趙麗梅， 郭曉紅,2，3， 劉立新，2，3

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科,山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院科研實(shí)驗(yàn)中心； 3.山西醫(yī)科大學(xué)肝病與器官移植研究所

隨著生活質(zhì)量的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成為我國(guó)一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前NAFLD全球患病率為25.24%，亞洲地區(qū)患病率達(dá)27%[1]。專(zhuān)家評(píng)估如果肥胖和糖尿病患病率在未來(lái)趨于平穩(wěn)，預(yù)計(jì)在未來(lái)10年間，NAFLD總患病率將持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)，而我國(guó)由于城市化以及人口老齡化，肝病患者死亡率和晚期肝臟疾病將增加1倍以上[2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)NAFLD不僅與肝硬化、肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，而且與動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、糖尿病、男性結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等多種疾病的發(fā)生也有著密切的聯(lián)系[3]。由于目前非酒精性單純性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver，NAFL)患者進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatosis heptitis，NASH)的唯一診斷金標(biāo)準(zhǔn)為肝臟活檢，而肝臟活檢作為一種侵入性檢查，未能被患者廣泛接受，因此通過(guò)監(jiān)測(cè)有效的血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，早期預(yù)測(cè)及識(shí)別NAFLD病情嚴(yán)重程度進(jìn)而實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)極為重要。

鐵作為人體代謝必需的微量元素，在人體內(nèi)主要以鐵蛋白的形式存在，并受鐵調(diào)素的調(diào)節(jié)。研究證實(shí)鐵超載與代謝綜合征有關(guān)，而NAFLD作為代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，近年來(lái)被發(fā)現(xiàn)與鐵超載密切相關(guān)，過(guò)量的鐵可通過(guò)刺激機(jī)體產(chǎn)生活性自由基，加速機(jī)體氧化應(yīng)激的產(chǎn)生，進(jìn)而參與NAFLD的發(fā)生及進(jìn)展[4]，然而有研究卻得出鐵超載與NAFLD無(wú)聯(lián)系[5]。因此，本研究擬通過(guò)Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)NAFLD患者血清鐵代謝及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的變化，明確鐵超載和氧化應(yīng)激與NAFLD的關(guān)系，及其相關(guān)指標(biāo)是否可作為評(píng)估NAFLD病情嚴(yán)重程度的血清學(xué)標(biāo)志物，進(jìn)而為臨床早期識(shí)別及干預(yù)NAFLD進(jìn)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略通過(guò)PubMed、Embase、Web of Science、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)等期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2021年12月前公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)NAFLD患者血清鐵代謝及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)變化的文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)鍵詞為：Non-alcoholic fatty liver disease、iron、serum iron、serum ferritin、hepcidin、glutathione、malondialdehyde、glutathione peroxidase、非酒精性脂肪性肝病、血清鐵、鐵蛋白、鐵調(diào)素、谷胱甘肽、丙二醛、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2021年12月前公開(kāi)發(fā)表的NAFLD患者血清鐵代謝及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)變化的病例對(duì)照研究；且能獲取患者鐵代謝及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的數(shù)值(Mean±SD)；(2)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)評(píng)分≥6分；(3)研究對(duì)象為依據(jù)NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的NAFLD成年患者；(4)能獲取全文的中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非病例對(duì)照研究；(2)無(wú)法獲取全文或相關(guān)指標(biāo)的數(shù)值(Mean±SD)；(3)重復(fù)發(fā)表或資料雷同；(4)綜述、會(huì)議記錄、報(bào)告等。

1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)處理2位研究人員嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行篩選，出現(xiàn)分歧時(shí)互相討論或重新查看全文處理，采用NOS評(píng)分對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，NOS評(píng)分≥6分納入Meta分析。最后，對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，包括：作者、發(fā)表年份、國(guó)家、患者年齡、性別、輔助診斷方法等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。由于本Meta分析研究指標(biāo)均為連續(xù)性變量，因此，采用均數(shù)差(mean difference，MD)和95%CI為療效評(píng)估統(tǒng)計(jì)量；采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析，I2≤50%，P>0.1，采用固定效應(yīng)模型，I2>50%，P≤0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。并分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。此外，通過(guò)比較不同效應(yīng)模型時(shí)合并效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)的差異變化進(jìn)行敏感性分析。由于本研究中大部分指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量小于10篇，因此通過(guò)Egger法、剪補(bǔ)法綜合評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本信息經(jīng)過(guò)初步檢索，共找到7 546篇文獻(xiàn)，經(jīng)由2位研究者閱讀文題和摘要后篩選出文獻(xiàn)95篇，進(jìn)一步對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選排除不能獲取相關(guān)指標(biāo)及NOS評(píng)分<6分的文獻(xiàn)，最終有38篇文獻(xiàn)[5-42]符合標(biāo)準(zhǔn)并納入分析。具體文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。納入文獻(xiàn)基本特征及NOS評(píng)分如表1～2所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選的流程圖Fig 1 Flow diagram of studies screening

