肖貽財(cái)，余抗華（.廣豐區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；.廣豐區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，江西 上饒 334600）

急性腦梗死是由于腦部供血障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)組織局部缺血、缺氧性病變，是通常表現(xiàn)為神經(jīng)功能受損的局限性腦組織缺血損傷［1］，在中醫(yī)上認(rèn)為是氣虛、血虛、瘀毒互結(jié)等因素所致，中醫(yī)辨證包括痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證等多種分型，患者多發(fā)病較快，致殘率和病死率較高，對(duì)生活、工作勞動(dòng)可產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。臨床上通常采用溶栓、抗凝、改善微循環(huán)等方法治療［2］，除血管介入技術(shù)等手術(shù)治療、物理治療外，藥物治療也是重要治療方式［3］。曲克蘆丁腦蛋白水解物可抑制血小板聚集，防止血栓出現(xiàn)[4]，廣泛應(yīng)用于腦梗死、腦供血不全等疾病中，但由于采用西藥治療時(shí)，部分患者存在不良反應(yīng)，導(dǎo)致療效欠佳，而天丹通絡(luò)片是一種中成藥，具有活血通絡(luò)、息風(fēng)化痰等功效，主要用于中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證[5]，雖有報(bào)道應(yīng)用于急性腦梗死患者，但仍缺乏臨床證據(jù)，基于此，本研究應(yīng)用天丹通絡(luò)片聯(lián)合曲克蘆丁腦蛋白水解物，探究其對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至12月在我院收治的急性腦梗死患者共60例，按照奇偶分組法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組患者中男20例、女10例；平均年齡（61.23±5.6）歲；發(fā)病部位：丘腦-基底節(jié)區(qū)17例、大面積梗死13例。對(duì)照組患者中男21例、女9例；平均年齡（63.68±7.3）歲；發(fā)病部位：丘腦-基底節(jié)區(qū)16例、大面積梗死11例、腦橋3例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018中急性腦梗死相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）患者及家屬均知情，且簽署知情同意書；（3）符合中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證，癥見半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、語言蹇澀，舌淡苔白，脈沉細(xì)而弱。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)藥物過敏者；（2）患有腦出血者；（3）有嚴(yán)重腎臟、肝臟等器官嚴(yán)重功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 方法兩組患者均接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂等基礎(chǔ)治療。兩組患者均連續(xù)治療共1周，1周后觀察兩組患者神經(jīng)功能變化。

1.3.1 對(duì)照組給予曲克蘆丁腦蛋白水解物（生產(chǎn)廠家：吉林四環(huán)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22026574）10 ml加入250 ml生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，1次/天。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予天丹通絡(luò)片（生產(chǎn)廠家：山東鳳凰制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090152）口服，2 g/次，3次/天。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）于治療前及治療1周時(shí)，應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)估兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度變化［7］，包括運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等方面，共15個(gè)項(xiàng)目，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分為輕度、中度、中重度、重度4個(gè)等級(jí)，其中輕度為1～4分，中度為5～15分，中重度為16～20分，重度為21～42分。（2）治療前后中樞神經(jīng)特異蛋白（S-100β）、同型半胱氨酸（Hcy）水平：于清晨空腹時(shí)采集靜脈血，部分血樣于低溫下靜置1～2 h后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法，檢測(cè)患者治療前后S-100β、Hcy水平。（3）治療前后小板聚集率、纖維蛋白原水平：利用血液流變儀，檢測(cè)血小板聚集率、纖維蛋白原水平。（4）采用改良Rankin評(píng)分量表（MRS）評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)［8］：共包括7個(gè)等級(jí)，其中0級(jí)為完全無癥狀，1級(jí)為有癥狀但無明顯功能障礙，2級(jí)為輕度殘疾但無需他人幫助，3級(jí)為中度殘疾、需部分幫助，4級(jí)為重度殘疾且無法行走、無法照顧自己，5級(jí)為嚴(yán)重殘疾且大小便失禁、需持續(xù)護(hù)理，6級(jí)為死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分均小于同組治療前，且觀察組NIHSS評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t P n 30 30治療前15.36±4.51 16.03±5.32 0.526 0.600治療后13.25±2.64 14.57±2.25 2.084 0.041 t 3.232 2.113 P 0.002 0.036

