陳皓琰 吳 斌

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛是冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，患者可能會合并陣發(fā)性胸痛。在中醫(yī)學上，其多歸為“胸 痹”或“心痛”[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛均為臨床常見疾病，其死亡率較高，是人類的健康殺手。對城鄉(xiāng)居民來說，心血管疾病是其死亡的第一因素，農(nóng)村、城市依次為44.6%、42.51%。其中，心臟病導致的死亡率依次是143.72/10萬、136.21/10萬[2]。

在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心絞痛的臨床治療中，除經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術以及其他各類血運重建術外，藥物成為最核心的治療手段。臨床上，中成藥用于治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛已取得顯著療效。但中成藥類別較多，作用機制也有所不同。臨床上缺乏對其功效特征和成本-效益的比較，給臨床用藥決策帶來了一定的困難。針對心絞痛，臨床多是口服給藥[3]，冠心病藥物療法中，中成藥的比重十分高[4]。

養(yǎng)心氏片由黃芪、丹參、淫羊藿、地黃、葛根、黃連、人參、醋延胡索、炙甘草等共計13味中藥組成。其具有扶正固本，益氣活血，行脈止痛功效，適用于氣虛血瘀型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死及合并高血脂、高血糖等見有上述證候者。研究表明，養(yǎng)心氏片能夠幫助冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者減輕心絞痛癥狀，改善其心電指標[5-7]。

衛(wèi)生技術評估（health technology assessment,HTA），根據(jù)循證醫(yī)學以及經(jīng)濟學方法，嘗試對部分衛(wèi)生技術（如藥物）作出了探索，從技術特點、安全性以及經(jīng)濟性方面對其進行了評估[8]。但HTA耗時久，很難做出快速而精準的決策?？焖貶TA，即簡化后的HTA，利用綜合的評估技術、方法，基于最佳證據(jù)來作出判斷與評估，有較強的針對性以及可轉(zhuǎn)換性，能夠適應臨床對于快速決策的基本需求。

養(yǎng)心氏片已廣泛應用于臨床，對心絞痛的臨床治療也有新的拓展需求。因此，本研究選擇快速HTA方法，科學評價養(yǎng)心氏片對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的治療有效性、安全性和經(jīng)濟性，以便迅速提供養(yǎng)心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的臨床獲益、風險和經(jīng)濟學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

對PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和中文期刊全文數(shù)據(jù)庫進行檢索，并同時對國內(nèi)外HTA機構的官方網(wǎng)站和相關數(shù)據(jù)庫進行檢索，以“養(yǎng)心氏片”“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“心絞痛”為關鍵詞進行檢索。時限：從建庫開始至2022年1月1日。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1）研究類型：HTA報告、Meta分析、藥物經(jīng)濟學研究以及隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）。2）研究對象：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者，不論嚴重程度等級。3）干預措施：觀察組給予養(yǎng)心氏片或養(yǎng)心氏片聯(lián)合其他藥物，其劑量、療程均未限制；對照組：安慰劑、其他陽性對照藥物+常規(guī)藥物，劑量、療程同樣未作限制。4）結(jié)局指標：無限制。

排除標準：1）內(nèi)容不全；2）動物實驗/基礎實驗；3）與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛無關的文獻；4）同一個人發(fā)表多篇。

1.3 質(zhì)量評價

剔除搜集中重復出現(xiàn)的文獻，一名評價者獨立篩選文獻并提取信息資料和數(shù)據(jù)，然后由另一名評價者進行檢查核對。

根據(jù)預先設計信息提取表提取信息數(shù)據(jù)。如有分歧，可通過與第三名評估者進行討論或協(xié)商處理。使用HTA、AMSTAR以及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價報告標準共識（CHEERS）量表，利用Meta分析以及經(jīng)濟學研究方法來評估文獻質(zhì)量。

1.4 證據(jù)合成和分析

定性描述，概括研究結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索文獻數(shù)量共計848篇，將其中重復部分予以剔除，經(jīng)初步以及重新篩選，最終納入20篇[9-28]，其中14篇是RCT，2篇是系統(tǒng)評價/Meta分析，4篇是藥物經(jīng)濟學研究，未有HTA報告。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

20篇文獻中，其中14篇是RCT，針對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者的臨床效果評估或觀察，2篇系統(tǒng)評價/Meta分析和4篇藥物經(jīng)濟學研究。實際參與試驗的患者1 750例，其中觀察組959例，對照組791例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

納入的研究都提到了隨機性，僅4篇文獻[13,15,17,21]提到了隨機方法（數(shù)字表法、對照法）；所有文獻都沒有提到是否隱藏了隨機方案；未提及任何 盲法，所有文獻的質(zhì)量評估均為C級。

