任天思，郭秀玲，李 然，王艷錄，楊 磊

邯鄲市中心醫(yī)院(東區(qū))兒內(nèi)科，河北邯鄲 056001

呼吸道合胞病毒(RSV)是嬰幼兒(簡(jiǎn)稱(chēng)患兒)毛細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)病原體之一，占80%以上，部分患兒痊愈后可導(dǎo)致喘息反復(fù)發(fā)作，隨著反復(fù)喘息發(fā)作次數(shù)增加可能繼發(fā)哮喘，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后改善及生命健康[1-2]。因此，準(zhǔn)確有效評(píng)價(jià)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程至關(guān)重要。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(API)是臨床評(píng)估反復(fù)喘息患兒繼發(fā)哮喘風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，能對(duì)患兒咳喘情況進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，但在臨床實(shí)際工作中，API僅僅是定性資料，缺乏客觀量表指標(biāo)的支持，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[3]。25-羥維生素D3[25(OH)D3]能真實(shí)可靠地反映維生素D水平，其在免疫調(diào)節(jié)方面具有重要意義，既往有研究證實(shí)，25(OH)D3參與小兒呼吸道疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[4-5]。但關(guān)于25(OH)D3與API在RSV感染所致反復(fù)喘息患兒中聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道少見(jiàn)，為此，本研究擬分析RSV感染所致反復(fù)喘息患兒中血清25(OH)D3水平及API變化的臨床意義，旨在為臨床提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年3月至2021年6月收治的102例RSV感染所致反復(fù)喘息患兒作為研究組，其中男62例、女40例，年齡42 d至22個(gè)月、平均(9.87±3.01)個(gè)月，體質(zhì)量3.6～12 kg、平均(9.26±0.68)kg，病程7 d至1個(gè)月、平均(15.12±2.68)d。另選同期51例RSV所致毛細(xì)支氣管炎患兒作為對(duì)照組，其中男28例、女23例，年齡38 d至23個(gè)月、平均(9.63±2.79)個(gè)月，體質(zhì)量3.8～12 kg、平均(9.35±0.71)kg，病程7 d至1個(gè)月、平均(14.83±2.59)d。研究組與對(duì)照組性別、年齡、體質(zhì)量、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情并簽訂知情同意書(shū)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究組均伴有反復(fù)喘息表現(xiàn)，既往1年內(nèi)喘息急性發(fā)作次數(shù)≥4次，且符合反復(fù)喘息相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，每次喘息發(fā)作均采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)RSV核酸，確認(rèn)為RSV所致反復(fù)喘息；(2)對(duì)照組符合毛細(xì)支氣管炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，有1次醫(yī)生確診的喘息急性發(fā)作，且首次患毛細(xì)支氣管炎，病原學(xué)檢測(cè)確診為RSV感染；(3)所有患兒年齡均<24個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)伴有其他呼吸道、肺部疾病者；(3)存在其他變態(tài)反應(yīng)性疾病史者；(4)合并其他病毒或細(xì)菌感染者；(5)因其他原因?qū)е路磸?fù)喘息者；(6)肺部發(fā)育不良者。

1.3方法

1.3.1API陽(yáng)性判定方法[8]一年內(nèi)咳喘次數(shù)在4次以上，且直系親屬存在哮喘病史、明確的呼吸道過(guò)敏物質(zhì)、明確的特異性皮炎3個(gè)主要危險(xiǎn)因素中的1個(gè)，或存在喘息由過(guò)敏性變應(yīng)原導(dǎo)致、外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例在4%以上、喘息與感冒等疾病無(wú)關(guān)3個(gè)次要危險(xiǎn)因素中的2個(gè)。根據(jù)API判定結(jié)果將研究組分為API陽(yáng)性組與API陰性組。

1.3.2血清25(OH)D3水平檢測(cè)方法 于入院次日采集所有患兒清晨空腹靜脈血3 mL，以速率3 000 r/min、半徑8 cm離心15 min，取上層血清，將血清置于-20 ℃恒溫冰箱內(nèi)保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清25(OH)D3水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad公司，所有操作嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。25(OH)D3水平判定標(biāo)準(zhǔn)：30～150 mmol/L為理想水平，<30 mmol/L為下降或缺乏。

