付朝娟，夏葉松，鄒秀芳

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢，430022）

左心室輔助裝置（LVAD）在臨床上又稱作人工心臟，其原理就是利用人工泵代替或補償全部或部分左心功能，維持人體的血液循環(huán)系統(tǒng)［1］，是終末期心力衰竭的“黃金治療方案”。在臨床上主要應(yīng)用于橋接心臟移植，代償或恢復心肌功能，或永久性的輔助心力衰竭患者［2-4］。左心室輔助裝置的誕生，緩解了終末期心力衰竭患者因為供體的不足而得不到及時和有效救治的困境，也在一定程度上彌補了心臟移植術(shù)后急性和慢性免疫排斥反應(yīng)造成的移植心臟衰竭的短板［5-6］。在一些歐洲國家，LVAD已成為治療心力衰竭的主要外科治療方法，其使用率超過心臟移植［7］。LVAD歷經(jīng)了三代泵體優(yōu)化，第一代模擬人體心臟產(chǎn)生搏動性血流，第二代為離心泵和軸承泵，可連續(xù)性產(chǎn)生高流量血流，第三代為完全磁懸浮軸承產(chǎn)生連續(xù)性血流的離心泵［8］。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院于2022年1月開始作為主要參加單位開展“深圳核心醫(yī)療Corheart 6”臨床實驗，于2022年1月，成功完成1例Corheart 6的植入術(shù)，也是全球第3例Corheart 6的植入手術(shù)，該例手術(shù)獲得華中科技大學同濟醫(yī)學院倫理委員會批準。本文旨在總結(jié)該例手術(shù)經(jīng)驗，以期為我國自主研發(fā)的LVAD植入術(shù)在我國的開展提供可借鑒的臨床經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者男性，年齡64歲，身高160 cm，體質(zhì)量55 kg，于2021年4月因車禍傷在外院治療，5月行再次右足清創(chuàng)植皮，次日發(fā)生心梗，呼吸心跳驟停，行VA-ECMO并行冠脈造影，造影提示前降支中段重度狹窄，行PCI術(shù)植入支架1枚，數(shù)日后ECMO撤機，拔除氣管插管。術(shù)后超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室間壁，前壁各節(jié)段及側(cè)壁，下壁中下段運動減低，左心增大，左室收縮功能測值重度減低，舒張功能減低（1級）右室收縮功能測值正常，左室心尖室壁瘤形成（基底寬4.3 cm，深2.5 cm），瘤壁見矛盾運動，瘤腔內(nèi)未見明顯附壁團塊回聲。主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，升主動脈增寬，右室壁運動尚可，三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）=2.0 cm，右心室面積變化分數(shù)（RVFAC）=49.1%。主動脈瓣口舒張期左室流出道側(cè)見少量返流信號，二尖瓣口收縮期左房側(cè)見少量返流信號；TDI示舒張期二尖瓣環(huán)間隔運動速度 e=3.48 cm/s，側(cè)壁 e=3.58 cm/s，平均 E/e’＜14，LAVI＜34 ml/m2，雙平面 Simpson’s法測得左心室射血分數(shù)（LVEF）值約為20.9%。心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，右室側(cè)壁測暗區(qū)厚約0.7 cm。PET-CT示：左室心尖部、部分前壁、間壁及側(cè)壁心肌灌注稀疏至缺損狀態(tài)，疤痕心肌約占左室面積41%，左前降支（LAD）供血區(qū)域，冬眠心肌占左室面積3%，左室擴大，EF值約18%。MR示：陳舊性心肌梗死（LAD供血區(qū)為主），受累節(jié)段心肌廣泛纖維化，伴心尖室壁瘤形成，左室腔中段前壁附壁血栓形成。冠脈造影示：左主干末端輕度狹窄；LAD近中段支架影，支架內(nèi)未見明顯管腔丟失；D1細小，開口高度狹窄，D2發(fā)達；LCX開口輕度狹窄，近中段不光整；中間支開口及近段高度狹窄；RCA第一屈膝部狹窄30%。