表1 納入文獻(xiàn)基本信息表

續(xù)表1

表2 納入文獻(xiàn)NOS評(píng)分表

續(xù)表2

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 NAFLD患者體內(nèi)血清鐵及鐵蛋白水平變化：共19篇文獻(xiàn)[5-10，12-24]比較了NAFLD組與健康對(duì)照組血清鐵蛋白水平，累計(jì)樣本量7 536例(NAFLD組2 737例，健康對(duì)照組4 799例)。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示NAFLD組血清鐵蛋白水平明顯高于健康對(duì)照組(MD=98.09，95%CI：74.69～121.49，P<0.05)，提示血清鐵蛋白與NAFLD密切相關(guān)，因異質(zhì)性較大，行亞組分析顯示，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)圖2)。

圖2 NAFLD組與健康對(duì)照組血清鐵蛋白對(duì)比Fig 2 Comparison of serum ferritin between NAFLD group and healthy control group

9篇文獻(xiàn)[5-13]對(duì)NAFLD組與健康對(duì)照組血清鐵水平進(jìn)行了比較。各研究間異質(zhì)性較大(I2=99%，P<0.1)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示NAFLD組血清鐵水平明顯高于健康對(duì)照組(MD=13.26，95%CI：3.91～22.60，P<0.05)，因異質(zhì)性較大，行亞組分析示：亞洲地區(qū)異質(zhì)性較小(I2=0，P=0.53)，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=21.58，95%CI：15.24～27.92，P<0.05)(見(jiàn)圖3)。

2.2.2 NAFLD患者體內(nèi)血清鐵調(diào)素水平變化：共4篇文獻(xiàn)[12,16,18,25]比較了NAFLD組與健康對(duì)照組血清鐵調(diào)素水平，累計(jì)樣本量559例(NAFLD組346例，健康對(duì)照組213例)。各研究間異質(zhì)性較大(I2>50%，P<0.1)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示NAFLD組血清鐵調(diào)素水平明顯低于健康對(duì)照組(MD=-5.59，95%CI：-9.40～-1.78，P<0.05)(見(jiàn)圖4)。

圖3 NAFLD組與健康對(duì)照組血清鐵對(duì)比Fig 3 Comparison of serum iron between NAFLD group and healthy control group

圖4 NAFLD組與健康對(duì)照組血清鐵調(diào)素對(duì)比Fig 4 Comparison of serum hepcidin between NAFLD group and healthy control group

2.2.3 NAFLD患者體內(nèi)血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、谷光甘肽(glutathione，GSH)及谷光甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)活性水平變化：8篇文獻(xiàn)[26-27,29-34]比較了NAFLD組與健康對(duì)照組血清MDA水平，累計(jì)樣本量1 435例(NAFLD組906例，健康對(duì)照組529例)，各研究間異質(zhì)性較大(I2>50%，P<0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示NAFLD患者血清MDA明顯高于健康對(duì)照組(MD=1.82，95%CI：0.97～2.66，P<0.05)，因異質(zhì)性較大，行亞組分析示：歐美、中東組異質(zhì)性較小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖5)。

圖5 NAFLD組與健康對(duì)照組血清MDA對(duì)比Fig 5 Comparison of serum MDA between NAFLD group and healthy control group

各有3篇文獻(xiàn)比較了NAFLD組與健康對(duì)照組血清GSH[28-30]和紅細(xì)胞內(nèi)GSH-Px活性水平[34-36],各研究間異質(zhì)性較大(I2>50%，P<0.1)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示NAFLD組血清GSH水平(MD=-105.78，95%CI：-150.59～-60.97，P<0.05)、紅細(xì)胞GSH-Px活性(MD=-5.80，95%CI：-6.99～-4.60，P<0.05)明顯低于健康對(duì)照組(見(jiàn)圖6～7)。

