黎 麗

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢，430030）

腎癌約占全部腎臟惡性疾病90%，腎癌合并腔靜脈癌栓的發(fā)生率為5%～10%，目前臨床最佳治療方案為原發(fā)灶根治性切除術(shù)［1］。心房顫動是一種室上性快速心律失常，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的心房激動并導(dǎo)致心房收縮無效，是心血管急重癥疾病之一［2］。腎癌并下腔靜脈癌栓合并心房顫動患者手術(shù)風(fēng)險增大，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加?，F(xiàn)將1例腎癌并下腔靜脈癌栓合并心房顫動患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，60歲，因“右腎癌并腔靜脈癌栓綜合治療后近半年”于2021年10月30日入院，既往有高血壓、房顫、糖尿病、甲狀腺功能減退病史。入院后完善相關(guān)檢查，心電圖示：心房顫動、T波低平、淺倒。磁共振：右腎下極腫瘤性病變伴右腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成。心臟彩超：①雙房擴大；②升主動脈近端增寬；③二尖瓣環(huán)鈣化；④心律失常。雙側(cè)下肢靜脈彩超示：左下肢多處靜脈血栓形成，右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。

患者于2021年11月10日在全麻下行“腹腔鏡下單側(cè)腎切除術(shù)＋下腔靜脈病損切除術(shù)”，術(shù)后3 d患者查心電圖示：心房顫動伴快心室率、ST-T改變、肢導(dǎo)低電壓。立即遵醫(yī)囑給予艾司洛爾靜脈泵入，持續(xù)心電監(jiān)護及氧氣吸入，密切關(guān)注病情變化。患者術(shù)后9天生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 常規(guī)護理

2.1.1 營養(yǎng)支持：本病例為惡性腫瘤患者，基礎(chǔ)疾病較多，加上腎癌并下腔靜脈癌栓綜合治療后，目前存在貧血（血紅蛋白73.0 g/L），肝腎功異常［肌酐 101 umol/L，白蛋白 26.2 g/L，eGFR（基于CKD-EPI方程）52.2 mL/（min·1.73 m2）］，電解質(zhì)紊亂（鉀 2.96 mmol/L，鈉 132.9 mmol/L，氯96.9 mmol/L，鈣2.14 mmol/L）等營養(yǎng)不良等問題。對此，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注人血白蛋白、口服及靜脈補鉀等改善患者營養(yǎng)狀況。靜脈補鉀時，密切關(guān)注患者小便量。由于患者腎功能異常，遵醫(yī)囑靜脈推注利尿劑后更應(yīng)關(guān)注患者血電解質(zhì)平衡，及時通知醫(yī)生。關(guān)注患者局部穿刺部位有無紅腫外滲，避免氯化鉀外滲造成靜脈炎及局部皮膚壞死。囑患者進(jìn)食高蛋白高熱量易消化飲食，聯(lián)系營養(yǎng)科進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，給予口服復(fù)合型營養(yǎng)制劑。

2.1.2 皮膚護理：該例患者入院帶入多處II期壓瘡及雙下肢水腫，利用Braden評分表評估為高風(fēng)險。對此，護理人員幫助患者保持局部受壓部位皮膚干燥，保持床單元整潔，每日溫水擦?。欢〞r為患者翻身，置軟枕抬高雙下肢以減少局部骨隆突處受壓時間；每班交接班時關(guān)注患者皮膚；術(shù)前為患者準(zhǔn)備減壓貼置于肩胛下及骶尾部以防止手術(shù)時受壓而產(chǎn)生新的壓瘡。

2.1.3 心理護理：該病例全身情況差，惡病質(zhì)，病情復(fù)雜。患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后差，家庭經(jīng)濟較緊張。且由于疫情防控時期只能一人陪護，減少了家屬探視，院外的家屬更是焦慮不安。對此，醫(yī)護人員多與患者及家屬溝通，利用心情溫度計（BSRS-5）評估患者心理狀態(tài)以及時了解其心理動態(tài)，多鼓勵患者及家屬樹立治療疾病的信心；通過電話或視頻像院外家屬交代患者即時的治療與護理以及下一步的計劃，安撫患者家屬焦慮情緒。

2.2 病情觀察

本病例存在癌栓和（或）下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致的腦栓塞、肺栓塞等風(fēng)險，對此應(yīng)密切觀察患者意識和瞳孔，有無胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。給予以心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征，盡早識別心電圖，判斷是否出現(xiàn)房顫并實施及時有效的處理。術(shù)后還應(yīng)注意觀察手術(shù)切口敷料情況，以及引流液顏色、性狀、引流量等，遵醫(yī)囑完成各項治療措施，開展用藥宣教并觀察用藥效果。此外，正確指導(dǎo)患者活動及飲食。

2.3 靜脈血栓的護理

本病例存在雙下肢靜脈血栓形成，告知患者盡量臥床休息抬高雙下肢，告知家屬勿熱敷及按摩雙下肢。遵醫(yī)囑予注射用那屈肝素鈣3075 IU皮下注射，1次/d。護理人員選擇注射部位為臍周2 cm外，上下5 cm內(nèi)，左右10 cm內(nèi)進(jìn)行皮下注射，注射時患者取屈膝仰臥位，提捏皮膚成一皺褶，以執(zhí)筆姿勢于皺褶最高點垂直穿刺進(jìn)針采用預(yù)灌式注射劑，不排氣，注射前不抽回血，持續(xù)勻速注射10 s，注射后停留10 s再快速拔針，注射后不按壓。關(guān)注患者注射部位有無硬結(jié)、淤紫，告知家屬禁忌熱敷注射部位［3-4］?；颊哐“逅捷^低，遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，若血小板＜50×109/L則暫?？鼓委?，觀察患者用藥期間有無出現(xiàn)牙齦出血、皮下出血點等表現(xiàn)，及時報告管床醫(yī)生。同時，關(guān)注患者有無發(fā)生胸悶、呼吸困難等肺栓塞可能，若有上述癥狀，應(yīng)立即采取急救措施。

2.3 房顫的護理

術(shù)后第3天患者出現(xiàn)嗜睡，意識模糊，呼之不應(yīng)，心率200次/min，呼吸23次/min，血壓179/108 mm Hg，血氧飽和度（SpO2）99%，心電圖示：心房顫動伴快心室率。遵醫(yī)囑予艾司洛爾1 g+50 mL生理鹽水靜脈泵入，用藥期間持續(xù)心電監(jiān)護嚴(yán)密監(jiān)測血壓以及心率，心率要求60次/min；監(jiān)測患者血糖；單獨建立一條靜脈通道輸注艾司洛爾，避免引起靜脈炎；監(jiān)測患者手指血糖，防止低血糖發(fā)生［5］。嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄出入水量，嚴(yán)格控制輸液滴速，警惕腦卒中、心衰等并發(fā)癥。

3 討論

本病例基礎(chǔ)疾病較多，病情復(fù)雜，隨時可能出現(xiàn)意外情況，護理人員需全面考慮患者狀況，嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，給予房顫發(fā)生后相應(yīng)處理措施。針對下肢靜脈血栓，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教和用藥護理，同時加強基礎(chǔ)護理及心理護理，實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者住院滿意度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。