韓延華，耿甜甜，韓亞光，康針珍

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

子宮內膜息肉（endometrial polyps, EP）為婦科的常見病之一，是指由子宮內膜局部血管或纖維結締組織過度增生所致的突出于子宮腔內的結節(jié)狀突起，大小不等，可單個或多個，蒂長短不一[1-3]。好發(fā)于育齡期及更年期女性，臨床常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、不孕、月經過多、經期延長、痛經等，影響患者身心健康及生活質量。據研究，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢，在我國女性婦科疾病中EP發(fā)生率占比高達25%[4]，雖然本病多為良性，但據統(tǒng)計其臨床有0.1%～8%的惡變可能[5]。臨床上患者大多因月經異常就診或體檢行婦科彩超發(fā)現(xiàn)，目前，病因尚未明確，宮腔鏡是診斷本病的金標準，宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術是西醫(yī)治療中首選的治療方法，本法不僅能明確診斷還能去除病灶，但術后存在較高的復發(fā)現(xiàn)象且對子宮內膜有損傷[6]。國內學者認為，對于息肉較大且有癥狀或者伴有不孕的婦女都應該將息肉切除，但對于無癥狀的子宮內膜息肉患者是否有必要手術治療仍有爭議[7]。而中醫(yī)藥以其副作用小、療效佳、復發(fā)率低的優(yōu)勢日漸被子宮內膜息肉患者所接受，中醫(yī)藥治療不僅可以用于息肉切除術后預防復發(fā)，還可以直接用于治療使息肉縮小甚至消失，從而避免手術創(chuàng)傷。

1 西醫(yī)學對子宮內膜息肉病因病機的認識

近年來，EP發(fā)病率逐漸升高，但是該病的發(fā)病機制仍不明確[8]。相關研究表明，EP這一疾病的發(fā)生可能與遺傳因素、免疫因素、內分泌因素及炎癥因素等密切相關[9]。EP的遺傳學特征主要表現(xiàn)為組織細胞中染色體的異常[10]。相關報道EP細胞遺傳學畸變主要為6p21、12q15和7q22的重排及（6;20）（p21; q13）移位等[11]。免疫因素也與EP的發(fā)展關系密切，研究[12]發(fā)現(xiàn)，患有EP女性的CD4+T細胞中γ-IFN和IL-17分泌顯著增多，TGF-β分泌相對較少，推測EP的發(fā)生發(fā)展與CD4+T細胞有關。EP的發(fā)病還與子宮內膜局部的雌激素受體（estrogen receptor, ER）、孕激素受體（progesterone receptor,PR）失衡有關。田超等[13]發(fā)現(xiàn)，ER在EP、息肉旁內膜及正常子宮內膜中表達無差異；PR在EP中表達最弱，在正常內膜中最強。張貞飛[14]對復發(fā)性子宮內膜息肉患者予以左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)輔助宮腔鏡子宮內膜切除術治療，結果發(fā)現(xiàn)，其可減少EP的復發(fā)，對月經量及子宮內膜的厚度具有調節(jié)作用，具有臨床應用價值。有觀點認為，部分EP組織中發(fā)現(xiàn)有過量表達的肥大細胞，說明局部存在炎癥的刺激，使組織發(fā)生增生而致息肉形成[15]。

