崔蘭君 趙媛媛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 吉林 長春 130033)

【臨床資料】

患者女，66歲，喪偶。2021年11月30日因左側(cè)腰部酸脹鈍痛1個(gè)月入院。患者自述1個(gè)月前無明顯誘因開始出現(xiàn)左側(cè)腰部酸脹鈍痛，無放射痛，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，無夜尿增多；無發(fā)熱不適，無惡心嘔吐。未行任何治療，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步系統(tǒng)性診治來至我院，門診以“左腎結(jié)石”收住我科。病程中，患者神志清，精神可，飲食睡眠良好，大便如常，體重近期無明顯改變。既往史：患有腎炎病史10年，于九臺(tái)市醫(yī)院行抗炎對(duì)癥治療，效果尚可；否認(rèn)高血壓糖尿病病史，否認(rèn)心梗腦梗病史，否認(rèn)近期服用活血藥物。查體：體溫36.5℃，脈搏64次/分，呼吸18次/分，血壓80/66mmHg，雙側(cè)腰部曲線對(duì)稱，雙側(cè)肋脊角對(duì)稱無隆起，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，雙腎未觸及，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛，未觸及包塊，恥骨上膀胱區(qū)無隆起，無壓痛，叩診鼓音。輔助檢查：2021年11月29日于吉大一院行泌尿系CT提示：右腎囊腫，左腎結(jié)石，繼發(fā)左腎積水，左側(cè)腎盂、輸尿管壁略厚，考慮炎性；左側(cè)輸尿管略擴(kuò)張，雙側(cè)腎上腺可疑腺瘤。初步診斷：左腎結(jié)石。

診療過程描述：入院后積極完善相關(guān)輔助檢查明確診斷。于2021年12月3日在靜吸復(fù)合麻醉下行左經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)、經(jīng)尿道左輸尿管軟鏡欽激光碎石取石術(shù)、左輸尿管擴(kuò)張術(shù)、左輸尿管支架置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療，于2021年12月6日患者治愈出院。出院醫(yī)囑：1.腎造痿口處常規(guī)清潔換藥，預(yù)防感染；2.注意休息，避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)；3.適當(dāng)增加每日飲水量，預(yù)防泌尿系感染；4.術(shù)后1-2個(gè)月左右視情況拔除輸尿管支架：5.定期復(fù)查，病變隨診。

【護(hù)理問題】

(1)術(shù)后留置輸尿管支架管護(hù)理

患者在手術(shù)后仍然要將輸尿管支架管留在體內(nèi)一段時(shí)間。輸尿管支架管能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。部分患者存留支架管期間可能有異物感、或排尿輕微不適[1]。拔管前需常規(guī)評(píng)估結(jié)石殘留的情況及輸尿管支架管的位置，無需空腹檢查，拔管通常為局部麻醉，通過尿道口注入局麻藥起到黏膜表面麻醉的作用，因此，在拔管前一定要注意尿道外口的清潔護(hù)理,避免逆行感染。拔管后無需口服抗生素治療，每日保證2000ml的尿液，既可以預(yù)防結(jié)石，又可以有效防止尿路感染。

(2)術(shù)后出現(xiàn)腰痛、腎積水、血尿等癥狀

拔管后1-3天內(nèi)可能出現(xiàn)血尿及尿急、尿頻等不適，排尿時(shí)膀胱內(nèi)尿液可能逆流入腎臟，引起不同程度的腰痛。排尿時(shí)可以通過增加排尿次數(shù)、排尿時(shí)盡量減少腹部用力，來減輕或緩解排尿時(shí)的腰痛[2]。也有結(jié)石堵塞了腎盂、輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒有任何癥狀。長期腎積水，會(huì)造成患側(cè)腎功能受損。雙側(cè)腎積水嚴(yán)重者可能導(dǎo)致尿毒癥。支架管與輸尿管及膀胱摩擦，可能引起輕度血尿，尿色呈現(xiàn)類似西瓜汁或洗肉水的淡紅色。部分患者在存留支架管期間，膀胱內(nèi)有細(xì)菌的尿液逆流至腎臟可能引起發(fā)熱，遇到這種情況應(yīng)及時(shí)復(fù)診?；蛴杉?xì)菌感染導(dǎo)致發(fā)熱癥狀顯現(xiàn)，是結(jié)石阻礙了尿液的排出，細(xì)菌不能及時(shí)排出，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致敗血癥，危及生命。

(3)患者預(yù)后效果較差導(dǎo)致復(fù)發(fā)

