許 媛，冷 梅，賈 楠

（北京市豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理科，北京，100077）

糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及外周組織對(duì)胰島素不敏感，引起以糖代謝紊亂為主，包括脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身性疾?。?］。隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化和人們生活方式的改變，成人糖尿病患病率約為11.2%，呈上升趨勢(shì)［2］。因此，糖尿病的防治刻不容緩。運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病綜合管理中最基本的治療方法之一［3］。有效的運(yùn)動(dòng)能起到降糖、減緩胰島素抵抗等作用，其主要機(jī)理是通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善和提高靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性和糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活性，同時(shí)提高機(jī)體細(xì)胞對(duì)糖的利用率，從而達(dá)到控制血糖效果。本文就有氧運(yùn)動(dòng)在糖尿病輔助治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為糖尿病的防治提供更多參考。

1 運(yùn)動(dòng)治療的源啟歷程

古代人們就已經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)療法有了初步的認(rèn)識(shí)，隋代名醫(yī)巢元方在《諸病源候論》中提到“消渴病”，應(yīng)該“先行百步，多者于之，然后食之”，其中就包含了運(yùn)動(dòng)療法的思想。1935年，著名糖尿病學(xué)者Joslin總結(jié)“體力活動(dòng)應(yīng)作為糖尿病的治療工具”，并把飲食，運(yùn)動(dòng)和胰島素注射比喻為治療糖尿病的“三駕馬車(chē)”［4］。1978年，美國(guó)召開(kāi)了國(guó)際性的“糖尿病和運(yùn)動(dòng)”會(huì)議，自此運(yùn)動(dòng)療法開(kāi)始引起全球的關(guān)注［4］。近年來(lái)，糖尿病患病率一直呈上升趨勢(shì)，并造成了一系列的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。因此，運(yùn)動(dòng)療法的研究和應(yīng)用逐漸被各國(guó)重視起來(lái)。國(guó)內(nèi)學(xué)者們就運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病防治中的應(yīng)用也開(kāi)展了諸多研究，并且卓成有效［5］。

2 2型糖尿病患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的必要性

2.1 控制血糖

控制血糖是預(yù)防糖尿病CVD的關(guān)鍵，建議以HbAlc＜7%為目標(biāo)［6］。胰島素對(duì)血糖激素的調(diào)解起著至關(guān)重要的作用，運(yùn)動(dòng)促使血液循環(huán)，增加身體產(chǎn)熱，消耗更多的熱量，加速了血糖分解代謝，提高了胰島素的降糖作用，從而達(dá)到控制血糖的效果［7］。

2.2 增強(qiáng)胰島素的作用

有氧運(yùn)動(dòng)可增加胰島素受體的敏感性。2型糖尿病患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)，血漿胰島素水平和胰島素釋放面積將減低，葡萄糖消除率增加，胰島素與其受體結(jié)合增加，從而提高胰島素的作用［8］。

2.3 減輕體質(zhì)量

患糖尿病的人群體質(zhì)量有增加趨勢(shì)，降低體質(zhì)量有利于糾正糖尿病患者的代謝紊亂，通過(guò)改善脂質(zhì)代謝，大量消耗脂肪，減輕高胰島素血癥和胰島素抵抗。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，降低體質(zhì)量，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究［9］結(jié)果顯示：規(guī)律運(yùn)動(dòng)8周以上可將2型糖尿病患者HbAlc降低0.66%，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12～14年的糖尿病患者病死率顯著降低。

2.4 降低血脂

有氧運(yùn)動(dòng)可以改善機(jī)體的糖代謝、血凝狀態(tài)和血小板功能，降低血液黏度，改善心肌功能，增強(qiáng)心肌代謝，適度降低低密度脂蛋白膽固醇，且并不影響高密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油的水平［10］。因此，就血脂方面來(lái)看，運(yùn)動(dòng)能夠促使集體的代謝，提高脂蛋白酯酶的活性，加速脂質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)、分解和排泄。

2.5 降低血壓

高血壓是心血管事件的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，患有高血壓的2型糖尿病患者的冠心病發(fā)生危險(xiǎn)比正常增加2倍，且卒中的危險(xiǎn)可增加2～4倍。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，以平均運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度30%～100%1RM進(jìn)行動(dòng)態(tài)抗阻運(yùn)動(dòng)（肌肉向心和離心收縮的同時(shí)，肌肉的長(zhǎng)度和張力都發(fā)生變化）和等長(zhǎng)握力訓(xùn)練都能使血壓降低［10］。

