文/本刊記者 吳佳男

“低值耗材”控成本，“高值耗材”重規(guī)范，加強(qiáng)信息化管理水平，公立醫(yī)院的耗材管理正步入新的階段。

9月30日，國(guó)家組織骨科脊柱類耗材集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果公布。此次集采是繼心臟支架、人工關(guān)節(jié)后，國(guó)家組織開展的第三批高值醫(yī)用耗材集采。

2019年7月底，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，提出要完善分類集中采購(gòu)辦法，全國(guó)耗材集采由此開始展開。在國(guó)家層面組織的耗材集采之外，近年來地方版的耗材集采也在不斷加速推進(jìn)，各省區(qū)市先后出臺(tái)高值耗材帶量采購(gòu)方案，以及組建省際、市際集采聯(lián)盟，積極開展帶量聯(lián)動(dòng)采購(gòu)。

在醫(yī)用耗材集采的“提速擴(kuò)圍”之下，公立醫(yī)院強(qiáng)化耗材精細(xì)化管理，不斷降本增效，成為其高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容。

從零差率到集采縱深

回憶起2019年6月15日深夜的一些瞬間，北京老年醫(yī)院副院長(zhǎng)劉小鵬仍然很激動(dòng)。

當(dāng)天零時(shí)零分，北京市3700余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)啟動(dòng)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，廣大醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，系統(tǒng)均成功切換，這意味著北京地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底結(jié)束通過銷售藥品和醫(yī)用耗材獲得收入、補(bǔ)償運(yùn)行的歷史，醫(yī)院發(fā)展方式，也從由資源消耗規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵質(zhì)量效率型轉(zhuǎn)身。

北京的這一醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，其實(shí)是當(dāng)年全國(guó)各地耗材“零差率”變革的一個(gè)縮影。在2019年7月印發(fā)的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》中，明確要求在2019年底前，實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材的“零差率”銷售。

站在新醫(yī)改的歷史邏輯上來看，耗材“零差率”的推行，自然是國(guó)家在2017年全面取消公立醫(yī)院藥品加成之后的延續(xù)“動(dòng)作”。同樣，在國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的藥品集采取得了降低藥價(jià)的豐碩成果之后，耗材集采在國(guó)家層面上，開始進(jìn)入實(shí)質(zhì)性推進(jìn)階段。

幾年來，有關(guān)耗材帶量采購(gòu)的政策頻出，耗材集采已然進(jìn)入“縱深”。今年2月，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行了國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，國(guó)家醫(yī)療保障局、工業(yè)和信息化部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局等機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人釋放了多個(gè)推進(jìn)耗材集采的重要信號(hào)。

一是集采“提速擴(kuò)圍”，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)常態(tài)化、制度化并提速擴(kuò)面，其中，推進(jìn)省際聯(lián)盟的招采品種越來越多是主流趨勢(shì)，核心要求則包括品種提速、集采覆蓋領(lǐng)域擴(kuò)面；二是給出骨科耗材、藥物球囊、種植牙等高值醫(yī)用耗材集采的具體時(shí)間表，各地推開省際聯(lián)盟，根據(jù)以往實(shí)踐成果研究新型方案，實(shí)現(xiàn)地方集采的聯(lián)盟改革；三是原則上不追求最低價(jià)，以“確保降價(jià)不降質(zhì)”，對(duì)相關(guān)耗材，針對(duì)特定的品種以及競(jìng)爭(zhēng)格局來設(shè)置競(jìng)價(jià)規(guī)則；四是利用集采推動(dòng)企業(yè)的新一輪研發(fā)創(chuàng)新。

“耗材集采勢(shì)不可擋，降價(jià)大潮波及范圍不斷擴(kuò)大?！粤科絻r(jià)’，壓縮醫(yī)用耗材虛高的價(jià)格空間，使其回歸醫(yī)療本質(zhì)，將是接下來幾年，各公立醫(yī)院需要及時(shí)應(yīng)對(duì)的重中之重?！比A中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院（深圳市南山醫(yī)院）副院長(zhǎng)黃曹告訴記者。對(duì)公立醫(yī)院來說，深刻認(rèn)識(shí)政策的指向，明確真正將醫(yī)院保持公益性、醫(yī)保可持續(xù)、提升醫(yī)生積極性這三者有機(jī)結(jié)合至關(guān)重要。他強(qiáng)調(diào)，通過集采談判，令相關(guān)耗材價(jià)格大幅下降，對(duì)緩解患者“看病貴”將起到大的作用。耗材集采和藥品集采一樣，都是致力于患者福祉，國(guó)家有行動(dòng)，醫(yī)院要有積極應(yīng)對(duì)。