少數(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)，這個(gè)問題不僅僅是治療技術(shù)上的問題，更主要的是術(shù)后預(yù)防問題。結(jié)石患者通常在體質(zhì)或者生活習(xí)慣方面存在問題，手術(shù)治療只是清除了體內(nèi)的結(jié)石，若是手術(shù)后不去改正生活上的壞習(xí)慣，還是有可能導(dǎo)致結(jié)石再生[3-4]。根據(jù)尿石成分分析的結(jié)果及平片上結(jié)石的形態(tài)來判斷結(jié)石的成分，有的放矢地制訂預(yù)防的措施。需要每3至6個(gè)月門診復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目包括：尿常規(guī)及泌尿系超聲。

【護(hù)理目標(biāo)】

在護(hù)理過程中詳細(xì)關(guān)注患者病情變化，降低患者恢復(fù)過程中出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急或者尿痛現(xiàn)象，減小結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者給予生理及心理方面的護(hù)理，便于患者盡早康復(fù)。

【護(hù)理措施】

(1)保持排尿通暢

水是生命之源，但人體內(nèi)的水需要腎臟進(jìn)行過濾，因此部分地區(qū)腎結(jié)石高發(fā)的原因主要是由于水中含有較多的重金屬和礦物質(zhì)，經(jīng)腎臟過濾較困難，難以被人體代謝和利用，導(dǎo)致長期在人體內(nèi)停留，進(jìn)而誘發(fā)腎結(jié)石。補(bǔ)水對(duì)于人體而言十分重要，但由于全國水資源匱乏且污染嚴(yán)重，所所以，想要對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行有效的預(yù)防，需要使用凈水設(shè)備。同時(shí)多飲水可以增加尿量，降低體內(nèi)尿石成粉的飽和度，同時(shí)還可促使體積較小的結(jié)石排出，稀釋排泄物和一些與結(jié)石形成相關(guān)的物質(zhì)(如th蛋白)。腎結(jié)石患者至少每日保持尿量2000ml以上，除白天飲水外，睡前也需飲水500ml，睡眠中起床排尿后再飲水200ml[5]。不憋尿，定時(shí)排尿，防尿液返流，引起尿路感染。

(2)根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)石，指導(dǎo)飲食。

在腎結(jié)石中大約60%的結(jié)石屬于草酸鈣結(jié)石。所以，要限量攝取富含草酸的食物，比如豆類、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍(lán)菜科的蔬菜。腎結(jié)石患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，可以預(yù)防腎結(jié)石的再生。含鈣腎結(jié)石患者應(yīng)少吃牛奶等含鈣高的飲食，草酸鹽腎結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等。磷酸鹽腎結(jié)石患者宜用低磷、低鈣飲食，并口服氯化胺使尿液酸化[6]。這些都是屬于腎結(jié)石的護(hù)理要點(diǎn)。食物的味道不能過咸，因?yàn)辂}本身就是一種礦物質(zhì)，如果攝入的鹽過多，同樣會(huì)導(dǎo)致腎結(jié)石。患有以尿酸為基礎(chǔ)的腎結(jié)石的患者，應(yīng)多吃一些堿性食物以使尿液呈堿性，避免尿酸結(jié)晶的沉淀，少吃高脂肪和高膽固醇的食物，避免食用味道濃烈的香料和調(diào)味品，刺激性的飲料。

(3)按時(shí)作息

腎結(jié)石患者養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，有利于腎臟夜間排毒，也避免熬夜導(dǎo)致的免疫力下降，健康的生活才是治療腎結(jié)石的最好的辦法。腎結(jié)石的護(hù)理要注意當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，腎結(jié)石患者需按醫(yī)囑補(bǔ)液，注意電解質(zhì)平衡。腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率高，術(shù)后應(yīng)注意觀察并密切復(fù)查?；颊呷粘Ｉ钪凶⒅刈晕覚z測(cè)：觀察尿色、尿量有無異常，有無腰痛、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)來院復(fù)查，建議每六個(gè)月檢查一次。腎結(jié)石留置輸尿管支架管的患者需按照醫(yī)生的指示，并定期去醫(yī)院檢查。

(4)適量運(yùn)動(dòng)

腎結(jié)石后傷口愈合前，避免腰部劇烈運(yùn)動(dòng)避免咳嗽，用力排便等突然增加腹壓的情況，以防輸尿管支架管脫落或移位，一般一月后拔出輸尿管支架管；留置輸尿管支架管期間，勿通過大量活動(dòng)進(jìn)行排石，以免引起輸尿管支架管摩擦輸尿管或腎粘膜，從而引起毛細(xì)血管出血。傷口愈合后，可以參加一些體育鍛煉。得了腎結(jié)石的人群，護(hù)理人員指導(dǎo)其通過合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉來促進(jìn)血液的循環(huán)，同時(shí)還可以參與一些醫(yī)院和社區(qū)組織的健身活動(dòng)，加強(qiáng)身體的新陳代謝，可以通過運(yùn)動(dòng)來促進(jìn)結(jié)石慢慢的排出體外。

