劉春花 彭斯聰 金芳,2 夏世文

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院新生兒科，湖北武漢 430070；2.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430065；3.咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院新生兒科，湖北咸寧 437100）

早產(chǎn)兒循環(huán)功能不成熟，生后早期為循環(huán)過(guò)渡期，且部分早產(chǎn)兒合并窒息、感染、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，故易并發(fā)低血壓［1-2］。早產(chǎn)兒低血壓的發(fā)生率為15%~50%，多發(fā)生于生后1周內(nèi)，尤其3 d內(nèi)［3］。低血壓可導(dǎo)致腦血流減少，引起缺血性腦損傷，進(jìn)而引發(fā)腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）［4-5］。90%的PIVH發(fā)生于生后3 d內(nèi)，與低血壓高發(fā)時(shí)間同步［6］。此外，低血壓亦可導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）等，增加病死率，存活者可留后遺癥［6-7］。

早產(chǎn)兒低血壓的定義尚未達(dá)成共識(shí)。目前較常用的定義有：（1）平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP，單位mmHg）<胎齡（周）為低血壓［8］。該定義臨床最常用，但未考慮是否存在灌注不足。（2）MAP<30 mmHg為低血壓［9］。有研究認(rèn)為胎齡26~32周的早產(chǎn)兒MAP<30 mmHg時(shí)腦血流量減少［10］。該定義有一定生理學(xué)依據(jù)，但忽略了胎齡、體重對(duì)血壓的影響［11］。

有研究比較了胎齡24~28周早產(chǎn)兒前述2種定義下的臨床結(jié)局，顯示2種定義的低血壓均不能獨(dú)立預(yù)測(cè)不良結(jié)局（死亡、Ⅲ~Ⅳ度PIVH）［12］。該研究為回顧性研究，血壓監(jiān)測(cè)缺乏同質(zhì)性。低血壓及PIVH均多發(fā)于胎齡<32周的早產(chǎn)兒［6］。雖然近年來(lái)胎齡<32周早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生率明顯下降，但Ⅲ~Ⅳ度PIVH的發(fā)生率下降并不顯著，這也是影響早產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素［13］。本研究為前瞻性研究，采用同質(zhì)化的血壓監(jiān)測(cè)方法，探討這2種定義下低血壓對(duì)胎齡<32周早產(chǎn)兒近期預(yù)后的影響，以及在近期預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性納入2020年4月—2021年8月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒320例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<32周；生后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：生后24 h內(nèi)死亡；合并遺傳代謝性疾病、復(fù)雜性先天性心臟病或致死性先天發(fā)育畸形。

本研究獲華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021IECXM01 5），所有研究對(duì)象納入前征得家屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 血壓監(jiān)測(cè)方法使用GE B40i監(jiān)護(hù)儀（通用電氣醫(yī)療芬蘭有限公司，芬蘭）測(cè)量所有納入對(duì)象生后72 h內(nèi)的右上臂無(wú)創(chuàng)血壓。監(jiān)護(hù)儀測(cè)量血壓時(shí)可獲得收縮壓、舒張壓和MAP。監(jiān)測(cè)時(shí)間為2 am、6 am、10 am、2 pm、6 pm、10 pm。監(jiān)測(cè)血壓時(shí)保持患兒安靜平臥，喂奶后至少安靜15 min。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)2次，間隔2~3 min。

1.2.2 顱腦B超檢查所有納入對(duì)象均于生后24 h內(nèi)行顱腦B超檢查，第2天、第3天及1周復(fù)查，此后每周復(fù)查至出院。

1.2.3 低血壓定義與分組低血壓的定義與分組采取以下2種方式：（1）同一時(shí)間點(diǎn)連續(xù)2次MAP<胎齡者為低血壓組，其余病例為對(duì)照組；（2）同一時(shí)間點(diǎn)連續(xù)2次MAP<30 mmHg者為低血壓組，其余病例為對(duì)照組。

1.2.4 資料收集收集研究對(duì)象圍生期資料及住院期間的臨床資料。圍生期資料包括妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、圍生期感染等，相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［14］。新生兒住院期間資料包括：（1）胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分、是否為小于胎齡兒（small for gestational age，SGA），以及生后72 h內(nèi)使用血管活性藥物、機(jī)械通氣情況等。（2）合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況：包括PIVH、BPD、ROP、NEC、有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（hemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA）、氣胸、肺出血等。相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》［6］。Ⅰ~Ⅱ度PIVH為輕度，Ⅲ~Ⅳ度為重度。（3）近期預(yù)后。 預(yù)后不良定義為住院期間死亡和/或出生1周內(nèi)發(fā)生重度PIVH。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（含校正卡方檢驗(yàn)）。采用多因素logistic回歸分析法評(píng)估近期預(yù)后的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的臨床資料比較