“以量平價(jià)”，壓縮醫(yī)用耗材虛高的價(jià)格空間，使其回歸醫(yī)療本質(zhì)，將是接下來幾年，各公立醫(yī)院需要及時(shí)應(yīng)對(duì)的重中之重。

藥耗同一 民生福祉

“藥品和耗材是改革的重要突破口，擠出藥耗水分，才能讓醫(yī)療和百姓同向而行，也才能更好地為群眾進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

福建三明醫(yī)改操盤手，福建省醫(yī)療保障局首任局長(zhǎng)、三明市人大常委會(huì)原主任，現(xiàn)福建醫(yī)改研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)詹積富告訴記者，和藥品一樣，剔除耗材價(jià)格的虛高因素，也是還給全國(guó)1000多萬白衣天使“藍(lán)天白云”行醫(yī)環(huán)境的重要舉措。

他特別強(qiáng)調(diào)，三明醫(yī)改，首先要感謝黨中央的英明決策。詹積富介紹，2017年3月24日，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十三次會(huì)議上曾指出，三明醫(yī)改因調(diào)整醫(yī)藥目錄、壓縮藥品耗材虛高價(jià)格，曾有質(zhì)疑的聲音，但黨中央肯定了三明醫(yī)改，這為后期堅(jiān)定執(zhí)行醫(yī)改奠定了深厚基礎(chǔ)。

2021年10月15日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》，明確要求各省份要結(jié)合實(shí)際，細(xì)化完善推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。不久，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處發(fā)布《關(guān)于抓好深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施意見落實(shí)的通知》，建立深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制，定期調(diào)度各地工作推進(jìn)情況。

在被接受采訪的部分專家看來，近年來，醫(yī)療衛(wèi)生改革有很多嘗試，而唯一較好解決了醫(yī)保困局的，就是福建三明的“三明醫(yī)改”。其主要邏輯在于三方面，即醫(yī)共體的建立和藥品耗材“集采”、醫(yī)生年薪制，甚至還包括按病種規(guī)定收費(fèi)上限等。三者之間，醫(yī)共體可避免采購(gòu)壟斷，“集采”在于擠出藥物和耗材，甚至設(shè)備的價(jià)格水分，年薪制則有助于限制醫(yī)護(hù)診療行為。

“從屬性上來講，醫(yī)院不是營(yíng)利性的企業(yè)，院長(zhǎng)也不能成為廠長(zhǎng)，醫(yī)生也要成為真正的醫(yī)生?！闭卜e富表示，近年來，三明醫(yī)改過程中，藥耗管控不斷強(qiáng)化，但仍有可進(jìn)步空間。例如，如果按原來模式預(yù)期，2021年，三明全市醫(yī)藥耗材采買金額應(yīng)突破40億元，但實(shí)際情況是，僅為十幾個(gè)億。所以，“仍在路上”。

不過，詹積富還表示，“集采”是不可逆的舉措，也是醫(yī)改路上繞不過的深水區(qū)。未來，三明醫(yī)改和全國(guó)一樣，將持續(xù)打破舊有格局。

“還是要一步一步來做，耗材比藥品更復(fù)雜?！痹谡卜e富看來，除了品規(guī)較難統(tǒng)一，高值耗材的采買與醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)也息息相關(guān)，必須謹(jǐn)慎操作；而低值耗材，也占醫(yī)院采購(gòu)費(fèi)用的10%以上，同樣不容小視。

“從2009年新醫(yī)改至今，推行藥品和耗材零加成，進(jìn)行藥耗集采，在實(shí)現(xiàn)患者更多醫(yī)療福祉的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值也正逐步體現(xiàn)出來?！痹趧⑿※i看來，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展階段，持續(xù)強(qiáng)化精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)科學(xué)成本管控，是必由之路。

1 高值耗材的集采將大大改變醫(yī)院現(xiàn)有成本管控模式。

2 骨科耗材應(yīng)用“水分”被擠出，將大大減輕患者診療負(fù)擔(dān)。

3 耗材零加成和集采之后，骨科成本的精細(xì)化管控將是大勢(shì)所趨。

集采邏輯 價(jià)值回歸

“集采的進(jìn)展和中國(guó)工業(yè)化發(fā)展息息相關(guān)?！庇芯W(wǎng)友在知乎發(fā)貼表示，集采之所以藥品先行，其核心在于中國(guó)化學(xué)的發(fā)展比材料和生物都好，更早解決了化學(xué)合成的“卡脖子”問題，且成本低，可規(guī)?；慨a(chǎn)；而相關(guān)耗材后納入集采，是因?yàn)槠奉愝^多，規(guī)格不一。隨著材料產(chǎn)業(yè)發(fā)展，相關(guān)耗材得以有條件納入集采范疇。

