王安心，胥芹，夏雪，孟霞，謝雪微，王擁軍，2，3

2021年10月28日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用于急性非致殘性腦血管事件高危人群（clopidogrel with aspirin in high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events 2，CHANCE 2）研究的結(jié)果：對于攜帶CYP2C19功能缺失（loss-of-function，LOF）等位基因的急性高危非致殘性缺血性腦血管事件（high-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）患者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林雙抗治療比氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療，可相對降低23%的90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[1]。這是繼2013年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群（clopidogrel in highrisk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）研究之后[2]，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心團(tuán)隊的又一重磅研究成果，意味著腦血管病治療進(jìn)入了新的“精準(zhǔn)雙抗”時代。

1 CHANCE 2的研究背景和歷程

腦血管病是全球第2致死和第1致殘的重大慢性疾病。其中，HR-NICE（輕型卒中和高危TIA）占50%～60%，其臨床癥狀雖然輕微，但卻是早期最易復(fù)發(fā)的腦血管病急癥，且復(fù)發(fā)后常導(dǎo)致患者終身殘疾甚至死亡。目前HRNICE患者已成為全球腦血管病防治的重點人群。我國每年新發(fā)HR-NICE患者約300萬，如何降低此類患者的卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險已成為中國腦血管病防治的關(guān)鍵。

國際上第1個關(guān)于缺血性腦血管病抗血小板治療的臨床研究是英國牛津大學(xué)于1997年發(fā)起的缺血性腦血管病使用阿司匹林的隨機(jī)對照試驗——中國急性卒中試驗（Chinese acute stroke trial，CAST），該試驗納入了20 000例來自于中國的患者，結(jié)果顯示阿司匹林在急性缺血性腦血管病中早期應(yīng)用可顯著獲益[3]，這一結(jié)果在同期的國際卒中試驗（international stroke trial，IST）中得到了驗證[4]，這2項研究共同奠定了阿司匹林在缺血性腦血管病急性期治療的基礎(chǔ)。然而，盡管使用了阿司匹林，HR-NICE的復(fù)發(fā)率仍然居高不下。國際上開始探索是否能聯(lián)合應(yīng)用抗血小板治療，并相繼開展了多項大型臨床研究，但這些研究的結(jié)果均顯示阿司匹林聯(lián)合其他抗血小板藥物治療在缺血性腦血管病中并未能增加療效，而且還增加出血風(fēng)險，故2011年美國國家指南提出不推薦使用聯(lián)合抗血小板治療（A級證據(jù)）?；趯s9萬例研究病例的大數(shù)據(jù)分析，我們提出了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的短程、雙通道、雙效應(yīng)的聯(lián)合治療方案并進(jìn)行了CHANCE研究，在中國114家醫(yī)院納入了5170例發(fā)病24 h內(nèi)的HR-NICE患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可降低32%的3個月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，并且不增加出血風(fēng)險[2]。CHANCE研究結(jié)果突破了非致殘性腦血管病無法使用聯(lián)合抗血小板治療來降低復(fù)發(fā)的禁區(qū)[2，5-6]，在2013年發(fā)表后相繼改寫了歐美等多國指南，開創(chuàng)并引領(lǐng)了短程、聯(lián)合抗血小板治療的新時代。

在CHANCE研究基礎(chǔ)上，我們繼續(xù)探索，系統(tǒng)開展了HR-NICE患者抗血小板聯(lián)合治療藥物基因組學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷吸收與代謝通路中的關(guān)鍵基因ABCB1、CYP2C19和F2R均可能影響CHANCE方案的療效[7-9]。

氯吡格雷是前體藥物，在人體內(nèi)需要經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450（cytochrome P-450，CYP）2C19酶轉(zhuǎn)化后才能發(fā)揮藥效。CYP2C19基因遺傳變異可導(dǎo)致酶活性的個體差異，部分人群由于攜帶CYP2C19LOF等位基因，體內(nèi)氯吡格雷代謝速度減慢，活性產(chǎn)物減少，進(jìn)而影響藥物的療效。CYP2C19LOF等位基因攜帶者在白種人中約占20%，而CHANCE研究的藥物基因組結(jié)果顯示，我國攜帶CYP2C19LOF等位基因的患者占HR-NICE患者總數(shù)的58.8%。在CYP2C19基因型正常的人群中，應(yīng)用聯(lián)合抗血小板治療可使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降至6.7%（相對降低49%），而在攜帶CYP2C19LOF等位基因的人群中則不獲益。這意味著對于我國一半以上的HR-NICE患者而言，目前指南推薦的CHANCE方案（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）療效可能并不盡如人意。進(jìn)一步，我們發(fā)現(xiàn)代謝基因CYP2C19LOF等位基因數(shù)量與抗血小板療效之間存在量效關(guān)系，歐洲臨床藥理和治療學(xué)會主席Tabassome Simon教授在Circulation雜志同期發(fā)表的述評中指出“該研究結(jié)果揭示了開展基于CYP2C19基因指導(dǎo)進(jìn)行臨床試驗的時機(jī)已經(jīng)到來”。