2.6 緩解緊張情緒

患者罹患糖尿病，可能產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。龔姣等［11］在一項(xiàng)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法不僅能夠有效改善其心理負(fù)性情緒，還能提升患者睡眠質(zhì)量水平，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。運(yùn)動(dòng)療法可以放松患者的緊張心情，陶冶情操，從而提高生活質(zhì)量。

3 2型糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的方式方法

堅(jiān)持適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可以控制和治療糖尿病，但必須要遵循一定得治療原則，并利用恰當(dāng)?shù)姆绞椒椒?，科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)療法才是有效且可靠的。

3.1 2型糖尿病運(yùn)動(dòng)原則

3.1.1 做好體檢，使治療有據(jù)可行：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)徹底篩查任何潛在并發(fā)癥，應(yīng)做好一些必要的檢查，包括：血糖、HbAlc、尿糖、血脂、血壓、心率、心電圖、眼底等，有條件（3個(gè)月）者應(yīng)進(jìn)行心臟功能測(cè)試，評(píng)價(jià)出心臟功能的等級(jí)，根據(jù)個(gè)人情況，制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案。

3.1.2 循序漸進(jìn)，量力而行：從低強(qiáng)度開(kāi)始，每次要做好準(zhǔn)備活動(dòng)，再投入適宜自己的運(yùn)動(dòng)中去，過(guò)程中要密切注意自我感覺(jué)是否良好，如心率、呼吸是否異常，特別要注意心絞痛、胸悶等心血管異常信號(hào)，如出現(xiàn)上述癥狀必須立即停止運(yùn)動(dòng)就地安靜休息，直到不適癥狀消失。另外，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后要做好充分的整理活動(dòng)，要符合運(yùn)動(dòng)規(guī)律，保持良好的身體狀況。

3.1.3 運(yùn)動(dòng)過(guò)程要預(yù)防傷害：采用藥物治療的糖尿病患者（包括口服降糖藥和注射胰島素）不應(yīng)在空腹?fàn)顟B(tài)下運(yùn)動(dòng)以避免出現(xiàn)低血糖。由于運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，會(huì)加快胰島素吸收，對(duì)于注射胰島素治療的患者，鍛煉前應(yīng)選擇適宜的部位注射，以防止胰島素被快速吸收，引起低血糖。此外，患者還可隨身攜帶一些食物備用，2型糖尿病患者，切記早晨未注射胰島素就進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免因體內(nèi)胰島水平低而誘發(fā)酮癥酸中毒。

3.1.4 著裝寬松，確保安全：衣著寬松舒適，選擇透氣性、有彈性的運(yùn)動(dòng)鞋。糖尿病患者足部皮膚破損后愈合差，故保護(hù)足部安全是十分必要的。另外，若外出活動(dòng)要告知家屬時(shí)間、地點(diǎn)，隨身攜帶糖果及疾病急救卡，避免發(fā)生低血糖，一旦出現(xiàn)低血糖等意外，及時(shí)向他人救助。

3.2 運(yùn)動(dòng)的方法

運(yùn)動(dòng)療法的方法其實(shí)質(zhì)就是適合自己的引動(dòng)方式的恰當(dāng)掌握和應(yīng)用，可以針對(duì)糖尿病患者的具體情況制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方。

3.2.1 運(yùn)動(dòng)處方：根據(jù)患者的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定切合實(shí)際的運(yùn)動(dòng)處方。堅(jiān)持長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)可以使老年糖尿病患者的空腹血糖、HbAlc、空腹血胰島素、C肽、胰島素抵抗、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇明顯下降，高密度脂蛋白膽固醇水平、胰島素敏感指數(shù)（IR）明顯提高，對(duì)老年患者的心肺功能也有明顯改善作用［12］。有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、游泳、騎自行車(chē)、有氧體操，適當(dāng)?shù)那蝾?lèi)活動(dòng)、太極拳、原地跑或登樓梯等也是一些簡(jiǎn)單可用的的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法?？筛鶕?jù)患者的興趣愛(ài)好和環(huán)境條件加以選擇。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量：2型糖尿病患者應(yīng)以中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)即運(yùn)動(dòng)時(shí)最大耗氧量達(dá)到40～60 mL/（kg·min），靶心率計(jì)算運(yùn)動(dòng)中的脈率，即“基礎(chǔ)脈搏+（運(yùn)動(dòng)中大脈率-基礎(chǔ)脈搏）×40%（40%～60%）”，最大脈率=210-年齡。護(hù)理人員可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈脈搏來(lái)控制脈率［13］。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行時(shí)間和頻率：患者運(yùn)動(dòng)前做準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)10 min，根據(jù)患者情況從短時(shí)間運(yùn)動(dòng)逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，每天≥0.5 h，一般在飯后1.5 h進(jìn)行［14］。祝海［15］研究發(fā)現(xiàn)，即使一次進(jìn)行短時(shí)的運(yùn)動(dòng)（如10 min），累計(jì)每天30 min，對(duì)糖尿病患者也是有益的。