在他看來，這是藥品和耗材集采先后推行的順序問題。而基本邏輯，則是集采可以解決患者耗材應(yīng)用的可及性問題。底層邏輯，則是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保安全。

一位網(wǎng)友也在跟帖中表示，集采談判過程中，如果以醫(yī)院食堂作比喻：多家競(jìng)標(biāo)，最終中標(biāo)的，將是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品，“食堂讓渡了采購(gòu)權(quán)，讓每個(gè)人都能吃上有肉有菜的飯，而不是部分人吃牛排，其他人吃清水白菜”。

從2020年11月初，國(guó)家首次組織高值耗材冠脈支架集中帶量采購(gòu)，將相關(guān)產(chǎn)品價(jià)格從此前的約1.3萬元降至700元左右，平均降幅93%；到2021年4月，國(guó)家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)，落地執(zhí)行價(jià)格平均降幅82%；再到今年9月30日，國(guó)家組織骨科脊柱類耗材集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果公布，平均降價(jià)84%。

“價(jià)格聯(lián)動(dòng)，成效明顯。”國(guó)家醫(yī)療保障局價(jià)格招采司招采處處長(zhǎng)董朝暉曾公開表示，近年來，我國(guó)每年關(guān)節(jié)置換數(shù)約為60萬臺(tái)，脊柱類手術(shù)100萬臺(tái)，骨科創(chuàng)傷類手術(shù)也達(dá)到100萬臺(tái)。自2021年開展骨科耗材集中帶量采購(gòu)后，人工關(guān)節(jié)價(jià)格從原來的3萬～5萬元下降到了5000～7000元，骨科創(chuàng)傷類耗材的價(jià)格正回歸到合理水平。

“集采的底層邏輯各醫(yī)院都懂?！币晃徊辉妇呙臉I(yè)內(nèi)專家告訴本刊記者，以往，醫(yī)保目錄非常巨大繁雜，很多相同有效成分的藥物或相似的醫(yī)療器械都被收納其中，從而引發(fā)這些藥物或醫(yī)療器械之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，需要大量的公關(guān)經(jīng)費(fèi)來推進(jìn)己方的銷售，過程中也就會(huì)有層層代理、層層加價(jià)的問題。而最后的結(jié)果，一方面是推動(dòng)藥物或器械的價(jià)格走高，另一方面是醫(yī)保存在巨大壓力。

“公立醫(yī)院發(fā)展過程中首要的任務(wù)就是滿足患者的診療需求，體現(xiàn)公益性?！鄙虾Ｐ乜漆t(yī)院院長(zhǎng)潘常青告訴本刊記者，耗材尤其是高值耗材集采，有利于推進(jìn)醫(yī)院的廉政建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)，也將更好地體現(xiàn)醫(yī)者的溫度。

“保持公立醫(yī)院公益性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)，提升醫(yī)務(wù)人員積極性和真實(shí)價(jià)值?！痹缭趦赡昵埃S曹就曾思考過政策指向。他表示，騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)，融耗材管理于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)大局，國(guó)家有了明確指向和動(dòng)作，各醫(yī)院要做的，便是馬上行動(dòng)，找到新的應(yīng)對(duì)之法。

“改革牽一發(fā)而動(dòng)全身?！眲⑿※i多年來先后負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療、科教、財(cái)務(wù)、醫(yī)學(xué)工程等部門，當(dāng)下還牽頭醫(yī)院“十四五”規(guī)劃與高質(zhì)量發(fā)展等項(xiàng)工作。在他看來，公立醫(yī)院的功能定位、學(xué)科發(fā)展，以及成本管控等是系統(tǒng)工程。他介紹，近年來，北京老年醫(yī)院實(shí)施的綜合績(jī)效改革，正助力醫(yī)用耗材成本的精細(xì)化、科學(xué)化和信息化建設(shè)。

“隨著DRG支付改革的持續(xù)推進(jìn)，耗材正逐漸被醫(yī)院當(dāng)作成本來對(duì)待，選擇性價(jià)比更高的產(chǎn)品，能幫助科室實(shí)現(xiàn)更好的績(jī)效?！辟Y深醫(yī)藥專家周君告訴本刊記者，無論是將更合適的耗材應(yīng)用于患者，還是提高耗材周轉(zhuǎn)率，均是回歸價(jià)值醫(yī)療的本意，是將此前近乎商業(yè)的行為，轉(zhuǎn)換為更純粹的醫(yī)療行為。

