高洪朱

(濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250000)

我國已經(jīng)對部分臨床常用的醫(yī)保藥品試點(diǎn)帶量采購，在保證中標(biāo)藥品質(zhì)量和供應(yīng)條件下，將價(jià)格降低50%左右，通過實(shí)際藥品帶量采購使藥品的虛高價(jià)值降低，緩解了患者面對的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，也制約了藥品帶金銷售，保證醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的穩(wěn)定、健康發(fā)展。

1 集中帶量采購背景下藥品集中采購的工作實(shí)踐

我國在2018年正式開啟了國家集采工作，近幾年，從4+7城市試點(diǎn)逐漸擴(kuò)圍全國，實(shí)現(xiàn)了常態(tài)化發(fā)展，從國家到地方、從藥品到高值醫(yī)用耗材跨越，利用豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、平臺技術(shù)，制定了藥品分類采購機(jī)制，積極探索了有關(guān)于藥品集中議價(jià)采購試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了多方面結(jié)合的藥品集中采購格局。

1.1 確保我國集采結(jié)果更穩(wěn)定

第一，維護(hù)中選結(jié)果執(zhí)行。根據(jù)我國集采中選藥品的質(zhì)量控制、采購以及使用和貸款支付環(huán)節(jié)，要結(jié)合經(jīng)驗(yàn)制定豐富的配套政策，保證中選藥品質(zhì)量更可靠，采購的更穩(wěn)定。為了予以質(zhì)量的控制，要進(jìn)行全過程監(jiān)督，在市藥監(jiān)部門的有效跟蹤下，確保每批藥品質(zhì)量的穩(wěn)定。對于供應(yīng)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要將采購的流程簡化，確保采購渠道更暢通。對于藥物的合理使用方面，要優(yōu)先使用中選藥品政策通道，避免因?yàn)椤八幷急取钡仍蛴绊懼羞x藥品的合理使用，這樣臨床藥物不僅得到合理使用，也減少了原研藥斷供“一刀切”的現(xiàn)象。對于貸款支付方面，基于貸款預(yù)付方式能夠使企業(yè)的資金成本有效節(jié)約。

第二，重視醫(yī)保支付協(xié)同。為了促使醫(yī)保支付價(jià)格協(xié)調(diào)作用的發(fā)揮，需要將中選價(jià)格作為基礎(chǔ)，在對未中選品種梯度降價(jià)的同時(shí)，要對未中選“價(jià)高藥”個(gè)人自負(fù)比例增加，保證集采降價(jià)效應(yīng)得到擴(kuò)大，相同名藥品的價(jià)格也會降低，這樣群眾對藥品集采滿意度也會逐漸提高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中選品種使用中節(jié)省的費(fèi)用，基于預(yù)付制，對年度醫(yī)保總預(yù)算額度不調(diào)減。按照醫(yī)保局、財(cái)政部門的相關(guān)意見，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行國家集采中選結(jié)果結(jié)余醫(yī)保資金考核期間，要按照一定的比例留用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的提升。

第三，將信息平臺作為支撐。利用陽光平臺，將其與采購數(shù)據(jù)交換平臺相互結(jié)合，且集合了各個(gè)試點(diǎn)的藥品采購、流通、使用和庫存等數(shù)據(jù)信息，解決了各個(gè)平臺之間的信息孤島現(xiàn)象，局部信息通過互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享也逐漸轉(zhuǎn)換到平臺。不僅如此，在供應(yīng)、使用、質(zhì)量控制以及費(fèi)用控制方面，也能對各個(gè)地區(qū)的藥品采購情況詳細(xì)監(jiān)測，也給試點(diǎn)工作的有效實(shí)施提供技術(shù)條件。

第四，促使部門協(xié)同作用的發(fā)揮?；趲Я坎少彵ＷC醫(yī)保支付、公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的改革發(fā)展，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，也就是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革的相互結(jié)合。上海在集采工作中，充分發(fā)揮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中招標(biāo)采購中的決策意見和協(xié)調(diào)功能，在對藥品質(zhì)量、采購供應(yīng)、合理使用工作中，也能劃分各個(gè)部門之間的責(zé)任，促使各項(xiàng)配套措施的完善使用，以形成強(qiáng)大的管理力量[1]。

