的檢查低估了病變面積，與CT2同時(shí)獲得的CBV、CBF偽彩圖顯示的腦損傷面積與CT3一致性較好，明顯高于CT1和CT2(P＜0.05)，而MTT偽彩圖與CT2相似，47.78%的圖像低估了病變面積，見(jiàn)表3。

表3 CT與CTPI對(duì)腦組織活性的早期評(píng)估[n(%)]

3 討論

TBI具有較高的病死率和致殘率，故早期明確顱腦損傷的類型和程度具有重要意義。目前臨床上常用的CT平掃雖具有分辨率高、掃描速度快等優(yōu)點(diǎn)，但是TBI病灶具有可以不斷增大的顯著特點(diǎn)，可通過(guò)展位效應(yīng)的形成增加顱內(nèi)壓，并對(duì)患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生影響[5]。同時(shí)隨著神經(jīng)元受損的不斷加重，腦組織壞死范圍可不斷增大，甚至繼發(fā)性顱腦損傷[6]，故在早期診斷中需要辨別并保護(hù)病灶內(nèi)部尚存的腦組織，普通CT平掃僅在表現(xiàn)為高密度的急性出血病灶具有較強(qiáng)的辨識(shí)能力，而對(duì)于低密度區(qū)域的腦組織活性難以鑒別，同時(shí)部分TBI患者存在意識(shí)障礙、躁動(dòng)等癥狀，會(huì)在掃描過(guò)程中產(chǎn)生偽影對(duì)掃描結(jié)果產(chǎn)生一定程度的干擾，從而影響TBI診斷的準(zhǔn)確率[7]。本研究針對(duì)不同類型的TBI采用常規(guī)CT平掃和CTPI兩種檢查方法，結(jié)果顯示CTPI對(duì)于腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率明顯高于常規(guī)CT，兩者在硬膜外血腫中的檢出率比較無(wú)明顯差異，提示CTPI可更為準(zhǔn)確地診斷TBI的損傷類型，為后續(xù)治療提供更為精確的指導(dǎo)。分析其原因，可能是部分TBI發(fā)生時(shí)早期病灶出血性損傷并不明顯或者表現(xiàn)為以水腫為主要變化的非出血性挫裂傷等原因，導(dǎo)致其在常規(guī)CT掃描中無(wú)法顯影[8]，或者顯影不明顯，難以判斷；此外，挫傷病變位于額葉直回等部位時(shí)會(huì)收到眼眶的骨偽影干擾[9]，上述情況均會(huì)導(dǎo)致常規(guī)CT的漏診或者誤診，從而降低其診斷準(zhǔn)確率。而CTPI是利用高速螺旋CT對(duì)選定區(qū)域進(jìn)行掃描和數(shù)據(jù)采集，通過(guò)后處理工作站形成TDC曲線，計(jì)算關(guān)于腦組織血流灌注情況的參數(shù)，可以與常規(guī)CT掃描同步進(jìn)行，且不受上述因素干擾，可在TBI發(fā)生早期通過(guò)對(duì)損傷區(qū)域的腦組織暗區(qū)、半暗區(qū)的參數(shù)變化評(píng)估損傷病灶和周圍血流灌注情況，從而更為精確地確定病灶類型[10-11]。

本研究對(duì)病灶不同區(qū)域的腦組織灌注參數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示病灶出血核心區(qū)的rCBV和rCBF與鏡像區(qū)相比明顯降低，MTT顯著延長(zhǎng)；病灶周圍低密度區(qū)rCBV、rCBF和MTT也有所降低或延長(zhǎng)，但總體趨勢(shì)小于核心區(qū)，而病灶周邊正常密度區(qū)灌注參數(shù)與鏡像區(qū)比較無(wú)顯著差異，同時(shí)與CT2同時(shí)獲得的CBV、CBF偽彩圖顯示的腦損傷面積與CT3一致性較好，明顯高于CT1和CT2，這與既往研究結(jié)果相一致[12]，進(jìn)一步表明CTPI檢查應(yīng)用于TBI診斷可更早、更為準(zhǔn)確地顯示損傷病灶的范圍和腦組織活性，有利于TBI的鑒別診斷。CTPI主要反映腦組織功能變化，有研究顯示早期腦組織灌注參數(shù)通常表現(xiàn)為CBF和CBV降低、MTT延長(zhǎng)，即可判斷該病灶為死亡組織，而CBV正常或者輕度增加，則表示該部位為半暗帶[13]，與本研究中灌注參數(shù)變化表現(xiàn)相符，可作為鑒別TBI的有效方法。TBI的發(fā)生后腦組織形態(tài)會(huì)發(fā)生一定變化，病灶以及周圍區(qū)域灌注也會(huì)發(fā)生一定變化，機(jī)體腦血管由于自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制的存在，CBF的降低會(huì)使腦血管舒張，CBV提高以維持足夠的腦灌注水平，若缺血區(qū)域組織的CBV降低，則表明腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能受損，難以維持足夠的腦灌注水平[14-15]，故利用CTPI可在TBI早期根據(jù)灌注參數(shù)數(shù)值以及圖像形態(tài)變化對(duì)其損傷程度、類型以及范圍進(jìn)行判斷。

綜上所述，CTPI應(yīng)用于TBI診斷可顯著提高診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)可通過(guò)血流灌注參數(shù)的變化更早、更準(zhǔn)確地顯示腦損傷病灶的范圍以及程度，為早期治療以及患者預(yù)后提供有價(jià)值的參考信息。