醫(yī)院應(yīng)變 多措并舉

績(jī)效國(guó)考、DRG支付改革，以及以“業(yè)財(cái)融合”為核心的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年要求等政策影響下，高值耗材集采，正成為公立醫(yī)院強(qiáng)化精細(xì)化管理的重要關(guān)注點(diǎn)。

數(shù)據(jù)顯示，在耗材零加成與集采之下，近年來，醫(yī)院對(duì)設(shè)備和耗材的預(yù)算及支出均有一定程度的減少。

不可否認(rèn)，中國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展壯大過程中，藥品和耗材加成起到了一定的支撐作用?！暗^去的就讓它成為歷史”。多數(shù)被采訪者均表示，心臟支架從談判前的1萬多被砍價(jià)到700多元錢，一口種植牙等于一輛高端轎車價(jià)格的時(shí)代過去了，耗材管理舊格局已畫上句點(diǎn)。而“爭(zhēng)議”，最終都會(huì)平息，要總結(jié)但不必糾結(jié)，更重要的是把握當(dāng)下和面向未來。

改革之初，劉小鵬曾經(jīng)擔(dān)心過其對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)和服務(wù)結(jié)構(gòu)，甚至學(xué)科發(fā)展的影響，“因?yàn)楫吘股婕罢娼鸢足y”。但最初一輪統(tǒng)計(jì)過后，北京老年醫(yī)院的整體數(shù)據(jù)波動(dòng)控制在了合理區(qū)間。當(dāng)然，其對(duì)一些心血管和骨科?？漆t(yī)院，以及相關(guān)耗材占比較高的醫(yī)院影響稍大一些。

“對(duì)小型醫(yī)院影響可能大一些，對(duì)大型醫(yī)院影響不大?！迸_(tái)州恩澤醫(yī)療中心主任梁軍波也表示，因?yàn)楹牟慕祪r(jià)，或受廠商供貨不及時(shí)等原因影響，小醫(yī)院醫(yī)生對(duì)高值耗材使用的動(dòng)力會(huì)減弱。但這一事實(shí)，反而導(dǎo)致了另一結(jié)果的出現(xiàn)：相關(guān)患者會(huì)跑到大醫(yī)院，大醫(yī)院的患者量會(huì)有小幅增加。

“集采將對(duì)現(xiàn)有格局帶來沖擊、對(duì)現(xiàn)有供需關(guān)系帶來改變?！秉S曹強(qiáng)調(diào)，這應(yīng)是短期現(xiàn)象，因?yàn)閷?duì)醫(yī)院來說，嚴(yán)控成本，保障醫(yī)保資金使用“不過界”更重要，也符合醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)考量。

為更快避免此類現(xiàn)象出現(xiàn)，他建議國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)和部門同步推出改革試點(diǎn)，借力DRG和DIP改革東風(fēng)，進(jìn)一步調(diào)高手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)院將結(jié)余醫(yī)保資金用于醫(yī)生、診療小組的獎(jiǎng)勵(lì)之上，打通“最后一公里”。而實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，醫(yī)院自身去推的話，壓力會(huì)很大。

“對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)大盤沒有大的影響，但對(duì)員工積極性稍有一點(diǎn)點(diǎn)影響?！迸顺Ｇ啾硎?，這種影響主要體現(xiàn)于醫(yī)生診療理念和習(xí)慣需要轉(zhuǎn)變，加之員工績(jī)效的發(fā)放形式變化等。他解釋，為此，醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)要及時(shí)宣貫，引導(dǎo)員工向高精尖技術(shù)領(lǐng)域發(fā)展，更多診療疑難危重患者，以高質(zhì)量診療贏得更高質(zhì)量的運(yùn)營(yíng)效益。

“醫(yī)生自身是有尊嚴(yán)和事業(yè)心，有職業(yè)榮譽(yù)感的，引導(dǎo)他們和醫(yī)院同頻共振，推動(dòng)醫(yī)院向更為良性的態(tài)勢(shì)發(fā)展即可?！绷很姴◤?qiáng)調(diào)，當(dāng)然，引導(dǎo)學(xué)科攻堅(jiān)疑難危重癥診療，不可避免地要引入高精尖技術(shù)和相關(guān)器械和耗材，而在這一點(diǎn)上，就是各醫(yī)院要解決的新難題，即找到和醫(yī)保部門“談判”的合適方法和竅門。

也有專家表示，耗材零加成與集采，對(duì)醫(yī)院是帶來了一定的運(yùn)營(yíng)壓力的。

一個(gè)明顯的例證是：今年4月下旬，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)通報(bào)了對(duì)武漢某大型三甲醫(yī)院專項(xiàng)飛行檢查的情況，認(rèn)定該醫(yī)院相關(guān)科室曾存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材“騙?！?。最終，該醫(yī)院被罰近6000萬元，同時(shí)骨科被限令停診8個(gè)月。