(5)疼痛護(hù)理：患者手術(shù)結(jié)束后在病房休養(yǎng)期間，護(hù)理人員需要在等待麻醉藥藥效消散時(shí)提前對(duì)患者可能出現(xiàn)的疼痛反應(yīng)進(jìn)行預(yù)估并制定合理的疼痛護(hù)理計(jì)劃，若患者耐受度較高，麻藥消散后疼痛感較弱，可通過與患者談話、播放患者喜歡的音樂、電視節(jié)目等方式吸引患者注意力，緩解疼痛；若患者耐受度較低，麻藥消散后感覺大劇烈的疼痛，則需要給予患者適度的鎮(zhèn)痛藥治療，幫助患者緩解疼痛，注意控制鎮(zhèn)痛藥劑量，以免患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)或?qū)︽?zhèn)痛藥產(chǎn)生耐藥性。

(7)心理護(hù)理：部分患者在術(shù)后傷口疼痛感強(qiáng)烈，恢復(fù)速度較慢，并且還可能由于前期對(duì)傷口的處理不當(dāng)引起不良反應(yīng)，此時(shí)患者極有可能產(chǎn)生強(qiáng)烈的不良情緒，進(jìn)而對(duì)術(shù)后護(hù)理和治療工作產(chǎn)生抵觸和抗拒心理，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，影響護(hù)理效果。在此情況下，需要護(hù)理人員積極主動(dòng)與患者交流，聆聽患者的傾訴，了解患者內(nèi)心想法和需求，盡量滿足患者需求，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，為患者答疑解惑，消除患者疑惑，同時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行講解，告知患者正確的處理方式，緩解患者的恐懼情緒。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

在治療和護(hù)理后取得較好效果?；颊邆谖闯霈F(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，未出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急或者尿痛現(xiàn)象，病情康復(fù)予以出院。

【總結(jié)】

腎結(jié)石的治療，需要根據(jù)腎結(jié)石的大小，形狀和所在的部位，分別采用不同的方法進(jìn)行治療。結(jié)石比較小，小于0.6厘米，這可以采用多飲水蹦跳運(yùn)動(dòng)的方法，促進(jìn)結(jié)石的排出。如果結(jié)石比較大，需要采用激光體外碎石，或者是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，使結(jié)石排出體外。結(jié)石排出體外以后，需要注意多飲水，多飲水有利于尿液的形成，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)[3]。需要注意清淡飲食，忌口辛辣刺激性食物，如果伴有血尿，需要口服抗菌素治療來預(yù)防感染，血尿比較多時(shí)，需要口服止血藥物進(jìn)行治療[4]。

腎結(jié)石形成的原因是非常復(fù)雜的，它包括年齡性別職業(yè)生活習(xí)慣等等，大致可以分為三個(gè)原因。1.就是這個(gè)代謝的因素。當(dāng)我們尿液中成分發(fā)生改變的時(shí)候，比如尿液中的草酸的含量增加，鈣的含量增加，尿酸的含量增加，都會(huì)在尿液中析出，導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生。2.可以導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生。比如磺胺類的藥物，皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以導(dǎo)致這個(gè)腎結(jié)石的形成。3.如腎盂輸尿管交界部狹窄等等，這些先天畸形導(dǎo)致尿流不暢，也可以導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生。復(fù)雜性腎結(jié)石在臨床方面一直屬于多發(fā)性病癥，會(huì)出現(xiàn)腰部墜痛、小便異常等多種不良癥狀，此時(shí)就需要先明確具體發(fā)病原因，再選擇針對(duì)性療法進(jìn)行醫(yī)治。較大腎結(jié)石常需要采用手術(shù)治療，目前多采用微創(chuàng)手術(shù)清除結(jié)石，常用的方法有兩種，即軟鏡碎石(輸尿管軟鏡碎石)及硬鏡碎石(經(jīng)皮腎鏡碎石)。許多腎結(jié)石患者會(huì)選擇輸尿管聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)從體內(nèi)去除腎結(jié)石，然后用藥物治療。腎結(jié)石患者的術(shù)后護(hù)理非常重要，了解腎結(jié)石術(shù)后的注意事項(xiàng)，對(duì)于疾病的后期恢復(fù)是有很大幫助的。在本次研究中，此例患者在接受了針對(duì)性的治療和護(hù)理后，也取得了較好效果。在治療后數(shù)日內(nèi)其傷口即得到愈合，同時(shí)未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

綜上，通過對(duì)該患者實(shí)行有效的治療及病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整措施，做好術(shù)后護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，同時(shí)做好營養(yǎng)支持護(hù)理,教會(huì)病人注意休息與活動(dòng),密切關(guān)注病人心理變化?；颊咦罱K順利治愈出院，為此類患者的護(hù)理積累了經(jīng)驗(yàn)。