1.2 對藥品分類采購新機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化

第一，全面議價(jià)掛網(wǎng)采購。醫(yī)保管理部門在維護(hù)藥品帶量采購工作基礎(chǔ)上，還需要探索出完善、持續(xù)的市場價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，維護(hù)好政府和市場的關(guān)系，且對監(jiān)管方式進(jìn)行創(chuàng)新，促使監(jiān)管工作和放開準(zhǔn)入的結(jié)合。2018年9月份，我國除了帶量采購、價(jià)格談判和定點(diǎn)生產(chǎn)的藥品實(shí)施品種的分類掛網(wǎng)，還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)之間直接議價(jià)。具體工作中，首先，掛網(wǎng)議價(jià)的常態(tài)化，所有價(jià)格都需要調(diào)整，新進(jìn)的藥品要隨時(shí)申請。如果是平臺推送的產(chǎn)品或者是相同種類產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照參考采購價(jià)。為了選擇出性比價(jià)更高的藥品，也可以按照第三方評價(jià)系統(tǒng)，分析出存在的異常采購行為。然后，對新進(jìn)的藥品設(shè)置嚴(yán)格要求，不僅要鼓勵創(chuàng)新，也要按照實(shí)際需求對準(zhǔn)入條件進(jìn)行控制，如果是短缺藥物、流標(biāo)藥品等，則增加綠色通道。最后，做好中期和后期的監(jiān)管。為了避免價(jià)格異常，維護(hù)藥品在市場上的穩(wěn)定性，需要結(jié)合不同種類進(jìn)行提醒機(jī)制的設(shè)置，如果將限價(jià)設(shè)為紅線，當(dāng)議價(jià)的結(jié)果在紅線以上，則平臺是無法效驗(yàn)的。如果將提醒設(shè)置為黃線，在議價(jià)結(jié)果在黃線價(jià)格以上的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會獲得提醒，就會在單位之間取得最低的價(jià)格[2]。

第二，增加藥品集中議價(jià)采購試點(diǎn)?；诜轮扑幰恢滦栽u價(jià)的防治藥數(shù)量，當(dāng)前我國集采的藥物數(shù)量還比較少，且政策覆蓋面受到限制，很多的藥品都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)采購。單個(gè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)采購能力薄弱，且規(guī)模小，經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)對降低藥物采購成本的思考，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐漸構(gòu)建了全國藥品公共采購的市場、多方聯(lián)動的采購格局，通過集團(tuán)采購、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合確定合理價(jià)格。所以，積極鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用多種方式，將未納入的國家集采、區(qū)域帶量采購藥品展開集中議價(jià)采購。為了使集中議價(jià)采購工作更規(guī)范，要實(shí)現(xiàn)陽光采購，使患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能利用陽光平臺來實(shí)施采購，以達(dá)到零差率銷售。還要保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠展開帶量、帶預(yù)算的藥品集中議價(jià)采購，將質(zhì)量控制作為要點(diǎn)，促使其獲得最低價(jià)。還要為其構(gòu)建健全的激勵監(jiān)督機(jī)制，能夠單獨(dú)的核算集中議價(jià)采購藥品，達(dá)到結(jié)余留用的目的。醫(yī)保單位、衛(wèi)生健康部門要敢于接受監(jiān)督，能針對違法違規(guī)行為積極處理。還需要引導(dǎo)第三方組織的有效參與，能夠做好整個(gè)工作的推進(jìn)[3]。

2 藥品帶量采購的政策路徑

我國在2020年3月重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥品帶量采購制度改革，在中央層面的政策文件下，有效分析了藥品帶量采購的主要趨勢。但是，基于國家和地方兩個(gè)方面，在藥品帶量采購工作中還存在一些問題。我國仿制藥數(shù)量有限，國家采集品種數(shù)量少，各方期待和預(yù)期差距較大，還需要提升一致性評價(jià)，患者和醫(yī)生特別關(guān)注仿制藥一致性評價(jià)的藥物質(zhì)量、治療效果。地方在落實(shí)國家藥品帶量采購工作中逐漸制度化、規(guī)范化，在進(jìn)行地方藥品帶量采購工作中，還存在虛假帶量、規(guī)則不透明等問題，所以，這些問題都要詳細(xì)解決[4]。

2.1 認(rèn)識到政府主導(dǎo)和市場機(jī)制作用的關(guān)系

實(shí)質(zhì)上，藥品帶量采購為一種市場行為，其中醫(yī)保為購買方，是這個(gè)市場的參與者，但盡管是價(jià)格和采購政策的制定人員，也不能不符合市場規(guī)則?；趪壹汕闆r，中選藥品價(jià)格的降幅達(dá)到50%以上，最高達(dá)到96%，這種原因是政府主導(dǎo)下的招采合一，改變了原有的價(jià)格形成機(jī)制，開始形成了以量換價(jià)的市場機(jī)制，保證整個(gè)醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)更干凈。所以，制定藥品帶量采購政策，需要基于醫(yī)保戰(zhàn)略性購買下的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，在市場需求下確定價(jià)格。在國家主導(dǎo)藥品帶量采購地位期間，需要尊重市場規(guī)律，給出符合本地經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)水平、多元化的藥品帶量采購模式。增加藥品帶量采購中心點(diǎn)，不僅要保證操作的規(guī)范性，基于政策來引導(dǎo)，還需要構(gòu)建多方面的藥品帶量采購格局，以保證符合藥品帶量采購改革的整體趨勢[5]。

2.2 充分應(yīng)對中選結(jié)果執(zhí)行中的問題

為了應(yīng)對藥品帶量采購中選結(jié)果中的問題，需要對其科學(xué)分析和理性認(rèn)識。第一，要保證戰(zhàn)略定力，針對存在的藥品帶量采購品種少、推進(jìn)慢等問題，需要按照醫(yī)保局公布的藥品可替代品種范圍分析。因?yàn)樗幤穾Я坎少彶粌H僅會將藥品自身帶來局限性，也會給一批相同類產(chǎn)品價(jià)格帶來影響。還有些問題需要及時(shí)應(yīng)對，節(jié)省來的藥費(fèi)不僅要直接緩解患者的用藥負(fù)擔(dān)，還要對藥物醫(yī)保支付方式進(jìn)行創(chuàng)新，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)能力等[6]。