在潘常青看來，從ERP到HRP，醫(yī)院的資源管理需要不斷突破和進(jìn)階。

智慧引領(lǐng) 模式創(chuàng)新

“借勢(shì)集采，提升高值耗材的信息化管理水平是重中之重?！敝貞c醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)趙曉東告訴本刊記者，“高值耗材的智能化管理要建成基礎(chǔ)體系，一改過往的簡(jiǎn)單粗暴?！?/p>

近年來，其所在醫(yī)院正在建設(shè)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可分析醫(yī)院組織行為的實(shí)驗(yàn)室。該實(shí)驗(yàn)室將通過對(duì)臨床行為數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步輔助醫(yī)院理順管理環(huán)節(jié)和診療流程，也將賦能不良醫(yī)療事件監(jiān)測(cè)和耗材的全流程管理。趙曉東介紹，醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)近期發(fā)現(xiàn)，高值耗材的“進(jìn)銷存”尚有一些不能準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)的情況，醫(yī)院正下大力氣加強(qiáng)信息化管控，以對(duì)此進(jìn)行深度整改。未來，隨著外科能力的不斷提升，醫(yī)院還將進(jìn)一步加大相關(guān)的規(guī)劃和投入。

近年來，基于政策推動(dòng)和醫(yī)院精細(xì)化管理要求，SPD(醫(yī)療供應(yīng)鏈管理)系統(tǒng)建設(shè)，成為各醫(yī)院耗材采購(gòu)和鏈程管理的重要著眼點(diǎn)和發(fā)力點(diǎn)。

“耗材采購(gòu)和管理的智慧化、集約化是大勢(shì)所趨?！眲⑿※i介紹，SPD理念進(jìn)入國(guó)內(nèi)并不晚，但在各醫(yī)院落地并不早。北京老年醫(yī)院于2019年開始推行SPD，成為北京市的先行者之一。醫(yī)院推行之后，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)于2020年成為北京市醫(yī)管中心向業(yè)內(nèi)同行推薦的市屬醫(yī)院管理創(chuàng)新項(xiàng)目。

“實(shí)現(xiàn)成本管控的預(yù)期效果，這是推行SPD的最大益處?！眲⑿※i介紹，在醫(yī)院內(nèi)部管理層面，系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)“二級(jí)庫(kù)”的高值耗材和智能柜的高效管理，用后結(jié)算，為科室主任提供醫(yī)療成本管控的精細(xì)化數(shù)據(jù)支撐，可最大程度降低運(yùn)行成本和行風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。他介紹，當(dāng)多數(shù)耗材的管理細(xì)化到全流程可追溯后，醫(yī)院的耗材占比已較之從前整體下降了6個(gè)百分點(diǎn)。

在劉小鵬看來，公立醫(yī)院的功能定位、學(xué)科發(fā)展，以及成本管控是系統(tǒng)工程，牽一發(fā)而動(dòng)全身。

“從ERP到HRP，醫(yī)院的資源管理需要不斷進(jìn)階?！眮淼缴虾Ｐ乜漆t(yī)院之前，潘常青曾在上海市第一人民醫(yī)院工作多年，曾運(yùn)用ERP（醫(yī)院綜合管理系統(tǒng)）強(qiáng)化醫(yī)院耗材管理，在上海胸科醫(yī)院，其帶領(lǐng)管理團(tuán)隊(duì)將SPD和HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）列為重要管理工具，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“人財(cái)物”“醫(yī)教研”“護(hù)藥技”管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。耗材管理，也是該系統(tǒng)的核心管理內(nèi)容之一。

“醫(yī)院耗材管理模式創(chuàng)新，一定要依存于醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略。”梁軍波本人是外科醫(yī)生，特別關(guān)注醫(yī)院的高精尖技術(shù)拓展。在他看來，國(guó)家進(jìn)行耗材的集采是好事，可普惠于民。但從其所在醫(yī)院的定位和發(fā)展方向上來看，持續(xù)推進(jìn)手術(shù)能力和新技術(shù)應(yīng)用是重要引擎。近年來，臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心發(fā)展的重心之一是提升手術(shù)能力。而與此相關(guān)，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，如何引進(jìn)或使用日新月異的耗材產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)耗材使用合理化，又能與醫(yī)保部門之間達(dá)成相對(duì)的平衡，這非?？简?yàn)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的智慧。