1.3.3病情嚴(yán)重程度判定方法 參考文獻(xiàn)[9]，以臨床癥狀評(píng)分為判定依據(jù)，主要包括喘息、咳嗽、呼吸困難、干擾活動(dòng)等4個(gè)方面，每個(gè)方面均按照0～3分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。0分為無(wú)癥狀；1分為輕度或偶有癥狀，偶爾干擾日?；顒?dòng)；2分表示中度癥狀，輕度影響日常活動(dòng)；3分表示中度，癥狀明顯，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)。病情嚴(yán)重程度根據(jù)臨床癥狀總評(píng)分判定，0～<5分為輕度，5～<9分為中度，9～12分為重度。根據(jù)病情程度將研究組患兒分為輕度組、中度組及重度組。

1.3.4再次喘息判定方法 研究組隨訪6個(gè)月，根據(jù)是否出現(xiàn)再次喘息將研究組分為再次喘息組與未再次喘息組。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較研究組與對(duì)照組血清25(OH)D3水平。(2)研究組患兒不同病情嚴(yán)重程度與血清25(OH)D3水平、API陽(yáng)性率的關(guān)系。(3)不同API患兒血清25(OH)D3水平比較，以及25(OH)D3水平與API陽(yáng)性的相關(guān)性。(4)再次喘息與未再次喘息患兒血清25(OH)D3水平、API陽(yáng)性率比較。(5)血清25(OH)D3水平、API對(duì)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒再次喘息的影響。(6)血清25(OH)D3、API對(duì)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1研究組與對(duì)照組血清25(OH)D3水平比較 研究組患兒血清25(OH)D3水平為(42.46±5.49)mmol/L，低于對(duì)照組的(48.25±7.51)mmol/L(t=5.418，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。圖1 研究組與對(duì)照組血清25(OH)D3水平比較

2.2研究組患兒不同病情嚴(yán)重程度與血清25(OH)D3水平、API陽(yáng)性率的關(guān)系 血清25(OH)D3水平比較，重度組低于中度、輕度組(P<0.05)，中度組低于輕度組(P<0.05)；API陽(yáng)性率比較，重度組高于中度、輕度組(P<0.05)，中度組高于輕度組(P<0.05)，見(jiàn)表1。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，研究組血清25(OH)D3水平與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.706，P<0.05)，API陽(yáng)性率與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.712，P<0.05)。

表1 不同病情嚴(yán)重程度研究組患兒血清25(OH)D3水平、API陽(yáng)性率比較

2.3研究組患兒不同API與血清25(OH)D3水平的關(guān)系 API陽(yáng)性組血清25(OH)D3水平為(38.70±7.61)mmol/L，低于API陰性組的(49.35±9.92)mmol/L(t=6.054，P<0.05)，見(jiàn)圖2。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，研究組血清25(OH)D3水平與API陽(yáng)性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.743，P<0.05)。

注：與API陰性組比較，*P<0.05。圖2 API陽(yáng)性組與API陰性組血清25(OH)D3水平比較

2.4再次喘息組與未再次喘息組血清25(OH)D3水平、API陽(yáng)性率比較 再次喘息組血清25(OH)D3水平低于未再次喘息組，API陽(yáng)性率高于未再次喘息組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 再次喘息組與未再次喘息組血清25(OH)D3水平、API陽(yáng)性率比較

2.5血清25(OH)D3水平、API對(duì)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒再次喘息的影響 經(jīng)RR的假設(shè)檢驗(yàn)，血清25(OH)D3缺乏與正常、API陽(yáng)性與陰性對(duì)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的RR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清25(OH)D3缺乏患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的RR是正?；純旱?.000(95%CI：2.041～17.641)倍，API陽(yáng)性患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的RR是陰性患兒的7.091(95%CI：0.966～52.030)倍，見(jiàn)表3。

表3 血清25(OH)D3水平、API對(duì)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒再次喘息的影響

2.6血清25(OH)D3、API對(duì)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的預(yù)測(cè)價(jià)值 以研究組中未再次喘息患兒作為陰性樣本，再次喘息患兒作為陽(yáng)性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清25(OH)D3≤42.20 mmol/L時(shí)，其預(yù)測(cè)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的曲線下面積(AUC)為0.787(95%CI：0.694～0.861)；API陽(yáng)性時(shí)，其預(yù)測(cè)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的AUC為0.663(95%CI：0.563～0.754)；血清25(OH)D3、API聯(lián)合預(yù)測(cè)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的AUC為0.881(95%CI：0.802～0.937)，大于血清25(OH)D3、API單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC。見(jiàn)表4、圖3。

表4 血清25(OH)D3、API對(duì)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖3 血清25(OH)D3、API預(yù)測(cè)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的ROC曲線

