★ 林珍珍 翁菊芳 葉桂花（上饒市廣豐區(qū)中醫(yī)院 江西 上饒 334600）

血液透析是一種腎臟替代治療方式，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析常見血管通路，成熟時間為6～8周，成熟質(zhì)量可直接影響首次使用時長、透析血流量及血管通路彈性［1］。隨著血液透析患者的基數(shù)不斷增加，內(nèi)瘺成熟過晚、過早失用、疼痛、并發(fā)癥等問題也逐漸增多，進(jìn)而限制內(nèi)瘺的使用，對患者預(yù)后尤為不利［2-3］。臨床加強(qiáng)動靜脈內(nèi)瘺保護(hù)，提高其成熟質(zhì)量，對延長內(nèi)瘺使用時間、改善患者預(yù)后具有重要意義。系統(tǒng)性護(hù)理是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，通過強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理滿足患者需求，提升護(hù)理質(zhì)量。遠(yuǎn)紅外線治療儀是一種低能量遠(yuǎn)紅外線療法，可通過熱能的形式擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)血管內(nèi)皮功能。鑒于此，本研究將遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合系統(tǒng)性護(hù)理用于血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中，旨在觀察對內(nèi)瘺使用的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月我院收治的92例血液透析患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各46例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。觀察組男28例，女18例；年齡48～74歲，平均（59.63±4.17）歲；原發(fā)?。?7例糖尿病腎病、10例慢性腎小球腎病、19例高血壓腎病。對照組男26例，女20例；年齡45～77歲，平均（60.40±4.85）歲；原發(fā)?。?5例糖尿病腎病、11例慢性腎小球腎病、20例高血壓腎病。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次建立動靜脈內(nèi)瘺；四肢近端中心靜脈、大靜脈、橈動脈等血管正常；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染性疾病；動靜脈臨近病變；嚴(yán)重精神疾??；凝血功能障礙等。

1.3 方法

對照組采用系統(tǒng)性護(hù)理：（1）健康宣教?；颊呷朐汉笞o(hù)士首先向其發(fā)放血液透析知識健康手冊，配合口頭講解治療方法、預(yù)期效果，并強(qiáng)調(diào)建立動靜脈內(nèi)瘺的必要性及重要性，鼓勵患者配合各項診療工作；加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，提供情感與精神支持。（2）病情觀察。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后24 h密切觀察內(nèi)瘺是否暢通，若內(nèi)瘺處可觸及雜音及震顫，提示內(nèi)血管暢通；囑咐患者術(shù)側(cè)肢體抬高30°，避免內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓。（3）功能鍛煉。術(shù)后48 h可根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進(jìn)行健瘺操。①抬高訓(xùn)練：協(xié)助患者將術(shù)側(cè)肢體抬高后緩慢下降，與地面垂直，間隔10 s后反復(fù)練習(xí)，持續(xù)5 min，每天2次。②抓握練習(xí)：術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)手掌用力握拳、放松并伸指，反復(fù)練習(xí)5 min，配合捏球訓(xùn)練，首先捏緊彈力球10 s，然后放松，持續(xù)練習(xí)3 min，每天2次。③腕關(guān)節(jié)練習(xí)：術(shù)后4～6 d增加腕關(guān)節(jié)外展、屈伸、內(nèi)旋、外旋練習(xí)，持續(xù)5 min；用健側(cè)手指緩慢按壓內(nèi)瘺吻合口10 s，同時患側(cè)手握拳，持續(xù)練習(xí)3 min，每天2次。④綜合訓(xùn)練：術(shù)后7 d根據(jù)患者情況增加寫字、擺拳練習(xí)，持續(xù)10 min；向心臟方向順時針按摩內(nèi)瘺上方5 cm處5 min，每天2次。（4）穿刺護(hù)理：首次穿刺由經(jīng)驗豐富護(hù)士進(jìn)行，棉球放置穿刺部位，針頭順血管平行拔出，并立即棉卷按壓穿刺點20～30 min，囑咐患者抬高手臂；拔針24 h內(nèi)禁止擦洗穿刺點。（5）并發(fā)癥預(yù)防：定期測定患者血紅蛋白指數(shù)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量；護(hù)士護(hù)理期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，透析前用肥皂水青清洗患者術(shù)側(cè)肢體；觀察內(nèi)瘺處若伴有紅腫、脹痛等癥狀，提示有堵塞、感染的可能，立即處理。持續(xù)干預(yù)8周，并隨訪至透析3個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用臺灣寬普公司生產(chǎn)的非熱康譜TY-102F型遠(yuǎn)紅外線治療儀：儀器距離內(nèi)瘺20 cm，設(shè)置溫度＜40 ℃，以患者感覺溫?zé)峥赡褪転橐耍掷m(xù)照射40 min，每周3次，持續(xù)照射8周；進(jìn)入透析階段患者，每次透析開始后0.5 h使用，結(jié)束前1 h停止。隨訪至透析3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）透析血流量：比較兩組患者首次透析、透析1個月及3個月的血流量。（2）穿刺疼痛程度：透析3個月使用視覺模擬評分法（VAS）評價，由患者主觀判斷在10 cm皮尺上標(biāo)出反映穿刺疼痛位置，0～10 cm對應(yīng)0～10分，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄透析3個月期間硬結(jié)、靜脈炎、血管狹窄、腫脹手綜合征的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析血流量情況比較