共納入研究對(duì)象320例，胎齡（30.0±1.7）周，體重（1 431±330）g。

（1）將MAP<胎齡定義為低血壓時(shí)，低血壓的發(fā)生率為32.5%（104例）。低血壓組產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率低于對(duì)照組（P<0.05）。（2）將MAP<30 mmHg定義為低血壓時(shí)，低血壓的發(fā)生率為35.6%（114例）。低血壓組胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)出生率及產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率均低于對(duì)照組，而5 min Apgar評(píng)分≤5分比例和圍生期感染率高于對(duì)照組（均P<0.05）。見表1。

表1 2種低血壓定義下患兒的一般情況

此外，MAP<30 mmHg定義下的低血壓組較MAP<胎齡定義下的低血壓組胎齡更小、出生體重更低、剖宮產(chǎn)出生率更低（均P<0.05）。見表1。

2.2 2種低血壓定義下合并癥、并發(fā)癥及近期預(yù)后

320例早產(chǎn)兒中，PIVH發(fā)生率為28.1%（90/320），重度PIVH發(fā)生率為5.9%（19/320），住院期間病死率為5.3%（17/320）。其中12例死于生后1周內(nèi)，5例死于生后8~28 d，主要死因?yàn)楹粑h(huán)衰竭。預(yù)后不良發(fā)生率為8.1%（26/320）。

2種定義下的低血壓組低灌注臨床表現(xiàn)、預(yù)后不良、hsPDA、肺出血的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。此外，MAP<30 mmHg定義下的低血壓組PIVH和BPD的發(fā)生率及住院期間病死率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

另外，MAP<30 mmHg定義下的低血壓組BPD的發(fā)生率高于MAP<胎齡定義下的低血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2個(gè)低血壓組其余指標(biāo)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2種低血壓定義下合并癥、并發(fā)癥及近期預(yù)后 ［n（%）］

2.3 近期預(yù)后的影響因素分析

將可能影響早產(chǎn)兒近期預(yù)后的因素進(jìn)行單因素分析，顯示預(yù)后不良組胎齡更小，5 min Apgar評(píng)分≤5分、生后72 h內(nèi)使用血管活性藥物、生后72 h內(nèi)機(jī)械通氣及2種定義下的低血壓的比例均高于預(yù)后良好組，剖宮產(chǎn)出生率低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

將表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，分別以MAP<胎齡及MAP<30 mmHg定義下的低血壓建立2個(gè)回歸模型。結(jié)果顯示，2個(gè)模型下，胎齡較大、剖宮產(chǎn)出生為預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素，生后72 h內(nèi)使用血管活性藥物及機(jī)械通氣為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），而2種定義的低血壓均非預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P>0.05）。見表4~5。

表3 近期預(yù)后影響因素的單因素分析

表4 預(yù)后不良影響因素的多因素logistic回歸分析（1）#

表5 預(yù)后不良影響因素的多因素logistic回歸分析（2）#

3 討論

影響早產(chǎn)兒低血壓發(fā)生率的因素諸多，如胎齡、圍生期因素、新生兒管理措施等［15-17］，低血壓定義不同也是低血壓發(fā)生率的重要影響因素之一。本研究以胎齡<32周的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，2種定義下的低血壓（MAP<胎齡和MAP<30 mmHg）發(fā)生率分別為32.5%與35.6%，與以往報(bào)道的15%~50%相符［3］。

早產(chǎn)兒在低血壓、缺氧、酸中毒、藥物等因素的作用下可出現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致PIVH，嚴(yán)重者可致死亡［18］。本研究中，胎齡<32周的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生率為28.1%，重度PIVH發(fā)生率為5.9%，病死率為5.3%，預(yù)后不良發(fā)生率為8.1%。隨著早產(chǎn)兒救治水平的提高，近年來(lái)早產(chǎn)兒存活率明顯升高，早產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生率降低。發(fā)達(dá)國(guó)家胎齡<32周的早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生率由20世紀(jì)80年代的40%~50%降至21世紀(jì)初的15%~20%，重度PIVH的發(fā)生率由10%~15%降至4%~8%［13］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究納入25家三級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2015年5月—2018年4月收治的出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒，住院期間病死率為5.2%，重度PIVH發(fā)生率7.4%［19］，本研究與之接近。