3.3 運(yùn)動(dòng)的注意事情

運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)最大或激烈運(yùn)動(dòng)是時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食或藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖［15］；糖尿病患者不宜空腹運(yùn)動(dòng)，尤其不宜在服用降糖藥（注射胰島素）后、尚未進(jìn)餐時(shí)運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖［16］；糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)指南中表示如果血糖＞13.9 mmol/L（毫摩爾/升），運(yùn)動(dòng)前休息片刻；如果血糖＜5.6 mmol/L，運(yùn)動(dòng)前至少應(yīng)該吃一份碳水化合物，大約進(jìn)食15 g碳水化合物，例如1片切片面包；晚間運(yùn)動(dòng)后，如睡前血糖＜7.0 mmol/L，預(yù)示夜間可能會(huì)發(fā)生低血糖，此時(shí)需進(jìn)食一定量的糖類(lèi)以預(yù)防低血糖；運(yùn)動(dòng)期間應(yīng)常備快速補(bǔ)糖食品（如糖塊、含糖餅干等），在發(fā)生低血糖時(shí)便于自救。空腹血糖＞16.7 mmol/L，反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大，有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥，合并感染、嚴(yán)重腦血管疾病等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不同年齡和體質(zhì)的人，在選擇運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)各不相同，運(yùn)動(dòng)不足或過(guò)量皆不足量，運(yùn)動(dòng)必須遵循三個(gè)原則“循序漸進(jìn)”“量力而行”“持之以恒”。

3.4 2型糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)癥和禁忌癥

3.4.1 適應(yīng)癥：有微量微量白蛋白尿、無(wú)眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無(wú)明顯自律神經(jīng)障礙的糖尿病外周神經(jīng)病等輕度合并癥的患者、在飲食指導(dǎo)和藥物控制血糖后，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法；無(wú)酮癥酸中毒的1型糖尿病患者，在調(diào)整飲食和胰島素用量的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，能有效地控制血糖在良好的水平；單純性肥胖、合并有輕中度高血壓和高血脂癥肥胖者、合并糖尿病耐量異常及無(wú)明顯并發(fā)癥的2型糖尿病肥胖者，可遵醫(yī)囑進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)［1］。

3.4.2 禁忌癥：空腹血糖＞14 mmol/L及體位性低血壓老年糖尿病患者伴下列情況之一者（①合并感染；②肝腎功能不全；③心功能不全；④冠心病和心肌梗死后未滿(mǎn)4周的患者；⑤血管栓塞；⑥阻塞性肺部疾患）為絕對(duì)禁忌癥［1］。若糖尿病患者合并各種急性感染、糖尿病伴有各種器官功能不全、心律失?；顒?dòng)后加重、心絞痛、心肌梗塞，運(yùn)動(dòng)時(shí)必須在醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行。

4 小結(jié)

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能有效降低2型糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)因素，但是在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，合理的飲食也是重要的影響因素。隨著人們對(duì)健康和運(yùn)動(dòng)的關(guān)注度越來(lái)越高，配合有氧運(yùn)動(dòng)將是一種新的防治疾病的趨勢(shì)。單純的運(yùn)動(dòng)能夠增加能量的消耗，但若飲食不當(dāng)，攝取能量過(guò)剩就會(huì)使得以上產(chǎn)生的效能抵消，從而效果減弱，所以，應(yīng)在保持良好的生活方式的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持系統(tǒng)的鍛煉。糖尿病患者的個(gè)體差異明顯，應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體之間的差異進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)估，以此制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法的最優(yōu)化。

運(yùn)動(dòng)療法與藥物治療相輔相成，通過(guò)科學(xué)的有氧運(yùn)動(dòng)治療有助于降低2型糖尿病患者的血糖、減輕體質(zhì)量、改善脂代謝、增強(qiáng)飲食和藥物的效果，還可以鍛煉心肺功能、強(qiáng)身健體、提高生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員科學(xué)評(píng)估2型糖尿病患者個(gè)體情況，制定合理的運(yùn)動(dòng)處方，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，確?；颊邎?jiān)持長(zhǎng)期有規(guī)律、科學(xué)有效的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或適當(dāng)體力活動(dòng)，這對(duì)糖尿病患者的健康將是十分有益的。