患者符合LVAD植入指征，成功入組。轉(zhuǎn)入本院進一步接受治療。針對該患者，術(shù)前討論手術(shù)方式，需要考慮以下幾個方面：薄的室壁瘤組織是否結(jié)實；大的室壁瘤容易出現(xiàn)“suction現(xiàn)象”；血栓；殘留心室的大小。因此制定以下3個手術(shù)方案供術(shù)前參考：①直接心尖植入；常規(guī)操作，通過打孔處去除血栓，該操作沒有觀察到入口管移位，沒有suction現(xiàn)象，術(shù)后抗凝避免血栓形成。②瘤頸環(huán)縮（Dor）+植入；瘤頸用補片環(huán)縮，開孔植入。③室壁瘤線性縫合+另選切口植入。

2 手術(shù)及護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 手術(shù)人員的安排

由具有豐富心外科經(jīng)驗的巡回護士和器械護士擔任，術(shù)前1 d與手術(shù)醫(yī)生一同參與該患者的病例討論，共同參加學習“深圳核心醫(yī)療Corheart 6”組織的產(chǎn)品介紹大會，現(xiàn)場模擬操作“Corheart 6”，了解產(chǎn)品的性能。了解手術(shù)方式，產(chǎn)品操作步驟以及手術(shù)醫(yī)生術(shù)中特殊的要求。

2.1.2 手術(shù)患者訪視

術(shù)前1 d訪視患者，了解患者基本情況，告知患者術(shù)前禁忌，向患者介紹次日在手術(shù)室可能遇見的情況，并且告訴患者不必緊張，會有專業(yè)的醫(yī)護麻團隊整個手術(shù)過程陪伴守護，緩解患者術(shù)前緊張情緒。

2.1.3 手術(shù)器械準備

備常規(guī)成人體外開胸器械及敷料，一次性耗材。

2.1.4 特殊物品準備

與“核心醫(yī)療”工程師溝通，有無特殊物品需要準備，了解術(shù)中試泵用肝素水的配置比例，了解其試泵所需容器大小及對操作臺的需求，了解其對電源的要求。

2.2 手術(shù)方式

經(jīng)過術(shù)前討論，本例患者適合第一種手術(shù)方案：直接心尖植入?；颊呤冶诹霾淮笄屹|(zhì)地堅韌，冠脈通暢室壁瘤不會繼續(xù)發(fā)展，且室壁瘤部位不影響頂環(huán)的植入及卡扣的方向，患者左室比較小，若執(zhí)意處理室壁瘤影響左室容積易導致“suction現(xiàn)象”。