2 中醫(yī)學對子宮內膜息肉病因病機的認識

中醫(yī)古籍并無“子宮內膜息肉”這一病名，多數醫(yī)家根據其臨床癥狀及體征可將其歸為“癥瘕”“月經過多”“經間期出血”“經期延長”“痛經”“崩漏”“不孕”等疾病范疇，其病因病機錯綜復雜，多數醫(yī)家認為，其病位在沖任胞宮，病因病機不外寒熱虛實四字，與氣血密切相關。程涇[16]認為，血瘀為其主要病因，可兼夾腎虛、氣虛、痰濕、氣滯等。盧蘇[17]認為，本病虛實夾雜，其病機在于腎虛血瘀，腎虛為本，血瘀為標。血瘀的發(fā)生包括多種因素，由于先天稟賦不足或后天腎氣失養(yǎng)受損而發(fā)生腎虛血瘀；現(xiàn)代女性受工作和生活上的多方壓力影響，使肝氣郁結而致氣滯血瘀；墮胎小產或金刃創(chuàng)傷而致瘀血內停，日久成癥，阻滯脈絡，脈絡不通傷及血絡致使血液妄行出現(xiàn)月經不調；胞宮瘀血內阻也可發(fā)生不孕，反之瘀血又可致氣血津液運行不暢，先天腎精得不到濡養(yǎng)而加重腎虛。李雅靜等[18]通過對EP中醫(yī)用藥規(guī)律分析后得出，治療子宮內膜息肉使用頻率最高的前5位藥物分別為活血化瘀藥、補虛藥、清熱藥、止血藥、溫里藥。認為子宮內膜息肉發(fā)生的中醫(yī)病因病機主要在“瘀”，與“肝腎”兩臟關系最為密切。劉瑞芬[19]認為，本病基本病機為痰瘀互結，日久可致沖任損傷。氣機運行失常，痰瘀互結積于體內，經絡不通，胞脈失養(yǎng)，藏泄失度，發(fā)為本病。有學者[20]通過收集資料，對本病中醫(yī)證候及體質進行調査研究指出，血瘀為本病的主要病理基礎，認為血瘀貫穿整個疾病的始終。

3 韓氏對子宮內膜息肉的認識

3.1 病機虛實夾雜，臟腑首責于肝，“血瘀”貫穿始終

對于本病，韓延華認為，與肝密切相關，無論是腎虛母病及子還是女子特殊的經、帶、胎、產可使機體數傷于血，均可致使肝血不足，加之現(xiàn)代女子多需承受來自工作、學習乃至家庭的多重壓力，以及女子“善懷而多郁，又性喜偏隘”“喜怒而多火”的性格特點，致使肝木被遏，疏泄失常，氣機失運則血脈不暢，澀滯成瘀。此外，當女子特殊生理之時胞宮空虛，余血未盡，若攝生不慎，寒、熱、濕邪趁勢內侵與血搏結也易成瘀；瘀血內阻沖任、胞宮，日久成癥；瘀血阻滯胞脈，不通則痛；瘀血內停，沖任不固，血不歸經使血溢脈外而致月經過多、經間期出血、經期延長、崩漏等；瘀血內阻胞宮，不能攝精成孕而致不孕，發(fā)為本病。故韓延華認為，本病首責于肝，即如《傅青主女科》所言：“經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生”，病機在于氣滯血瘀、濕熱蘊結、寒濕凝滯、臟腑虛弱，“血瘀”貫穿疾病始終。

3.2 治療重在調肝，以疏肝活血為主，清熱瀉肝為輔

韓延華認為，本病的發(fā)生多與經產之時攝生不慎、感染外邪、情志不暢、阻滯經脈或婦科手術等有關。認為本病病機主要在于肝郁血瘀，治療上重在調肝、以通為順，《醫(yī)碥》言：“郁則不舒，則皆肝木之病矣?！薄端貑枴す强照摗吩唬骸皼_脈為病，逆氣里急，任脈為病，女子帶下瘕聚?！备沃魇栊苟狙?、調暢氣機之運行。肝氣不舒，則氣血運行不暢，氣郁日久則血瘀，沖任不通，瘀滯胞脈，而致本病。故治以疏肝行氣、活血調沖，如此，肝氣舒則氣血行而瘀自除矣。肝屬臟主藏，邪無可出之路，肝郁日久化熱，肝氣犯脾，脾虛濕盛，濕熱互結，乘虛侵襲下焦，內蘊胞宮而損傷沖任，佐以清熱瀉肝、解毒除濕，使邪以出路。方用韓氏婦炎湯，強調需根據病程新久、體質強弱來施以用藥，靈活加減治之。

