張薇，魯旭

1 南開大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科 （天津 300222）；2 天津市第三中心醫(yī)院口腔科 （天津300170）

乳牙齲齒是兒童期常見的口腔疾病，不僅影響患兒進食咀嚼效率，如治療不及時還會引起乳牙牙髓炎、根尖周炎，嚴重時會影響恒牙的發(fā)育，造成錯頜畸形等，從而對患兒的身心健康造成一系列不良影響[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床治療乳牙齲齒的方式主要包括充填修復(fù)治療、嵌體修復(fù)治療、預(yù)成冠修復(fù)治療等[1]。金屬預(yù)成冠作為預(yù)成冠修復(fù)治療的首選方法之一，具有良好的機械性能[3-4]，但金屬預(yù)成冠修復(fù)治療程序復(fù)雜、操作時間長，對患兒依從性要求較高。Hall 技術(shù)操作簡單，無需使用牙科高速手機，直接選擇合適尺寸的金屬預(yù)成冠，通過手指壓力或患兒咬合力將其粘接到乳牙齲齒上，減少了患兒對牙科治療的恐懼，提高了患兒治療依從性[5]。該研究對Hall 技術(shù)的理論基礎(chǔ)、適應(yīng)證與禁忌證、臨床操作方法、臨床療效評價、臨床可接受度和不足作一綜述。

1 Hall 技術(shù)的理論基礎(chǔ)

生態(tài)菌斑假說（ecological plaque hypothesis）是目前齲齒病因?qū)W的主流學(xué)說。該假說認為齲齒是一種內(nèi)源性感染性疾病，所有已發(fā)現(xiàn)的致齲菌都是口腔正常情況下存在的常駐菌群，齲齒的發(fā)生是由于菌斑與宿主（如糖的攝入、唾液的分泌量以及牙齒的排列情況）之間的關(guān)系發(fā)生變化，常駐菌群中的某種或某些細菌獲得了競爭優(yōu)勢或新的生物學(xué)特性，牙菌斑中微生物之間、牙菌斑與牙面及口腔環(huán)境之間的生態(tài)平衡被打破而造成的。傳統(tǒng)的乳牙齲齒治療觀念認為，必須完全去除腐質(zhì)，即通過徹底去除獲得競爭性優(yōu)勢的致齲菌生物膜，來阻止牙體組織的進一步感染，而目前的乳牙齲齒治療理念認為，如果可以改變致齲生物膜微環(huán)境，乳牙齲齒進程也會停止[6]。Hall 技術(shù)正是基于此原理，通過修復(fù)體將齲壞組織嚴密封閉起來，微生物群落及其代謝產(chǎn)物等形成的生物膜不能從口腔中獲取營養(yǎng)，致齲菌活性降低，從而達到阻止齲病進一步發(fā)展的目的。因此，嚴密的封閉是治療成功的關(guān)鍵，雖然通過復(fù)合樹脂或玻璃離子水門汀等材料也有可能達到封閉齲損的作用，但是很難達到Hall 技術(shù)中金屬預(yù)成冠的封閉效果與持久性。

2 Hall 技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

Hall 技術(shù)的適應(yīng)證如下：（1）涉及兩個或多個牙面的乳牙齲齒；（2）影像學(xué)檢查顯示齲壞組織與牙髓組織之間有明顯的牙本質(zhì)橋；（3）乳牙齲齒不成洞或成Ⅰ或Ⅱ類洞；（4）乳牙發(fā)育缺陷，如牙本質(zhì)發(fā)育不全、牙釉質(zhì)發(fā)育不全等；（5）牙體非齲性大面積缺損，如嚴重磨耗、磨損、折斷等；（6）無法接受常規(guī)去除腐質(zhì)治療、無法配合充填修復(fù)治療的患兒。

Hall 技術(shù)的禁忌證如下：（1）存在不可逆性牙髓炎的癥狀和體征；（2）臨床或影像學(xué)檢查顯示齲壞已累及髓腔，或發(fā)生根尖周病變；（3）牙體缺損過大，無法修復(fù)；（4）患兒或家屬不接受金屬預(yù)成冠。