本研究顯示：MAP<30 mmHg定義下的低血壓組BPD發(fā)生率高于MAP<胎齡定義下的低血壓組（69.3% vs 55.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MAP<30 mmHg定義下的低血壓組預(yù)后不良發(fā)生率高于MAP<胎齡定義下低血壓組（18.4% vs 12.5%），差異尚未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示MAP<30 mmHg在預(yù)測(cè)不良結(jié)局方面可能呈現(xiàn)敏感性更高的趨勢(shì)，亦可能與本研究中符合該定義的人群特點(diǎn)有關(guān)，相比MAP<胎齡定義下的低血壓組，MAP<30 mmHg定義下的低血壓組胎齡更小，出生體重更低，發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。以往有研究發(fā)現(xiàn)，胎齡<31周的早產(chǎn)兒MAP低于30 mmHg超過(guò)1 h，其嚴(yán)重PIVH及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。也有研究認(rèn)為，胎齡26~32周的早產(chǎn)兒MAP<30 mmHg時(shí)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦血流減少，因此PIVH及預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［10］。該定義基于早產(chǎn)兒血壓低于某一閾值時(shí)腦灌注減少和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，即認(rèn)為30 mmHg為腦血管臨界關(guān)閉壓（舒張期腦血流中斷的動(dòng)脈血壓），具有一定的生理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究單因素分析顯示，近期預(yù)后不良與剖宮產(chǎn)出生、胎齡、5 min Apgar評(píng)分≤5分、生后72 h內(nèi)使用血管活性藥物、生后72 h內(nèi)機(jī)械通氣及2種定義下的低血壓有關(guān)?？刂破蕦m產(chǎn)出生、胎齡、5 min Apgar評(píng)分≤5分、生后72 h內(nèi)使用血管活性藥物、生后72 h內(nèi)機(jī)械通氣等因素后，多因素logistic回歸分析顯示2種定義下的低血壓均非早產(chǎn)兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能因部分早產(chǎn)兒在血壓降低時(shí)其心輸出量并未下降，組織灌注無(wú)明顯減少。本研究中，2種定義下的低血壓早產(chǎn)兒合并低灌注臨床表現(xiàn)（包括膚色蒼白或發(fā)花、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、四肢溫度低、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等）的比例分別為58.7%及55.3%，接近1/2的低血壓早產(chǎn)兒無(wú)低灌注的臨床表現(xiàn)，這種血壓低于正常值但灌注良好者稱為允許性低血壓［20］。有回顧性研究比較超早產(chǎn)兒血壓正常組（生后72 h內(nèi)MAP>胎齡）與允許性低血壓組（生后72 h內(nèi)至少出現(xiàn)1次MAP<胎齡，但灌注良好）的預(yù)后，控制混雜因素后，2組間重度PIVH的發(fā)生率及病死率無(wú)顯著差異［21］。一項(xiàng)前瞻性觀察性研究納入胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，分析MAP、腦氧合及神經(jīng)發(fā)育結(jié)局之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血壓與腦氧合及神經(jīng)發(fā)育結(jié)局無(wú)關(guān)，而腦氧合降低與神經(jīng)發(fā)育障礙相關(guān)［22］。也有研究認(rèn)為，無(wú)論哪一定義，低血壓均非預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，單純地使用血壓閾值決定是否對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)并不能改善預(yù)后［12，23］。

本研究對(duì)早產(chǎn)兒早期血壓管理有一定的指導(dǎo)意義，但存在一些局限性。本研究血壓監(jiān)測(cè)為非連續(xù)性，可能低估了早產(chǎn)兒低血壓的發(fā)生率。此外，由于早產(chǎn)兒生理及疾病的個(gè)體化差異，本研究中臨床醫(yī)生根據(jù)患兒病情決定治療方案，對(duì)低血壓治療難以同質(zhì)化。此外，本研究樣本量較小。因此，需擴(kuò)大樣本量，行連續(xù)性血壓監(jiān)測(cè)，盡可能采取標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)，并予隨訪以了解遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

綜上，本研究顯示2種定義下低血壓的早產(chǎn)兒近期預(yù)后不良的發(fā)生率均顯著高于血壓正常者，其中MAP<30 mmHg定義下的低血壓較MAP<胎齡定義的低血壓在預(yù)測(cè)近期不良結(jié)局時(shí)可能呈現(xiàn)敏感性更高的趨勢(shì)，但需大樣本研究進(jìn)一步分析。校正混雜因素后，2種定義的低血壓均非早產(chǎn)兒近期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，因此，不能僅憑血壓值對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，需進(jìn)一步將血壓與循環(huán)狀況相關(guān)聯(lián)，盡可能減少非必要的抗低血壓治療。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。