3.3 方藥分析

韓氏婦炎湯是韓延華根據豐富的臨床經驗總結的驗方，由三棱、莪術、丹參、牛膝、香附、白芍、川楝子、延胡索、土茯苓、魚腥草、連翹、桂枝、生甘草等組成。方中三棱為血中之氣藥，莪術為氣中之血藥，兩藥相須為用，功在破血祛瘀、行氣消積止痛，可散盡一切血瘀氣結為君。香附以疏肝解郁、調經止痛見長，專治氣結為病”而“專屬開郁散氣”；延胡索活血行氣止痛，川楝子能夠行氣止痛、且可清肝經之熱，三藥合用，疏肝理氣，調經止痛；丹參既可活血又可養(yǎng)血，牛膝通經活血，補益肝腎且“善引氣血下注”，使藥力直達病所，兩藥合用，于攻邪之中不忘扶正；以上諸藥共為臣。土茯苓、魚腥草、連翹乃治療瘡瘍之要藥，土茯苓解毒、除濕、通利關節(jié)，《本草正義》言其可以利濕祛熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒；魚腥草清熱解毒、消癰排膿，連翹清熱解毒、消腫散結，三藥合用清熱解毒而除濕散結為佐。桂枝溫通經絡，散寒止痛，防諸藥寒涼太過；白芍養(yǎng)血斂陰，使祛瘀而不傷陰血；生甘草味甘，益氣補中，緩急止痛，不僅可助桂枝、白芍調和營衛(wèi)，還可解諸藥之毒，調和諸藥，共為使藥。綜上，全方共奏疏肝理氣、活血化瘀、清熱散結之功。對于臨床中子宮內膜息肉患者表現(xiàn)為平素性情煩躁易怒，小腹脹滿疼痛，胸悶不舒，善太息，肌膚少澤，口干不欲飲，面色晦黯，大便燥結，小便短赤等癥時可用此方加減治療。

3.4 隨證加減

伴有月經量少者，酌加益母草、澤蘭活血調經；月經先期、月經過多、經期延長、崩漏等證時加茜草、三七粉逐瘀止血；有熱象者加墨旱蓮涼血止血；腰痛者加狗脊、杜仲補肝腎強筋骨。痛經、婦人腹痛，濕熱甚者加牡丹皮、黃連、生地黃、薏苡仁清熱涼血除濕，腹痛甚者加三棱、莪術、延胡索行氣活血止痛；腹脹者加烏藥行氣除脹。經行發(fā)熱，加黃芩、梔子清熱涼血；帶下量多色黃者加白頭翁、芡實清熱利濕止帶；厭食者加陳皮、白術、茯苓健脾和胃。

4 病案舉例

林某，女，25歲，2020年11月16日初診。主訴：近半年月經干凈后復見陰道少量褐色分泌物?，F(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)經凈3～4天后陰道褐色分泌物，量少，持續(xù)1周左右，腹痛，外陰瘙癢。15歲月經初潮，既往月經周期規(guī)律，30天 1行，帶血5～7天，痛經（-）。已婚未孕。Lmp：2020年10月25日，量中，色暗紅，有血塊，帶血5天，于11月3日復見陰道褐色分泌物，量少，持續(xù)6天，現(xiàn)無褐色分泌物，自覺小腹偶有疼痛，白帶色黃，外陰瘙癢，自訴工作壓力大，平素性情急躁，心煩易怒，經前乳脹，納可，二便調。舌紅苔微黃，脈弦。2020年11月16日婦科彩超：子宮三徑43 mm×41 mm×43 mm，內膜14.4 mm，子宮內膜增厚回聲欠均勻，其內可探及4×4 mm稍強回聲區(qū)域，考慮內膜息肉。婦科內診檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，分泌物量少，色微黃，宮頸柱狀，表面光滑。中醫(yī)診斷：經間期出血，癥瘕。西醫(yī)診斷：異常子宮出血，子宮內膜息肉。辨證：證屬肝郁氣滯，血瘀內阻，郁而化熱，血不歸經所致。治法：疏肝行氣，活血祛瘀，佐以清熱。方藥：韓氏婦炎湯加減。三棱15 g，莪術15 g，香附20 g，川楝子15 g，延胡索15 g，白芍20 g，丹參20 g，懷牛膝15 g，魚腥草10 g，連翹10 g，土茯苓10 g，夏枯草15g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，黃柏10 g，生甘草10 g。15劑，日1劑，水煎，早晚分服。囑其忌食辛辣，以及生姜紅糖水。