圖6 NAFLD組與健康對(duì)照組GSH對(duì)比Fig 6 Comparison of GSH between NAFLD group and healthy control group

圖7 NAFLD組與健康對(duì)照組GSH-Px對(duì)比Fig 7 Comparison of GSH-Px between NAFLD group and healthy control group

2.2.4 比較NAFL與NASH患者血清鐵蛋白水平：6篇文獻(xiàn)[7，37-41]比較了NAFL組與NASH組血清鐵蛋白水平，累計(jì)樣本量620例(NAFL組331例，NASH組289例)。各研究間異質(zhì)性較大，剔除Malaguarnera等[39]、Manousou等[40]2篇文獻(xiàn)后，異質(zhì)性明顯下降(I2=1%，P=0.39)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示NASH患者血清鐵蛋白明顯高于NAFL患者(MD=-33.24，95%CI：-35.58～-30.90，P<0.05)(見(jiàn)圖8)，提示血清鐵蛋白與NAFLD嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

圖8 NASH與NAFL血清鐵蛋白對(duì)比Fig 8 Comparison of serum ferritin between NAFL and NASH

2.2.5 比較NAFL與NASH患者血清MDA水平：2篇文獻(xiàn)[38,42]比較了NAFL患者與NASH患者血清MDA水平，累計(jì)樣本量181例(NAFL組65例，NASH組116例)。各研究間異質(zhì)性較大(I2=97%，P<0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,結(jié)果顯示NAFL患者血清MDA水平與NASH患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.16，95%CI：-2.82～0.49，P>0.05)(見(jiàn)圖9)。

圖9 NASH與NAFL血清MDA對(duì)比Fig 9 Comparison of serum MDA between NAFL and NASH

2.3 發(fā)表偏倚分析本研究納入文獻(xiàn)36篇，由于大部分指標(biāo)納入文獻(xiàn)均小于10篇，因此采用Egger法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示血清鐵、鐵調(diào)素、GSH、MDA、GSH-Px指標(biāo)P均>0.05，提示不存在發(fā)表偏倚，由于鐵蛋白Egger法P<0.05，因此采用剪補(bǔ)法，結(jié)果顯示剪補(bǔ)前后統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化，提示發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響小，發(fā)表偏倚小。

2.4 敏感性分析通過(guò)比較不同效應(yīng)模型時(shí)合并效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)值和區(qū)間估計(jì)的差異變化進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，結(jié)論均無(wú)改變，表明該研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性良好。

3 討論

NAFLD是最常見(jiàn)的慢性肝病之一，研究報(bào)道20%～25%的NAFLD成人患者在10年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，11.3%的NAFLD肝硬化患者在5年內(nèi)發(fā)展為肝細(xì)胞癌[43]，因此了解NAFLD患者相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)變化，早期預(yù)測(cè)及識(shí)別疾病嚴(yán)重程度極為重要。本研究運(yùn)用Meta分析評(píng)估鐵代謝及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)在NAFLD患者體內(nèi)的變化，早期預(yù)測(cè)及識(shí)別疾病嚴(yán)重程度，并明確鐵超載及氧化應(yīng)激與NAFLD關(guān)系，為臨床治療提供依據(jù)。

本次Meta分析結(jié)果顯示：(1)NAFLD組患者血清鐵、鐵蛋白、MDA均明顯高于健康對(duì)照組，而GSH、紅細(xì)胞GSH-Px、血清鐵調(diào)素明顯低于健康對(duì)照組，提示大部分NAFLD患者體內(nèi)可能存在鐵超載及氧化應(yīng)激，這與Rametta等[44]的觀(guān)點(diǎn)一致。(2)NASH患者鐵蛋白明顯高于NAFL，血清MDA在兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而納入原始數(shù)據(jù)顯示NASH患者血清MDA高于NAFL患者，考慮可能與納入文獻(xiàn)少有關(guān)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)NASH患者血清鐵明顯高于NAFL患者[7]，而GSH和GSH-Px明顯低于NAFL患者[42]，提示NAFLD患者體內(nèi)存在明顯的鐵超載及氧化應(yīng)激反應(yīng)，而NASH上述現(xiàn)象更嚴(yán)重。關(guān)于鐵超載及氧化應(yīng)激與NAFLD的具體聯(lián)系，近來(lái)有部分研究提出鐵超載可能通過(guò)Fenton反應(yīng)產(chǎn)生活性氧誘導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化，其中脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物MDA不僅可與蛋白質(zhì)和DNA反應(yīng)形成交聯(lián)的加合物，擴(kuò)大細(xì)胞的損傷，還可誘導(dǎo)刺激M1巨噬細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體相關(guān)免疫反應(yīng)[45]，強(qiáng)化免疫介導(dǎo)的肝損傷。機(jī)體在正常狀態(tài)下，GSH-Px可利用還原的GSH作為輔助因子將脂質(zhì)過(guò)氧化物轉(zhuǎn)化為醇，減少上述損傷。機(jī)體內(nèi)鐵超載時(shí)，體內(nèi)活性氧自由基產(chǎn)生過(guò)多, GSH耗竭，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致細(xì)胞死亡、組織損傷。