“例如一個(gè)膝關(guān)節(jié)置換，一定要考慮全年用量；一個(gè)進(jìn)口的電極使用，比如甲狀腺腫瘤切除時(shí)要放單側(cè)電極還是雙側(cè)電極，都是要錙銖必較的事情?！睂?duì)于智慧化耗材管控系統(tǒng)建設(shè)，梁軍波表示，因?yàn)楦粜腥绺羯剑瑔尾》N的好管理，但在細(xì)分學(xué)科的耗材管理上，要關(guān)注橫縱向數(shù)據(jù)的比較和系統(tǒng)的不斷完善。在這一點(diǎn)上，全國(guó)各醫(yī)院均在探索之中。

“全流程可追溯，數(shù)量更準(zhǔn)確，庫(kù)存避免多積壓?！边_(dá)實(shí)久信總裁湯旭鋒近年來和多家醫(yī)院打過交道，對(duì)醫(yī)院的耗材管理，尤其是手術(shù)室高值耗材管理有著個(gè)人獨(dú)到的理解。在他看來，從此前的手工記賬，到現(xiàn)在部分醫(yī)院“部分”實(shí)現(xiàn)了耗材的智能化管控，接下來，各醫(yī)院還要結(jié)合醫(yī)院整體的區(qū)域定位、成本分析和未來目標(biāo)不斷調(diào)整戰(zhàn)略。

“手術(shù)室耗材管理是關(guān)鍵點(diǎn)之一?！倍嗄觊g致力于醫(yī)院精益手術(shù)室建設(shè)的湯旭鋒認(rèn)為，各醫(yī)院應(yīng)將耗材管控系統(tǒng)建設(shè)融于醫(yī)院成本管控大平臺(tái)建設(shè)之中，針對(duì)采購(gòu)、耗占比、病種和術(shù)式占比等進(jìn)行全程監(jiān)管，不斷提升醫(yī)院信息化水平。

“利用信息化，推進(jìn)耗材使用的規(guī)范和補(bǔ)給機(jī)制的完善，也是實(shí)現(xiàn)手術(shù)室流程化和標(biāo)準(zhǔn)化，甚至是供應(yīng)商及時(shí)供貨的重要保障。”黃曹表示。

高值嚴(yán)控 低值做實(shí)

“全國(guó)各地對(duì)高值耗材價(jià)格有不同的定義。北京市將高值耗材基本定義為應(yīng)用于人體，對(duì)醫(yī)療安全有嚴(yán)格要求，臨床用量較大，單價(jià)超過500元的相關(guān)產(chǎn)品?！眲⑿※i介紹，當(dāng)下，對(duì)心血管、骨科、眼科晶體等高值耗材，北京老年醫(yī)院除了嚴(yán)格遵守規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)之外，更是建立了一套高值耗材監(jiān)管和應(yīng)用體系，尤其是對(duì)尚未開展政府集采的神經(jīng)內(nèi)科等科室相關(guān)高值耗材，實(shí)現(xiàn)了全流程可追溯的同時(shí)也加大了行風(fēng)管理力度。

2021年，政策推動(dòng)下，部分省份探索了臨床檢驗(yàn)試劑的集中帶量采購(gòu)，如安徽、河南等；山東、江西也已將臨床檢驗(yàn)試劑納入掛網(wǎng)范圍。安徽省選擇了免疫診斷領(lǐng)域市場(chǎng)規(guī)模較大的細(xì)分領(lǐng)域——化學(xué)發(fā)光試劑，共有包括5大類23小類145個(gè)產(chǎn)品。其中，13家企業(yè)的88個(gè)產(chǎn)品中選，相關(guān)產(chǎn)品價(jià)格平均降幅達(dá)47.02%。而廣東等11個(gè)省份，則開展了對(duì)新型冠狀病毒（2019-nCoV）檢測(cè)試劑的聯(lián)盟采購(gòu)。其中，核酸檢測(cè)試劑、核酸快速檢測(cè)試劑、IgM/IgG抗體檢測(cè)試劑、總抗檢測(cè)試劑價(jià)格平均降幅分別約為37%、34.8%、41%和29%。

此外，除了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)試劑，口罩、防護(hù)服、消毒物資等耗材的集采，也正成為各醫(yī)院在低值耗材領(lǐng)域，成本管控的突破口。

2020年1月，北京老年醫(yī)院經(jīng)過前期調(diào)研和招標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)多類試劑的集采；同年2月，僅一個(gè)月過去，就實(shí)現(xiàn)了相關(guān)耗材降價(jià)10%。同步，醫(yī)院建成了精細(xì)化試劑成本管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了試劑的全程可追溯：用后結(jié)算、零庫(kù)存，檢驗(yàn)人員刷臉打開終端智能柜等功能得以實(shí)現(xiàn)。此外，SPD平臺(tái)建設(shè)也大力促進(jìn)該院檢驗(yàn)科ISO-15189認(rèn)證體系建設(shè)的推進(jìn)。