2020年11月30日2診，患者服藥后于11月25日月經來潮，經量增多，經色較前紅，大量血塊，現(xiàn)帶血第6天，量少，經前乳脹減輕，便稀。守上方去蒲黃、五靈脂，加炒白術20 g，炒山藥20 g。再進7劑。

2020年12月7日3診，服藥后月經于12月1日干凈，現(xiàn)經水干凈第6天，未見陰道褐色分泌物，自訴無明顯不適癥狀。復查超聲示：子宮三徑42 mm×40 mm×43 mm，內膜8.4 mm，內膜回聲欠均勻。囑其守首診方再進20劑，并注意調節(jié)情志。

2020年12月30日4診，服藥后于12月24日月經來潮，量中色紅，血塊減少，帶血5天干凈，經前乳脹消失，無腹痛。守上方去蒲黃、五靈脂、夏枯草、黃柏，再進7劑，觀察有無復見陰道褐色分泌物的情況。

2021年1月6日5診，現(xiàn)月經干凈第8天，未見陰道褐色分泌物，復查超聲示：內膜6 mm，回聲均勻。囑其停藥，注意生活飲食調攝，并定期復查。兩月后隨訪，患者自訴復查婦科彩超未見異?；芈?。

按語：本案患者因經凈后復見陰道出血就診，檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮內膜息肉，屬中醫(yī)經間期出血、癥瘕等范疇，患者平素工作壓力大，性情急躁，素性肝木不舒，肝氣郁滯則氣血運行不暢，氣滯血瘀內阻沖任胞宮而見月經量多有血塊，日久瘀血積聚而成癥瘕，不通則痛而見腹痛。肝郁日久化熱，迫血妄行致使血不循經，而出現(xiàn)經凈后復見出血。舌紅苔微黃，脈弦為肝郁血瘀兼有化熱之象。用韓氏婦炎湯治之，疏肝行氣、化瘀消癥，使瘀血去而諸癥除，二診患者月經來潮，血塊增多，乃瘀血排出之象，以防經不能自凈或經凈后復見出血，故去蒲黃、五靈脂，患者服藥后腹瀉，故加炒白術、炒山藥以健脾止瀉。三診患者復查超聲子宮內膜未見息肉，但回聲欠均勻，故依原法，非經期守首診方加減，經凈時去活血之品，如此治療一周期后，子宮內膜回聲欠均勻得以恢復，可見中醫(yī)療效顯著。對于本病，韓氏強調慎用苦寒，中病即止，故病情好轉即停藥，以免損傷脾胃，久而傷陰。

5 小結

子宮內膜息肉，近年的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，韓氏認為本病雖小，但極易復發(fā)，不僅影響患者身心健康，還會導致不孕，降低患者的家庭幸福指數。對于本病的治療，西醫(yī)常采用手術治療，雖可直接去除息肉，但容易復發(fā)，且可對子宮內膜造成損傷。所以臨證中主張子宮內膜息肉在1 cm以內的以藥物治療為主，對于息肉過大影響月經及受孕者則建議進行手術治療，但術后應予以中藥治療防止復發(fā)。