上述過(guò)程中生化指標(biāo)的改變與本次Meta分析指標(biāo)變化一致，且研究發(fā)現(xiàn)在NAFLD患者中肝細(xì)胞鐵沉積與氧化應(yīng)激及氧化性DNA損傷密切相關(guān)[46-47]，對(duì)NAFLD患者行靜脈放血、去鐵螯合劑清除鐵的治療后，其肝功及胰島素抵抗也明顯改善[48]，提示鐵超載可能參與了NAFLD的發(fā)生及進(jìn)展，氧化應(yīng)激可能在此過(guò)程中扮演了重要的角色。Handa等[49]在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)鐵攝入過(guò)量及體內(nèi)鐵超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致肝臟氧化應(yīng)激進(jìn)而引發(fā)及加重NAFLD也證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，在臨床上也觀(guān)察到腎臟透析患者使用靜脈鐵劑療法后，脂肪肝發(fā)生及加重的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[50]。然而，有研究提出NAFLD本身的脂肪變性、細(xì)胞因子激活和氧化應(yīng)激，會(huì)導(dǎo)致鐵過(guò)載，而后者又可引起更多的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，使環(huán)境更有利于第三次打擊[51]。但無(wú)論鐵超載和NAFLD發(fā)生先后順序，鐵超載似乎在NAFLD發(fā)展進(jìn)程中均發(fā)揮了一定的作用，而氧化應(yīng)激在其中扮演了不可或缺的角色。Dixon等[52]將上述這種鐵依賴(lài)性的脂質(zhì)過(guò)氧化命名為鐵死亡，而GSH耗竭、GSH-Px酶活性下降以及氧化物的積累作為鐵死亡的典型生化特征，在本研究結(jié)果中被觀(guān)察到顯著存在于NAFLD患者體內(nèi)，且Maliken等[46]研究發(fā)現(xiàn)在NAFLD患者中肝細(xì)胞鐵沉積與氧化應(yīng)激及細(xì)胞死亡密切相關(guān)，可能提示NAFLD與鐵死亡有關(guān)，但由于目前相關(guān)臨床研究較少，因此仍需進(jìn)一步研究證實(shí)其具體關(guān)系。

本研究對(duì)于異質(zhì)性較高的指標(biāo)，以樣本量、地區(qū)行亞組分析后，部分指標(biāo)異質(zhì)性下降，對(duì)NAFL患者與NASH血清鐵蛋白水平行Meta分析時(shí)，剔除Malaguarnera等[39]、Manousou等[40]2篇文獻(xiàn)后，異質(zhì)性明顯下降，可能與Malaguarnera等[37]納入NAFLD患者大部分合并2型糖尿病，Manousou等[40]為回顧性研究有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，NAFLD患者體內(nèi)存在明顯的鐵超載及氧化應(yīng)激，且NASH患者中血清鐵蛋白水平明顯高于NAFL患者，提示鐵超載和氧化應(yīng)激與NAFLD密切相關(guān)，且血清鐵蛋白可作為NAFLD疾病嚴(yán)重程度的血清標(biāo)志物，去鐵治療在未來(lái)有望成為NAFLD的一種新的治療策略。

值得注意的是，本研究局限性在于所納入研究均為橫斷面及回顧性的臨床對(duì)照研究，關(guān)于鐵超載及氧化應(yīng)激與NAFLD的實(shí)質(zhì)性關(guān)系，今后仍需大規(guī)模，多中心臨床及基礎(chǔ)前瞻性研究證實(shí)。