2019年下半年，黃曹帶領(lǐng)華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行了部分生化試劑采購(gòu)談判。主要做法是，拋開深圳市的試劑供應(yīng)商，直接和廣東省的供應(yīng)商談判，最終于同年8月，產(chǎn)品價(jià)格實(shí)現(xiàn)10%～20%不等的降幅。半年時(shí)間內(nèi)，為醫(yī)院節(jié)約300余萬元成本。

北京老年醫(yī)院近年來不斷創(chuàng)新低值和高值耗材管控機(jī)制，旨在助力醫(yī)院精細(xì)化管理整體戰(zhàn)略的實(shí)施。

“這一做法，要結(jié)合設(shè)備采購(gòu)?！秉S曹解釋，醫(yī)院購(gòu)買設(shè)備時(shí)必須考慮耗占比，統(tǒng)籌規(guī)劃，可避免設(shè)備購(gòu)買的財(cái)政資金與支付檢驗(yàn)項(xiàng)目的醫(yī)保資金這二者之間的割裂。

“低值耗材很多是‘不可收費(fèi)’，但于醫(yī)院成本管控意義重大?！眲⑿※i解釋，除了相關(guān)試劑，例如外科換藥的紗布、止血布等用量大的低值耗材，同樣要進(jìn)行精細(xì)化管理，因?yàn)檫@些耗材，甚至可能占到某些專科擅長(zhǎng)醫(yī)院耗材比的30%。

中日友好醫(yī)院現(xiàn)任醫(yī)學(xué)工程處處長(zhǎng)曾擔(dān)任護(hù)理部主任多年，她于2020年8月被任命為醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處負(fù)責(zé)人。護(hù)理出身的她格外關(guān)注臨床耗材的使用與管理。2021年，在醫(yī)院的支持下，醫(yī)工處耗材管理團(tuán)隊(duì)通過對(duì)比、分析、溝通、論證以及與多家供應(yīng)商的價(jià)格談判，最終實(shí)現(xiàn)了口罩的帶量采購(gòu)：將同年的全年口罩預(yù)期數(shù)百萬使用量報(bào)出后，供應(yīng)商積極響應(yīng)，最終，僅此一項(xiàng)，醫(yī)院年節(jié)省支出超過400萬元。

2021年至2022年上半年，中日友好醫(yī)院還進(jìn)行了防護(hù)服等無紡布耗材、輸液器等耗材的帶量采購(gòu)均實(shí)現(xiàn)了較大比例的價(jià)格下降；接下來，消毒用品和試劑等物資的“帶量”調(diào)研也已接近尾聲，即將啟動(dòng)。

醫(yī)院耗材與設(shè)備采購(gòu)、管理，主要負(fù)責(zé)部門是醫(yī)學(xué)工程處（部）。近年來，包括劉小鵬、黃曹等人，均感覺到身上的責(zé)任越來越重大。

趙菁也坦承，要學(xué)習(xí)和探索的領(lǐng)域越來越多。在她看來，耗材院內(nèi)集采之初，中日友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處團(tuán)隊(duì)也曾捏把汗，擔(dān)心各種問題出現(xiàn)。所幸，最終過渡平穩(wěn)。

適應(yīng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需求，多管齊下，繼藥品之后，耗材的管控機(jī)制亟待完善和創(chuàng)新。

籌謀未來 多方聯(lián)動(dòng)

未來，不只目前納入集采的心臟支架、人工晶體和骨科關(guān)節(jié)等高值耗材，可預(yù)期，將有更多科室的低、高值耗材被納入集采。

如何籌謀當(dāng)下，啟示未來，各醫(yī)院主要管理者和管理團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)行深度考量和規(guī)劃。

“和藥品一樣，耗材也離不開合理科學(xué)的管理機(jī)制建設(shè)和統(tǒng)一的調(diào)度?！痹跍皲h看來，更為精細(xì)化的耗材管理，將在醫(yī)院當(dāng)下和未來的整體決策中，占據(jù)越來越重要的地位。

他強(qiáng)調(diào)，近年來，零差價(jià)、集采和DRG支付改革推動(dòng)下，借力新型診療技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院的耗材過程管控和編碼統(tǒng)一將大大加速，加之采購(gòu)和結(jié)算系統(tǒng)的不斷完善，相關(guān)數(shù)據(jù)將推導(dǎo)出更精準(zhǔn)的醫(yī)院科室耗占比、術(shù)式占比，為醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的高質(zhì)量提供重要參考。