手術(shù)步驟如下：①術(shù)前準備及線纜出口定位，左鎖骨中線肋緣下8～10 cm。②血泵連接及試運行；血泵與人工血管、血泵與控制器、監(jiān)視器及電源連接好后浸入加有肝素的生理鹽水容器里試運行，觀察運行參數(shù)，初始設(shè)定為2200 rpm，可加至3000 rpm。③常規(guī)正中開胸及建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈。④選定植入部位，記號筆定位：LAD與D2之間心尖部，稍微靠向左前壁，盡量避開冠狀動脈。⑤建立線纜隧道。隧道器從外向里經(jīng)過腹直肌到達心包，和泵的線纜接口連接，拽出線纜，線纜的聚酯絲絨覆蓋部分全部留在皮下，光滑面留在皮外。⑥頂環(huán)的植入固定：3/0 Prolene線穿1.5 cm×1.0 cm的Teflon毛氈片平行褥式縫合“U”字縫合，約8～10針，盡量避開冠脈。⑦心尖打孔，清除血栓，植入血泵：使用打孔刀進行打孔，切除心肌并修剪多余肌小梁，以免卡泵導致停泵，泵的流入管方向朝向二尖瓣開口，平行于室間隔，還血排氣，左室血漫出來確保排氣完全插入入血口，緊密結(jié)合血泵和頂環(huán)，卡扣固定。⑧人工血管流出道與升主動脈吻合；主動脈根部排氣后開放升主動脈，泵體及流出管排氣，橡皮鉗夾閉人工血管，側(cè)壁鉗部分阻斷主動脈，運用5/0 Prolene做人工血管與升主動脈的端側(cè)吻合，吻合后開放主動脈，讓心臟復跳，人工血管扎針排氣，人工血管繼續(xù)夾閉，低轉(zhuǎn)速地讓泵運轉(zhuǎn)起來繼續(xù)排氣，反復的正逆向排氣直至心室、主動脈根部、人工血管里的氣完全排盡。⑨撤除體外循環(huán)：心臟復跳，輔助一定時間，溫度達到，逐漸減流量，減到約2 L/min，血泵開始運行，2000 rpm起，逐漸增加，體外循環(huán)逐漸降低流量，逐漸調(diào)整停止體外循環(huán)。⑩TEE監(jiān)測：泵的位置，血流方向及流量，瓣膜的功能，排氣情況，容量監(jiān)測等。?止血關(guān)胸。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護士配合

2.3.1.1 動靜脈通道的管理：常規(guī)建立2條靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生安置橈動脈，頸內(nèi)深靜脈及漂浮導管，并做好管路標示。

2.3.1.2 術(shù)中藥品的管理：遵醫(yī)囑術(shù)前30 min使用抗生素。按患者體質(zhì)量備好肝素、甘露醇、魚精蛋白等。

2.3.1.3 術(shù)中急救及監(jiān)測探頭的管理：協(xié)助體外循環(huán)灌注師粘貼體外除顫板。協(xié)助麻醉醫(yī)生和超聲科醫(yī)生安放好鼻溫探頭和食道超聲探頭，妥善固定和放置。留置導尿管并妥善安置在床尾便于術(shù)中觀察尿量。

2.3.1.4 手術(shù)患者的管理：患者取平臥位，胸部墊3 cm胸枕，雙手貼身擺放，做好各部位壓瘡防護。做好雙眼及頸椎保護。轉(zhuǎn)流前后根據(jù)實時監(jiān)測內(nèi)環(huán)境，中心靜脈壓和血壓精準控制輸入液體的種類和量。實時監(jiān)測轉(zhuǎn)流前，轉(zhuǎn)流中及停機后的尿量。

2.3.1.5 手術(shù)間環(huán)境的管理：實時動態(tài)的控制房間溫度，阻斷中房間溫度調(diào)至19℃，利于心肌保護，其余時間手術(shù)間溫度控制在約23℃，利于保暖和心臟復跳。該手術(shù)儀器設(shè)備比較多，應(yīng)合理擺放，超聲機器置于床頭左側(cè)，麻醉機置于床頭右側(cè)，手術(shù)器械臺置于床尾左側(cè)，試泵操作臺置于床尾右側(cè)，轉(zhuǎn)流機器置于患者右側(cè)平行放置，Corheart監(jiān)護儀置于床尾右側(cè)并與轉(zhuǎn)流機器保持一條線上。嚴格控制參觀人員，麻醉醫(yī)生和各技術(shù)人員堅守自己的儀器設(shè)備前，不得隨意在手術(shù)間串走，不得隨意進出手術(shù)間。

2.3.1.6 手術(shù)所需物品的管理：時刻關(guān)注手術(shù)進展，及時提供手術(shù)所需物資，協(xié)助工程師完成試泵工作，妥善固定Corheart 6臺下導線部分。