2.3 對“首過效應(yīng)”科學(xué)認(rèn)識

藥品帶量采購試點(diǎn)將選中的品種平均價(jià)格降幅50%以上，這種大降幅現(xiàn)象是因?yàn)楦們r(jià)機(jī)制使整個(gè)市場競爭激烈，未選中的產(chǎn)品在市場上面對較大的份額縮水現(xiàn)象，甚至未面對市場上的較大風(fēng)險(xiǎn)[7]。也可能是因?yàn)樵惺袌鰞r(jià)格形成機(jī)制扭曲，虛高定價(jià)帶來了更多的降價(jià)空間。這種方式則好比藥物的“首過效應(yīng)”，我國當(dāng)前的方法還無法應(yīng)用到相同品種中，避免企業(yè)生產(chǎn)該品種效益降低，防止藥物生命周期的縮短。藥品帶量采購與多個(gè)方面利益有關(guān)，整體較為復(fù)雜，針對“首過效應(yīng)”的藥品帶量采購，要通過綜合評價(jià)、醫(yī)保支付的方式維護(hù)好品種的價(jià)格穩(wěn)定性。例如：醫(yī)保管理部門和我國的醫(yī)藥工業(yè)信息中心合作，經(jīng)過多年共同研發(fā)了藥品采購第三方評價(jià)系統(tǒng)?；谖覈尼t(yī)藥工業(yè)信息中心、陽光平臺數(shù)據(jù)基礎(chǔ)等，創(chuàng)建了多個(gè)指標(biāo)評價(jià)體系，如：價(jià)格、供應(yīng)、質(zhì)量等方面，都能直觀量化分析，也能為藥品采購提供重要決策意見[8]。

2.4 促使中選價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合

支付能為醫(yī)保提供重要的經(jīng)濟(jì)條件，我國試點(diǎn)給城市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、采購價(jià)協(xié)同提出要求，對我國集采的醫(yī)保藥品做出明確，如：原研藥、參比制劑等都是將中選價(jià)格作為醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。如果患者使用的藥品價(jià)格比支付標(biāo)準(zhǔn)高，需要自己支付超標(biāo)的部分，如果藥品價(jià)格差異較大，則在2-3年以內(nèi)能逐漸調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)?；陂L期發(fā)展情況分析，通用藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要按照市場的價(jià)格價(jià)值要求，將集采減價(jià)效應(yīng)擴(kuò)大，但在支付標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整方式上存在很大問題。如：上海是以中選價(jià)格作為杠桿，使未中選品種梯度降價(jià)，且將未中選“價(jià)高藥”的個(gè)人自負(fù)比例提高，使醫(yī)生、患者都能首先選擇中選藥品。從實(shí)際情況分析，生產(chǎn)企業(yè)、參保人員都容易接受，也被大部分的試點(diǎn)城市認(rèn)可。但是，因?yàn)樯虾＝?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，早期實(shí)現(xiàn)了門診統(tǒng)籌，提供的報(bào)銷比例也比較高。對于沒有選中的藥品，在實(shí)現(xiàn)梯度降價(jià)后，盡管將個(gè)人自負(fù)比例逐漸增加，但是，很多費(fèi)用都是依靠醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)的，個(gè)人自負(fù)增長的幅度小，要對中選品種進(jìn)行引導(dǎo)[9]。藥品使用存在信息的不對稱、關(guān)系復(fù)雜以及價(jià)格需求彈性較低的特點(diǎn)，所以，利用“一刀切”支付標(biāo)準(zhǔn)制定方式并不合理，要結(jié)合藥品的創(chuàng)新性、治療領(lǐng)域、生物等效性、治療等價(jià)性等進(jìn)行分類管理，以保證選擇出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保支付方式。例如；藥品帶量采購，結(jié)合學(xué)習(xí)德國藥品參考價(jià)格體系制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。如果是帶量采購的同類藥品，則可以通過衛(wèi)生技術(shù)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對藥品帶量采購的性價(jià)比關(guān)系詳細(xì)分析。對于不適合進(jìn)行一致性評價(jià)的普通生物制劑，比如：胰島素等類似物，能夠按照類別帶量采購條件下，分析相同類別藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。為了符合市場的供應(yīng)關(guān)系，不僅要掌握醫(yī)保基金運(yùn)行情況，也要為其構(gòu)建完善的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)定期的審核和調(diào)整[10]。

總結(jié)：

藥品采購價(jià)格存在虛高或者虛低的現(xiàn)象，保證采購價(jià)格更合理，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)思考的主要話題。在醫(yī)保藥品帶量采購中，通過完善機(jī)制的制定，能有效獲得市場的藥品供應(yīng)，也將保證藥品的質(zhì)量。