觀察組首次透析、透析1個月及3個月的動靜脈內(nèi)瘺血流量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組透析血流量比較（x ±s，n=46） mL/min

2.2 兩組穿刺疼痛程度比較

觀察組透析3個月穿刺疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組穿刺疼痛程度比較（n=46） 例（%）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=46） 例（%）

3 討論

血管通路的建立是保證透析成功進(jìn)行的關(guān)鍵，動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析主要血管通路，具有持續(xù)使用時間長、血流量豐富等優(yōu)點［4］。但長期反復(fù)穿刺會損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致穿刺部位締結(jié)組織增生，血管彈性減弱及血流量降低，不僅加劇穿刺部位疼痛，還增大內(nèi)瘺狹窄、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響透析效果，不利于患者預(yù)后［5］。

系統(tǒng)性護(hù)理通過有目的向患者普及透析知識教育，使其充分重視內(nèi)瘺的護(hù)理，積極配合各項診療操作，為后續(xù)護(hù)理的落實奠定基礎(chǔ)。臨床有研究顯示［6］，功能鍛煉能夠促進(jìn)血液透析患者內(nèi)瘺成熟，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。系統(tǒng)性護(hù)理于建瘺術(shù)后48 h指導(dǎo)患者行健瘺操，能夠促進(jìn)內(nèi)瘺吻合口處血液循環(huán)及血管壁動脈動脈化，避免靜脈回流受阻，增大透析血流量的同時，預(yù)防血管狹窄及靜脈炎的發(fā)生，有助于維持內(nèi)瘺功能。健瘺操還可促進(jìn)血管擴(kuò)張，強(qiáng)化術(shù)側(cè)前臂與手部肌肉力量，提高肌肉收縮對靜脈管壁的壓力，從而保持內(nèi)瘺暢通，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次透析、透析1個月及3個月的內(nèi)瘺血流量均高于對照組，透析3個月后穿刺疼痛程度輕于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合系統(tǒng)性護(hù)理能夠進(jìn)加快內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥，并減輕穿刺疼痛程度，增大透析血流量，有利于患者預(yù)后。遠(yuǎn)紅外線治療儀利用仿生學(xué)原理，將遠(yuǎn)紅外線直接照射至內(nèi)瘺處，發(fā)揮溫?zé)嵝?yīng)，以激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，加快血液循環(huán)，從而減少或消除微循環(huán)障礙，促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)血管內(nèi)皮修復(fù)及再生能力，有效保持內(nèi)瘺通暢，增大內(nèi)瘺血流量，降低內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［7-8］。遠(yuǎn)紅外線治療儀持續(xù)照射還可改善內(nèi)瘺纖維化，緩解淤青、水腫及穿刺造成的疼痛，并能夠調(diào)節(jié)末梢自律神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕手部發(fā)麻、疲倦等癥狀，改善患者預(yù)后。

綜上所述，遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合系統(tǒng)性護(hù)理可有效提升血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成熟質(zhì)量，增大透析血流量，減輕患者穿刺疼痛程度，有效預(yù)防并發(fā)癥。