2.2 兩組患者治療前后S-100β、Hcy水平比較治療前，兩組S-100β、Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者S-100β、Hcy水平顯著小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后S-100β、Hcy水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后S-100β、Hcy水平比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t P n 30 30 S-100β（ng/L）治療前281.26±55.45 285.18±54.73 0.275 0.783治療后245.34±53.67 255.79±46.15 0.808 0.422 Hcy（μmol/L）治療前18.44±3.16 17.96±3.41 0.565 0.573治療后14.75±3.12 15.37±2.55 0.842 0.402

2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較治療前，兩組血液流變學(xué)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血小板聚集率、纖維蛋白原均小于同組治療前，且觀察組指標(biāo)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率、纖維蛋白原比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率、纖維蛋白原比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t P n 30 30血小板聚集率（%）治療前72.39±9.78 70.92±10.35 0.565 0.574治療后55.46±12.49 61.73±10.54 2.101 0.040纖維蛋白原（g/L）治療前4.11±0.24 4.02±0.34 1.184 0.241治療后2.89±0.83 3.26±0.47 2.124 0.037

2.4 兩組患者治療前后MRS評(píng)分變化比較治療前，兩組患者M(jìn)RS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)RS評(píng)分均小于治療前，且觀察組患者M(jìn)RS評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后MRS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后MRS評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t P n 30 30治療前3.71±0.64 3.75±0.48 0.274 0.785治療后3.32±0.51 3.59±0.14 2.796 0.007 t 3.584 2.827 P 0.01 0.006

3 討論

急性腦梗死發(fā)作時(shí)，梗死灶中心區(qū)域及周圍區(qū)域神經(jīng)組織大量受損，同時(shí)血腦屏障遭到破壞，具有特異性的S-100β從神經(jīng)元進(jìn)入到血液中，血液中S-100β升高，而隨著神經(jīng)功能恢復(fù)，血腦屏障修復(fù)，血液中S-100β水平呈下降趨勢(shì)。在本研究中，治療后，兩組患者S-100β、Hcy水平顯著小于治療前（P＜0.05），這說明治療后急性腦梗死患者神經(jīng)功能相比治療前顯著改善，究其原因，S-100β在神經(jīng)組織受損時(shí)刺激炎性因子，加重腦損傷，在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，且當(dāng)腦組織受損、血腦屏障破壞時(shí)，S-100β進(jìn)入血液中［9］，是反應(yīng)神經(jīng)組織受損程度的重要指標(biāo)；而Hcy反映神經(jīng)功能缺損程度和腦梗死嚴(yán)重程度［10］，通過促進(jìn)血小板聚集、加重動(dòng)脈壁內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化等多種方面，進(jìn)一步加重患者病情嚴(yán)重程度，故上述結(jié)果可佐證曲克蘆丁腦蛋白水解物包含多種氨基酸與活性多肽等成分，能夠通過促進(jìn)谷氨酸再攝取，以此降低興奮性氨基酸，以及調(diào)節(jié)血氧濃度、增加葡萄糖水平等［11］,改善腦細(xì)胞缺氧，保護(hù)腦組織。