3 Hall 技術(shù)的臨床操作方法

Hall 技術(shù)的臨床操作方法如下。（1）選擇合適的乳牙齲齒：使用Hall 技術(shù)治療的乳牙齲齒必須滿足其適應(yīng)證。（2）與患兒及家屬進行術(shù)前溝通：以簡單通俗、童趣的語言向患兒及家屬介紹治療程序，取得患兒的信任，消除患兒的恐懼，并經(jīng)過家屬知情同意。（3）評估乳牙鄰面：一般情況下乳牙天然的鄰面間隙可以使金屬預(yù)成冠順利戴入；對于間隙不足的乳牙鄰面可以放入正畸分牙圈3～5天以獲得足夠間隙；當乳牙發(fā)生鄰面齲損，鄰面邊緣嵴形態(tài)被破壞，鄰牙發(fā)生輕微移位侵犯部分齲壞空間時，可以適當修整金屬預(yù)成冠鄰面邊緣，將其制造出一個凹面以適應(yīng)侵入鄰牙的邊緣形態(tài)，方便金屬預(yù)成冠的戴入。（4）清潔乳牙齲齒：清潔齲洞內(nèi)的食物殘渣，不進行去腐，清潔牙面的軟垢、菌斑等。（5）選擇合適的金屬預(yù)成冠并試戴：選擇合適尺寸的金屬預(yù)成冠，以與原來牙的近遠中徑相同，且試戴時臨床醫(yī)師手指感覺到輕微的“彈回”為準；當修復(fù)第二乳磨牙且第一恒磨牙尚未萌出時，盡量不要選擇尺寸較大的金屬預(yù)成冠，以免影響第一恒磨牙的萌出；試戴金屬預(yù)成冠時，如果邊緣過長可以適當修整使其位于齦下0.5～1.0 mm；試戴金屬預(yù)成冠時，調(diào)整椅位，使患兒盡量保持直立，并注意保護氣道，防止誤吞、誤吸。（6）金屬預(yù)成冠的粘結(jié)：隔濕并吹干牙面，將調(diào)好的玻璃離子水門汀填滿金屬預(yù)成冠，臨床醫(yī)師通過手指壓力將金屬預(yù)成冠戴入并固定，囑患兒緊緊咬住金屬預(yù)成冠，檢查金屬預(yù)成冠就位情況，如就位無誤，則在乳牙齲齒上方放置棉卷，囑患兒繼續(xù)咬緊2～3 min，對于患兒不能配合的情況則需要臨床醫(yī)師通過手指加壓保持，以防止金屬預(yù)成冠回彈破壞邊緣封閉，最后完全去除多余粘結(jié)劑。（7）定期復(fù)查：檢查乳牙齲齒的牙髓和根尖周狀況。

4 Hall 技術(shù)的臨床療效評價

國內(nèi)外多位學(xué)者就Hall 技術(shù)的臨床成功率和使用壽命進行過相關(guān)研究，認為Hall 技術(shù)具有較高的成功率和較長的使用壽命[7-9]。Clark 等[10]對使用Hall 技術(shù)在乳牙上放置金屬預(yù)成冠的患兒進行跟蹤隨訪，6個月后的臨床成功率為98.9%，20個月的臨床成功率為97.4%。此外，有學(xué)者對Hall 技術(shù)做了更長時間的隨訪觀察，認為3年后的臨床成功率約為73.4%，5年后的臨床成功率約為 67.6%[5]。Innes 等[11]進行了一項隨機對照實驗，將充填修復(fù)治療、Hall 技術(shù)用于乳牙齲齒治療中，跟蹤隨訪23個月，認為Hall 技術(shù)放置金屬預(yù)成冠成功率（2%嚴重失敗，5%輕微失?。└哂诔涮钚迯?fù)治療放置復(fù)合樹脂、玻璃離子水門汀、銀汞合金等修復(fù)體成功率（15%嚴重失敗，46%輕微失?。?，且Hall 技術(shù)放置金屬預(yù)成冠疼痛率（2%）低于充填修復(fù)治療放置復(fù)合樹脂、玻璃離子水門汀、銀汞合金等修復(fù)體疼痛率（11%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。另有研究表明，Hall 技術(shù)在乳牙鄰面齲齒或乳牙多面齲齒的治療中成功率高于充填修復(fù)治療，這可能是因為乳牙鄰面齲齒或乳牙多面齲齒邊緣線較長，傳統(tǒng)充填修復(fù)治療出現(xiàn)邊緣微滲漏的概率高，而Hall 技術(shù)具有良好的固位與封閉效果，能更好地將齲壞組織與口腔內(nèi)的致齲因素隔離，從而起到阻止乳牙齲齒發(fā)展的目的[12]。與傳統(tǒng)預(yù)成冠修復(fù)治療相比，Hall 技術(shù)顯示出與之相似甚至更高的臨床成功率與影像學(xué)成功率[13-14]。Elamin 等[15]研究結(jié)果顯示，Hall 技術(shù)1年后臨床成功率為94.5%，預(yù)成冠修復(fù)治療1年后臨床成功率為96%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但是Hall 技術(shù)和預(yù)成冠修復(fù)治療的治療時間有顯著性差異，Hall 技術(shù)平均治療時間為4分56秒，預(yù)成冠修復(fù)治療的平均治療時間為28分26秒，可見Hall 技術(shù)較預(yù)成冠修復(fù)治療具有更少的時間成本[16-17]。與非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（atraumatic restorative treatment，ART）相比，Hall 技術(shù)顯示出更高的成功率。相關(guān)研究針對學(xué)校兒童展開隨機對照實驗，使用Hall 技術(shù)與ART 對乳牙齲齒進行治療，隨訪36個月發(fā)現(xiàn)，Hall 技術(shù)成功率為93.6%，而ART 成功率僅為32.7%[18]。