替格瑞洛的作用機(jī)制與氯吡格雷相似，但其無需在肝臟轉(zhuǎn)化，是新一代的P2Y12受體抑制劑。理論上替格瑞洛具有兩方面的優(yōu)勢：①吸收后直接起效，在卒中急性期治療中能更早發(fā)揮抗血小板聚集的作用；②不受代謝酶的影響，在不同人群中抗血小板反應(yīng)性一致，是一種可以繞開“基因”缺陷的抗血小板藥物，因此是解決CYP2C19LOF等位基因這一難題的合理方案?；诖?，我們率先提出了“繞行基因”的替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林替代治療方案（CHANCE 2方案），并順利完成了Ⅱ期臨床試驗——急性卒中或TIA患者血小板反應(yīng)性（platelet reactivity in acute stroke or transient ischemic attack，PRINCE）研究。PRINCE研究在675例HR-NICE患者中對比了阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對血小板反應(yīng)性的影響，并進(jìn)行了基因組學(xué)分析。結(jié)果顯示，對于輕型卒中或TIA急性期的患者，特別是攜帶CYP2C19LOF等位基因的患者，與聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林相比，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療可顯著降低患者的血小板活性，減少抗血小板藥物抵抗帶來的風(fēng)險[10]?？紤]到HR-NICE患者需要在發(fā)病24 h內(nèi)盡早使用抗血小板藥，我們研發(fā)了基于口腔粘膜脫落細(xì)胞的無創(chuàng)床旁快速基因檢測技術(shù)（GMEX），可在1 h左右獲得基因檢測結(jié)果以指導(dǎo)患者用藥[11]?；诨蚩鞕z技術(shù)亟需在攜帶CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者中開展替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林療效的比較研究。

2 CHANCE 2研究的概述

CHANCE 2研究是一項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照Ⅲ期臨床試驗（國際臨床研究注冊號NCT04078737），旨在比較對攜帶CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療對降低90 d新發(fā)卒中事件的療效。

CHANCE 2研究從2016年開始設(shè)計，2019年9月-2021年3月在全國202家分中心開展，利用GMEX系統(tǒng)即時檢驗（point-of-care，POCT）方法進(jìn)行快速基因分型檢測，對11 255例患者進(jìn)行了CYP2C19等位基因的快速篩選，最終納入6412例發(fā)病24 h內(nèi)且攜帶CYP2C19LOF等位基因（中間代謝及慢代謝基因型）的急性非致殘性缺血性卒中患者（NIHSS≤3分）或者具有中高危卒中風(fēng)險的TIA患者（ABCD2評分≥4分），按照1∶1的比例隨機(jī)分配至替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組。研究的抗血小板治療方案為：①替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組，聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛（首劑180 mg頓服，第2日起每次90 mg，每日2次）與阿司匹林（首劑75～300 mg/d，第2日起75 mg/d）21 d，之后單獨(dú)應(yīng)用替格瑞洛（每次90 mg，每日2次）持續(xù)3個月；②氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（首劑300 mg頓服，第2日起75 mg/d）與阿司匹林（首劑75～300 mg/d，第2日起75 mg/d）21 d，之后單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）持續(xù)3個月。研究的主要終點為90 d內(nèi)卒中（缺血性卒中或出血性卒中）復(fù)發(fā)，次要終點包括30 d內(nèi)新發(fā)卒中和90 d內(nèi)新發(fā)血管事件（包括缺血性卒中、出血性卒中、TIA、心肌梗死和血管性死亡）、缺血性卒中、致殘性卒中（mRS評分>1分）、卒中或TIA的發(fā)生及嚴(yán)重程度；主要安全性終點為90 d內(nèi)嚴(yán)重或中度出血事件[鏈激酶和rt-PA在冠狀動脈閉塞中的全球應(yīng)用（global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries，GUSTO）研究定義]，其他安全性終點包括90 d內(nèi)的所有出血、死亡、不良事件、嚴(yán)重不良事件等。研究引入規(guī)范的第3方監(jiān)督、仲裁與評價機(jī)制，邀請中國、美國和法國3個國家的臨床方法學(xué)專家組成數(shù)據(jù)安全監(jiān)查委員會，設(shè)置由美國專家組成的事件仲裁委員會，保障了CHANCE 2研究的科學(xué)性和可靠性。