急性腦梗死在中醫(yī)中歸屬于“中風(fēng)”情志勞倦，肝失條達(dá)，血?dú)獠粫?，或陽氣驟漲以致壅塞清竅，從而氣血逆亂、臟腑功能失調(diào)，發(fā)為中風(fēng)，天丹通絡(luò)片具有活血通絡(luò)、息風(fēng)化痰等功效，由丹參、牛膝、槐花、水蛭、人工牛黃、石菖蒲、黃芪、天麻、豨簽草及川芎等藥材制備而成，其中人工牛黃、牛膝及槐花發(fā)揮清瘀熱等作用，水蛭、丹參、川芎及豨簽草發(fā)揮活血化瘀等作用，而石菖蒲及天麻發(fā)揮化痰通絡(luò)等作用，黃芪則具有通絡(luò)暢脈等作用，而有現(xiàn)代藥物研究表明，天丹通絡(luò)片中丹參、川芎能夠有效改善腦血流灌注［12］，其中丹參酮ⅡA等物質(zhì)抑制炎性因子表達(dá)及神經(jīng)細(xì)胞凋亡［13］，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)。兩種藥物共同作用，使S-100β、Hcy水平降低，降低因血管堵塞對(duì)腦組織造成的損害，改善腦組織神經(jīng)功能。但在本研究中，治療后兩組S-100β、Hcy水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說明兩者聯(lián)合應(yīng)用與單一應(yīng)用曲克蘆丁腦蛋白水解物發(fā)揮作用差異不大，推測(cè)其原理，初步考慮，是由于（1）本研究中例數(shù)過少；（2）本研究時(shí)間較短，但理論上講，天丹通絡(luò)片通過丹參、川芎等成分，與曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液共同發(fā)揮保護(hù)腦組織、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)等作用，功效大于單一應(yīng)用曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液，從多種方面保護(hù)患者神經(jīng)組織，加快神經(jīng)功能康復(fù)進(jìn)度。

急性腦梗死通常認(rèn)為是患者腦血管粥樣硬化、血管堵塞導(dǎo)致，而在抗纖溶、血液凝固的過程中，由于沉淀于動(dòng)脈粥樣硬化中的蛋白纖維同樣參與其中，導(dǎo)致血液黏稠度與纖維蛋白原進(jìn)一步上升[14]，在本研究中，兩組患者治療后血液流變學(xué)指標(biāo)均小于同組治療前，且觀察組指標(biāo)小于對(duì)照組（P＜0.05），這說明兩組患者血液流變學(xué)狀態(tài)均有所改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，究其原因認(rèn)為，曲克蘆丁腦蛋白水解物可通過抗血小板聚集來降低血液黏稠度[15]，緩解血管堵塞，從而改善急性腦梗死患者腦循環(huán)，而有研究表明［16］，天丹通絡(luò)片中川芎中，川芎嗪等物質(zhì)具有改善微循環(huán)、促進(jìn)血管新生、抑制血小板聚集等功效，延長(zhǎng)血栓形成，改善腦血流灌注，故兩種藥物共同作用下，觀察組患者血液流變學(xué)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組。

急性腦梗死對(duì)腦組織造成的損傷，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，也使得患者生產(chǎn)生活質(zhì)量降低，甚至日常生活活動(dòng)能力出現(xiàn)嚴(yán)重問題，在本研究中，治療后NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分均小于同組治療前，且觀察組NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分小于對(duì)照組（P＜0.05），這說明兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損程度小于治療前，神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)高于治療前，且觀察組患者神經(jīng)功能缺損程度與神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，究其原因認(rèn)為，急性腦梗死患者在發(fā)生血管堵塞、缺血缺氧后，出現(xiàn)缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷，觀察組采用天丹通絡(luò)片聯(lián)合曲克蘆丁腦蛋白水解物，其中丹參、川芎等成分，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促使血腦屏障通透性增加，改善腦組織缺氧，以多種形式促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，加快神經(jīng)功能康復(fù)，相比單一應(yīng)用曲克蘆丁腦蛋白水解物，作用范圍更廣，療效更加明顯，有效促進(jìn)患者預(yù)后，從而使得患者日常生活活動(dòng)能力更好恢復(fù)，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，天丹通絡(luò)片聯(lián)合曲克蘆丁腦蛋白水解物可有效改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能和預(yù)后恢復(fù)，促進(jìn)生活活動(dòng)自理能力恢復(fù)，提高患者康復(fù)效率。