在如何保持，甚至提振改革過程中醫(yī)務(wù)人員工作積極性這一問題上，梁軍波表示，改革前，醫(yī)生的診療行為會(huì)受到各種各樣的干擾，甚至?xí)a(chǎn)生或多或少的“動(dòng)作變形”。而這一“變形”，不是醫(yī)生自身的問題。曾經(jīng)，伴隨業(yè)務(wù)量的上升，醫(yī)務(wù)人員工作積極性持續(xù)走高，但結(jié)果是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也同步加大。改革后，醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)更新員工績(jī)效分配方案。為此，臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心實(shí)行多年的方案在過往、當(dāng)下，也將在未來持續(xù)發(fā)揮作用：績(jī)效按月度、季度、半年和全年綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行發(fā)放，固定薪酬占據(jù)60%～70%。

“任何一項(xiàng)改革的推進(jìn)，都需要執(zhí)行者貫徹落實(shí)與推進(jìn)。”黃曹強(qiáng)調(diào)，有預(yù)見的醫(yī)院管理者，應(yīng)帶領(lǐng)醫(yī)院更早適應(yīng)大的變革。在強(qiáng)調(diào)過這一點(diǎn)之后，他轉(zhuǎn)而提出自己一個(gè)不大不小的期望：無論低值抑或高值，多數(shù)耗材其實(shí)可以“走物流”，因?yàn)檫@將大大提升供應(yīng)鏈的效能。當(dāng)然，為規(guī)避隨之而來可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家有關(guān)部門可以“邊試邊做”，進(jìn)一步完善物權(quán)法和民事法領(lǐng)域相關(guān)條款，以此更好支撐醫(yī)院變被動(dòng)為主動(dòng)，實(shí)現(xiàn)管控成本不斷下降的目標(biāo)。

“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理?！边@是二十大對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新定調(diào)，為全國(guó)下一步醫(yī)改指明了方向。

詹積富對(duì)大會(huì)的這一表述頗感欣慰。

近年來，詹積富先后承擔(dān)了國(guó)醫(yī)辦全國(guó)醫(yī)改培訓(xùn)班幾十期的主講任務(wù)，應(yīng)邀為北京、上海、天津、重慶、廣東、河北、青海、西藏、新疆等20多個(gè)省區(qū)市介紹三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。

“至關(guān)重要的是，建立一整套聯(lián)動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)體系，建成圍繞百姓健康狀態(tài)監(jiān)察和反饋的新機(jī)制?！闭卜e富在采訪中，呈現(xiàn)出如下一整套新時(shí)代健康保障的四個(gè)新體系。

一是政府辦醫(yī)責(zé)任體系，二是醫(yī)療保障服務(wù)體系，三是健康管護(hù)組織體系，四是健康效益考核評(píng)價(jià)監(jiān)督體系。要清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)療醫(yī)藥是市場(chǎng)規(guī)律失靈的、特殊的民生領(lǐng)域，具有很強(qiáng)的專業(yè)性、隱蔽性、壟斷性。政府要把準(zhǔn)定位，把醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥作為公共產(chǎn)品向人民群眾提供，切實(shí)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，厘清職責(zé)，承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任。要讓“院長(zhǎng)不愁沒錢花，有錢不亂花”；要建立縣鄉(xiāng)村人財(cái)物一體化的健康管護(hù)組織；要徹底斬?cái)嗨幤泛牟幕疑骀湕l；要把醫(yī)?；饛膬H用于治病上升到健康；要實(shí)行工資總額核定下的全員崗位年薪制和健康效益考核評(píng)價(jià)監(jiān)督體系。

將人均期望壽命、人均醫(yī)療總費(fèi)用、人均財(cái)政投入金額、地區(qū)年度醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度、年均個(gè)人支付醫(yī)療總費(fèi)用，以及居民健康效益考核多項(xiàng)指標(biāo)納入考核，各省區(qū)市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將“揚(yáng)鞭自?shī)^蹄”。

需要“揚(yáng)鞭自?shī)^蹄”的事，事關(guān)每一家醫(yī)院。趙菁告訴本刊記者，近期，北京市在醫(yī)保管理部門牽頭的耗材帶量采購(gòu)的基礎(chǔ)上，支持醫(yī)院牽頭開展專科耗材帶量，并鼓勵(lì)醫(yī)院間自發(fā)組織開展耗材“院際團(tuán)購(gòu)”。

“醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和患者診療福祉，緊密相連?！壁w菁最后表示。