2.3.2 器械護士配合

2.3.2.1 手術(shù)器械的管理：術(shù)前，器械護士提前30 min上臺，整理和檢查手術(shù)器械的完整性，與巡回護士仔細清點；術(shù)中精準配合手術(shù)，及時回收和清理檢查器械，加強縫針和敷料的清點及擺放，避免遺失給患者造成不必要的傷害。

2.3.2.2 配合Corheart 6的檢測：鋪置專用試泵操作臺，配合手術(shù)醫(yī)生和工程師完成Corheart 6的試泵工作，試泵成功，用無菌敷料遮蓋泵體，防止異物進入泵體，用一次性腔鏡套套住Corheart 6體外導線，固定在試泵操作臺邊緣備用。

2.3.2.3 嚴格無菌操作：試泵注意肝素水浸濕操作臺，必要時可用無菌防水膜鋪置試泵操作臺，連接纜線時注意無菌操作，切不可將臺下部分向臺上移位。泵體植入心室，注意整個手術(shù)過程對泵體的保護。

3 討論

本例手術(shù)采用的是全球體積最小、重量最輕，具有中國自主知識產(chǎn)權(quán)的“超小型磁懸浮離心式人工心臟”，該泵體直徑34 mm，厚度26 mm，質(zhì)量90 g，與目前國際上同類設(shè)備相比，重量僅為一半，不僅適用于成人患者，也適用于兒童心臟病患者，其二次流道路徑更短，血液停留時間短，減少溶血；其葉輪與蝸殼流道間隙可控，充足的二次流流量增強壁面沖刷，降低泵內(nèi)血栓形成，其血液相容性好，安全性高，功耗低，能為患者帶來更好的心臟功能支持和血液保護。該例手術(shù)也是全球第3例，手術(shù)的成功實施，標志著我國危急重癥心臟疾病的救治水平邁上了歷史新高，達到國際先進水平。而手術(shù)室作為平臺科室，是醫(yī)學技術(shù)與工程技術(shù)的結(jié)合場所，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，高新技術(shù)不斷增加，這也要求手術(shù)室護士不斷學習，提高?？苿偃文芰?，成為所在專科內(nèi)的專家型的臨床護理人員［9］。Corheart 6作為具有中國自主知識產(chǎn)權(quán)的左心輔助，在臨床上的應(yīng)用操作，也對手術(shù)室?？谱o士提出了更精準的配合要求，術(shù)前對患者基本病情，各項檢查指標的了解，對產(chǎn)品性能的學習，對手術(shù)方式的掌握，這些，都直接關(guān)系到手術(shù)配合的順暢和手術(shù)的順利進行。

心臟移植仍然是治療終末期心力衰竭的最佳方法［10］，但心臟移植目前存在許多難以解決的問題，如供體來源受限，供體離體時間受限，國際上冷卻血4～6 h。雖然醫(yī)院也嘗試邊緣供體的最大化應(yīng)用，但仍不能滿足臨床需求，而一些受體本身的移植禁忌，例如高齡患者合并不可逆的肺動脈高壓，LVAD遠期預(yù)后優(yōu)于心臟移植［11］。例如兒童心臟移植，高于50%的兒童擴心病受體術(shù)前需要行機械輔助，使用LVAD橋接移植與ECMO橋接相比，體外膜肺氧合（ECMO）橋接移植術(shù)后1年生存率明顯降低，而LVAD橋接移植與未進行機械輔助的兒童心臟移植5年生存期不具備明顯統(tǒng)計學意義［12-13］。而Corheart 6為我國自主研發(fā)的第一款可以應(yīng)用于兒童的左心室輔助，無疑是兒童終末期心衰患者橋接心臟移植的“黃金救治方案”。在我國，LVAD的使用率遠不及歐美國家，還沒有達到大范圍的普及，操作技術(shù)和手術(shù)配合還在逐步發(fā)展中，本文對該例心衰合并室壁瘤和血栓的患者植入Corheart 6的手術(shù)方方式及手術(shù)配合進行梳理，旨在給同行提供臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。