2.4 藥物安全性及有效性評價

2.4.1 臨床有效性評價

2.4.1.1 心絞痛療效共納入7項研究[10,13-15,17,19-20]，結(jié)果顯示觀察組心絞痛療效優(yōu)于對照組。

2.4.1.2 心電圖療效共納入8項研究[9,12-13,15,17,19-21]，結(jié)果顯示觀察組心電圖療效優(yōu)于對照組。

2.4.1.3 其他生物化學指標2項研究[10,14]納入TC，結(jié)果顯示觀察組血清TC水平低于對照組。3項研究[10,14,18]納入TG，結(jié)果顯示觀察組血清TG水平低于對照組。3項研究[10,14,18]納入LDL，結(jié)果顯示觀察組血清LDL水平低于對照組。3項研究[11,16,19]納入hs-CRP，結(jié)果顯示觀察組血清hs-CRP水平低于對照組。

2.4.2 臨床安全性評價 安全指標：不良反應發(fā)生率。少數(shù)研究也總結(jié)了實驗室檢查數(shù)據(jù)，如血常規(guī)。張春等[14]的研究共發(fā)生12例胃部不適。代小平[24]的研究發(fā)生1例胃腸道不適，1例心動過緩。見表2。其他研究結(jié)果表明，在治療期間沒有安全指標如肝腎功能和其他明顯的異常不良反應。

2.4.3 藥物經(jīng)濟學評價共納入4項研究評價養(yǎng)心氏片的藥物經(jīng)濟學效益。這些研究進行了養(yǎng)心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者的成本-效果分析，呂瑞民和王英臣[27]的研究結(jié)果表明，兩組患者臨床療效比較，觀察組治療有效率為95.6%，明顯高于對照組的82.2%。成本-效果比顯示：觀察組成本為18 764.8元，成本-效果比196.28元；對照組成本為66 108.7元，成本-效果比804.24元；觀察組患者成本-效果比明顯優(yōu)于對照組。

陳六明和羅廣南[28]的研究結(jié)果表明，觀察組臨床有效率為95.56%，明顯高于對照組的71.11%。兩組患者成本-效果對比：觀察組成本為（1 123.52±45.24）元，對照組為（1 472.44±65.22）元，觀察組患者成本-效果比明顯優(yōu)于對照組。另外兩項研究[25-26]的藥物經(jīng)濟學研究結(jié)果顯示，養(yǎng)心氏片在生命質(zhì)量調(diào)整方面具有成本-效果優(yōu)勢。

3 討論

養(yǎng)心氏片涵蓋了黃芪、丹參、淫羊藿以及山楂，同時包括地黃、黨參、黃連或是靈芝等不同的組分，共計13種。組方中，黃芪的功能在于補氣化陽，能夠補充氣血、促進血液運輸；黨參和靈芝的功能在于益氣，適合氣短或心悸；而丹參、山楂同樣也可以活血、祛瘀，對胸悶效果顯著，配伍延胡索還能夠鎮(zhèn)痛[29-30]，地黃能夠較好地緩解心悸、頭暈。各類藥物搭配使用，能夠幫助患者“增強益氣、鎮(zhèn)痛化瘀”，抑制機體的胸痛、氣短或頭暈癥狀。從藥理學角度來看，養(yǎng)心氏片能夠下調(diào)血液中的內(nèi)皮素水平，增加NO含量[31]，促進冠狀動脈的持續(xù)擴張，恢復心肌供血，提高抗缺血能力，幫助患者減輕癥狀[32]。

為快速評價養(yǎng)心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的臨床安全、有效、經(jīng)濟性，本研究采用HTA方法綜合全面檢索了目前可得的養(yǎng)心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的最佳現(xiàn)有證據(jù)，并進行匯總分析。匯總結(jié)果顯示，采用養(yǎng)心氏片治療患者后心功能得到明顯改善，且明顯優(yōu)于實行常規(guī)治療的對照組患者，同時其臨床病癥如胸痛胸悶、氣憋、心悸、乏力等常見臨床癥狀及心排血量、心臟每搏量和射血分數(shù)均有顯著改善。從藥物經(jīng)濟學角度看，養(yǎng)心氏片用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者具有成本-效果優(yōu)勢。

由于HTA和經(jīng)濟學研究沒有統(tǒng)一的質(zhì)量評價標準，所以未對這些研究進行質(zhì)量評價。本研究是快速HTA，療效和安全性是基于已發(fā)表的HTA和系統(tǒng)評價/Meta分析，最新的單個研究可能沒有被納入到這些HTA和系統(tǒng)評估/Meta分析中。藥物經(jīng)濟學評價由于對時效性要求很高，快速HTA研究設計時納入了所有的單個研究，因此沒有這個局限性。

綜上所述，養(yǎng)心氏片能夠減輕心絞痛，降低發(fā)病率，減少持續(xù)時間，減輕癥狀，并降低血清TC、TG、LDL和hs-CRP的水平。養(yǎng)心氏片配伍其他藥物對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛進行治療，其效果要比西藥更為顯著，并具有明顯的成本-效果優(yōu)勢。除上述外，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者采用養(yǎng)心氏片治療，給藥后很少出現(xiàn)不良反應，安全系數(shù)高。