5 Hall 技術(shù)的臨床可接受度

多面齲齒治療具有較大的挑戰(zhàn)性，且與成年患者相比，患兒還應(yīng)綜合考慮其年齡、認知發(fā)展程度、依從性和對疼痛的敏感度，以為醫(yī)師選擇治療方案提供幫助[19]。一項相關(guān)研究從3個方面評估了不同乳牙齲齒治療方法（Hall 技術(shù)、傳統(tǒng)充填修復(fù)治療）對于患兒及家屬的可接受度，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)充填修復(fù)治療相比，采用Hall 技術(shù)的患兒消極行為發(fā)生率、疼痛程度均更低，且家屬認為患兒依從性更好，醫(yī)師認為操作更容易[20]。

另一方面，Hall 技術(shù)放置金屬預(yù)成冠相關(guān)的美學(xué)問題可能是患兒及家屬關(guān)注的問題。有研究報道，多面乳牙齲齒未使用Hall 技術(shù)的原因之一為美學(xué)方面不被患兒或家屬接受，但是經(jīng)過術(shù)前溝通了解其優(yōu)點后，仍然會同意治療[21]。

總之，與侵入性乳牙齲齒治療方案相比，Hall 技術(shù)是患兒及家屬更容易接受和臨床更可取的非侵入性乳牙齲齒治療方案。

6 Hall 技術(shù)對患兒咬合關(guān)系以及顳下頜關(guān)節(jié)的影響

由于Hall 技術(shù)無需牙體預(yù)備，直接將金屬預(yù)成冠通過手指壓力或患兒咬合力就位，故患兒咬合會暫時打開，垂直距離增加，與第一乳磨牙相比，Hall 技術(shù)用于第二乳磨牙時垂直距離增加更為明顯，但是大量研究表明，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)患兒咬合可自行調(diào)整適應(yīng)，并不會出現(xiàn)進食困難或顳下頜關(guān)節(jié)不適[15，22]。一項回顧性研究表明，使用Hall 技術(shù)進行第二乳磨牙修復(fù)后會出現(xiàn)平均1.1 mm 的垂直距離增加，兩周后減少到0.3 mm，且咬合關(guān)系接近修復(fù)前，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)損害[23]。Hall 技術(shù)修復(fù)后的定期隨訪中幾乎所有患兒均沒有出現(xiàn)咬合問題、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙以及進食困難的癥狀[11]，臨床檢查發(fā)現(xiàn)所有患兒的垂直距離和咬合關(guān)系都可以恢復(fù)到基準線水平，咬合均得到了調(diào)整[24]。Nair 等[25]認為兒童處于生長發(fā)育階段，髁突具有較強的適應(yīng)性，Hall 技術(shù)修復(fù)后咬合關(guān)系通常會在1月后自行調(diào)整適應(yīng)。這可能與正畸治療時暫時性抬高咬合原理相似，但正畸治療時的垂直距離增加的尺寸明顯大于Hall 技術(shù)修復(fù)，然而并不會造成顳下頜關(guān)節(jié)障礙。當然也有報道個別患兒在 Hall 技術(shù)修復(fù)后出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)彈響或咬合不適，但是證據(jù)質(zhì)量較弱，尚不能證明與Hall 技術(shù)修復(fù)相關(guān)[26-27]。

目前，臨床普遍認為在兒童口腔治療中，Hall 技術(shù)修復(fù)后出現(xiàn)輕微早接觸及1 mm 左右的咬合升高是可接受的，并不會對咬合關(guān)系和顳下頜關(guān)節(jié)造成影響，但應(yīng)盡量避免過度的咬合干擾[28]。

7 Hall 技術(shù)修復(fù)對患兒牙周組織的影響

目前Hall 技術(shù)對乳牙牙周組織是否造成影響尚有爭議，有研究表明Hall 技術(shù)修復(fù)后簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)、牙齦指數(shù)和齦溝液量隨著時間的延長而增加，說明修復(fù)后的乳牙周圍的口腔衛(wèi)生和牙齦健康會隨著時間的推移而惡化[29]。也有學(xué)者做過相關(guān)研究，結(jié)果表明術(shù)后乳牙齲齒的牙周探診深度、出血指數(shù)、齦溝液中重金屬含量增加，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是齦溝液中代表炎癥反應(yīng)的細胞因子TNF-α、IL-1β 與對照組相比并無顯著性差異，說明Hall 技術(shù)修復(fù)后并未引起炎癥反應(yīng)[30]。還有研究發(fā)現(xiàn)Hall 技術(shù)修復(fù)后與未修復(fù)前相比乳牙齲齒菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)均逐步下降，可能是修復(fù)后乳牙齲齒更易于清潔相關(guān)[15]。關(guān)于Hall 技術(shù)修復(fù)后對于牙周組織的影響這一問題現(xiàn)有研究存在量少、證據(jù)質(zhì)量低等問題，未來需要進一步研究的支持。

8 小結(jié)

Hall 技術(shù)將微創(chuàng)理念與舒適理念相結(jié)合，具有較高的成功率和較長的使用壽命，更容易被患兒和家屬接受，是乳牙齲齒治療的有效方法，但目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實Hall 技術(shù)為治療乳牙齲齒的最佳方案，臨床還應(yīng)綜合考慮患兒的年齡、認知程度、配合程度及乳牙齲齒齲壞程度與范圍等進行個性化的治療方案設(shè)計。