3 討 論

RSV感染多見(jiàn)于3歲以下患兒，會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)支氣管炎，且相關(guān)報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，23%的毛細(xì)支氣管炎患兒會(huì)出現(xiàn)反復(fù)喘息，其中約31.8%會(huì)進(jìn)展為哮喘[10]。臨床普遍認(rèn)為，RSV感染所致反復(fù)喘息主要與環(huán)境、遺傳、免疫等多種因素密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組API陽(yáng)性率與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.712,P<0.05)，可見(jiàn)API在RSV感染所致反復(fù)喘息患兒發(fā)展過(guò)程中存在相應(yīng)變化，能夠反映反復(fù)喘息發(fā)展情況。同時(shí)，API作為咳喘發(fā)作的預(yù)測(cè)性指標(biāo)，能一定程度預(yù)測(cè)哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的預(yù)測(cè)哮喘指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，API陽(yáng)性RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的RR是陰性患兒的7.091倍，說(shuō)明API陽(yáng)性能夠有效提示哮喘風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。但陳國(guó)華等[12]報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，API單獨(dú)預(yù)測(cè)反復(fù)喘息患兒繼發(fā)哮喘的敏感度尚可，特異度欠佳。本研究表明，API單獨(dú)預(yù)測(cè)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的特異度僅為39.77%，與上述研究結(jié)果相符，且本研究中有1例API陰性患兒出現(xiàn)再次喘息，說(shuō)明API在預(yù)測(cè)再次喘息發(fā)生時(shí)存在一定失誤，可能是由于API僅重點(diǎn)關(guān)注氣道炎癥狀況，依靠定性資料進(jìn)行預(yù)測(cè)，忽略了發(fā)生因素中的定量指標(biāo)，從而導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)測(cè)偏差，需聯(lián)合其他指標(biāo)共同進(jìn)行預(yù)測(cè)。

研究顯示，維生素D水平與支氣管炎、哮喘、肺結(jié)核等呼吸道感染性疾病有關(guān)，在維持上呼吸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性方面具有重要作用，能夠減輕炎癥反應(yīng)對(duì)上呼吸道黏膜及內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，增強(qiáng)上呼吸道系統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)功能[13]。同時(shí)，謝祥紅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與健康兒童相比，RSV毛細(xì)支氣管炎患兒血清25(OH)D3水平明顯降低，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究結(jié)果表明，研究組血清25(OH)D3水平低于對(duì)照組，結(jié)合上述研究說(shuō)明血清25(OH)D3在健康兒童及RSV感染所致毛細(xì)支氣管炎、RSV感染所致反復(fù)喘息患兒中呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，且本研究還顯示25(OH)D3與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.706,P<0.05)，可作為診斷反復(fù)喘息、評(píng)估病情的客觀指標(biāo)。主要原因：25(OH)D3能夠在血液循環(huán)中穩(wěn)定存在，是衡量人體維生素D水平的可靠指標(biāo)，維生素D水平下降或缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致Toll樣受體介導(dǎo)的抗菌肽LL-37、防御素表達(dá)下調(diào)，致使呼吸道系統(tǒng)抵抗病原體能力明顯減弱，還會(huì)影響呼吸道纖連蛋白分泌及黏膜上皮細(xì)胞分化，造成呼吸道屏障功能、分泌與清除功能降低，進(jìn)而引發(fā)或加重氣道高反應(yīng)性，誘發(fā)反復(fù)咳喘，并增加哮喘風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D3缺乏的RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的RR是正?；純旱?.000倍，其單獨(dú)預(yù)測(cè)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒再次喘息的價(jià)值較高，能為臨床及早預(yù)測(cè)喘息發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)提供數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果還顯示，研究組血清25(OH)D3水平與API陽(yáng)性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.743,P<0.05)，可見(jiàn)血清25(OH)D3、API在RSV感染所致反復(fù)喘息患兒中聯(lián)系緊密。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清25(OH)D3、API聯(lián)合預(yù)測(cè)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒6個(gè)月內(nèi)再次喘息的AUC高達(dá)0.881，大于血清25(OH)D3、API單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC，為臨床提供新思路、新方向。本研究作為單中心、小樣本研究，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，今后需聯(lián)合多中心，收集更多病例，進(jìn)一步分析與探討。

綜上所述，RSV感染所致反復(fù)喘息患兒血清25(OH)D3水平、API變化與其喘息的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，25(OH)D3缺乏和API陽(yáng)性會(huì)明顯增加再次喘息風(fēng)險(xiǎn)，25(OH)D3、API聯(lián)合預(yù)測(cè)RSV感染所致反復(fù)喘息患兒再次喘息更為可靠。