研究結(jié)果顯示，主要終點方面，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組的3205例患者中有191例（6.0%），氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組的3207例患者中有243例（7.6%）90 d內(nèi)發(fā)生卒中，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林能夠相對降低23%的90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR0.77，95%CI0.64～0.94，P=0.008）；次要終點方面，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林能顯著降低3 0 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險（4.9%vs. 6.4%，HR0.75，95%CI0.61～0.93），90 d內(nèi)血管事件的風(fēng)險（7.2%vs. 9.2%，HR0.77，95%CI0.65～0.92）。另外，2組的卒中累積風(fēng)險曲線在第1周或稍晚于1周時差異較大，隨后較為接近，這說明相比于氯吡格雷，替格瑞洛所帶來的90 d內(nèi)新發(fā)卒中的絕對風(fēng)險降低在很大程度上是由于30 d內(nèi)卒中的減少。在主要安全性終點方面，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組的差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義（0.3%vs. 0.3%，HR0.82，95%CI0.34～1.98，P=0.66）；但在次要安全性終點方面，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組中任何出血的發(fā)生率顯著高于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組（5.3%vs. 2.5%，HR2.18，95%CI1.66～2.85），其中主要是輕度出血（5.0%vs. 2.2%，HR2.42，95%CI1.81～3.20）的差異較大，2組顱內(nèi)出血（0.1%vs. 0.2%）和死亡率（0.3%vs. 0.6%）均較低。另外，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組因嚴(yán)重不良反應(yīng)（呼吸系統(tǒng)疾?。?.6%vs. 0.2%；心臟疾病：0.4%vs. 0.2%；皮膚及其相關(guān)疾?。?.4%vs.0.1%）停止治療的比例顯著高于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組。

CHANCE 2的結(jié)果證實：對發(fā)病24 h內(nèi)的HR-NICE患者進(jìn)行快速基因檢測，攜帶CYP2C19LOF等位基因的患者使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林比氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可進(jìn)一步降低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，2組中重度出血無差異，但替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組中任何出血的發(fā)生率高于氯吡格雷組聯(lián)合阿司匹林組。

3 CHANCE 2研究的思考

通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究設(shè)計與系統(tǒng)規(guī)范地實施，我們證實了CHANCE 2方案臨床應(yīng)用的有效性和安全性，有望進(jìn)一步降低HRNICE患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。CHANCE 2研究結(jié)果的發(fā)布，標(biāo)志著我國在腦血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域走在了世界前列。在中國，卒中是導(dǎo)致死亡和傷殘的主要原因，其中60%的患者攜帶1個或2個CYP2C19LOF等位基因，因此，將CHANCE 2方案應(yīng)用于臨床實踐，無疑將對我國乃至亞洲人群的卒中二級預(yù)防產(chǎn)生重大意義。根據(jù)CHANCE 2的研究結(jié)果推算，我國每年可減少3萬例卒中復(fù)發(fā)，以每例患者直接住院醫(yī)療費(fèi)用約3.5萬元計算，每年可為我國節(jié)省約10億元醫(yī)療費(fèi)用。

CHANCE系列研究的開展，對非致殘性缺血性腦血管病的臨床實踐產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。首先，我們的研究結(jié)果表明，對于HR-NICE患者，首選治療方案應(yīng)為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用藥21 d。對于已知攜帶CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林。因此，在此基礎(chǔ)上，我們鼓勵采用床旁快速基因檢測指導(dǎo)P2Y12受體拮抗劑的選擇，這將有助于改善HR-NICE患者的預(yù)后。然而，CHANCE 2研究結(jié)束之后，還有很多問題需要進(jìn)一步探索。例如：①CHANCE 2的研究人群主要來自于中國，其適用性仍需在其他人群（如高加索人群）中開展Ⅲ期臨床試驗進(jìn)一步驗證；②CHANCE 2的研究結(jié)果提示，對于攜帶中、慢代謝基因的HR-NICE患者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的治療效果優(yōu)于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，但是在全部基因型的HR-NICE患者中，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林是否優(yōu)于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，仍需進(jìn)一步的探討。③對于高危人群長期的二級預(yù)防，替格瑞洛是否優(yōu)于氯吡格雷？④對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林雙抗治療的時程應(yīng)該是21 d還是90 d？⑤替格瑞洛也存在藥物抵抗，其藥物基因組是否會影響治療效果？后續(xù)我們將利用CHANCE 2研究收集的血液樣本來探討此問題。⑥聯(lián)合抗血小板之后卒中殘余復(fù)發(fā)風(fēng)險的機(jī)制是什么，是否有進(jìn)一步的解決方案？這也是未來我們的重點研究方向。

探索發(fā)現(xiàn)道路，創(chuàng)造成就時機(jī)。我們期待更深入的研究共同為降低HR-NICE患者卒中復(fù)發(fā)提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。