蘇文（萬(wàn)載誠(chéng)濟(jì)醫(yī)院麻醉科，江西 萬(wàn)載 336100）

膽囊疾病在臨床發(fā)生率較高，臨床治療以手術(shù)效果最佳，既往多使用開(kāi)腹手術(shù)，能徹底切除病變，緩解患者癥狀，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)較慢［1］。隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）逐漸用于臨床，并展現(xiàn)出微創(chuàng)、利于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，近些年已成為患者首選術(shù)式［2］。雖然LC臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)突出，但仍屬于有創(chuàng)治療，術(shù)后患者易出現(xiàn)切口疼痛、腹脹不適等并發(fā)癥，一定程度上增加患者痛苦，因此臨床除重視手術(shù)的微創(chuàng)性外，同時(shí)還應(yīng)重視術(shù)后如何舒適度過(guò)恢復(fù)期、如何快速恢復(fù)，以減輕患者不適感受［3］。疼痛會(huì)增加患者痛苦，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，對(duì)機(jī)體免疫功能造成影響，影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛管理尤為重要。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好，藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，分布容積及血漿蛋白結(jié)合率均較芬太尼更佳，已成為常用的麻醉藥物，但使用時(shí)對(duì)劑量控制要求較高，一旦使用過(guò)量將導(dǎo)致呼吸抑制、惡心等副作用［4］。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛雙重作用，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可減少該藥物劑量，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果［5］。本研究探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及睡眠質(zhì)量的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月于我院行LC治療的70例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。觀察組中男19例、女16例；年 齡24～68（41.39±7.84）歲；體 重42～84（66.35±5.96）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)13例。對(duì)照組中男18例、女17例；年齡23～69（41.74±7.95）歲；體重42～85（66.08±5.46）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)12例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足LC手術(shù)指征，并自愿選擇手術(shù)治療；（2）對(duì)本研究所用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；（3）無(wú)臟器功能衰竭，可耐受手術(shù)治療；（4）自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重心臟疾病；（2）凝血功能異常；（3）有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物濫用史，或酒精成癮、吸毒；（4）精神疾病或視聽(tīng)障礙，無(wú)法進(jìn)行正常交流。

1.3 方法 兩組均實(shí)施LC手術(shù)，常規(guī)禁食禁飲＞8 h，入室后對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，均實(shí)施全麻。麻醉誘導(dǎo)：阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298）0.15 mg/kg+咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019）0.05 mg/kg+丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2003115）1～1.5 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.3～0.5μg/kg。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，潮氣量控制在8～10 ml/kg。術(shù)中麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.3μg/（kg·min）+丙泊酚4～6 mg/（kg·h），縫皮時(shí)停用。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛方法：觀察組使用右美托咪定（湖南倫科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183149）0.2μg/（kg·h）+舒芬太尼1.5μg/kg，使用0.9%氯化鈉溶液100 ml配制；對(duì)照組僅使用舒芬太尼1.5μg/kg+0.9%氯化鈉溶液100 ml?；颊吒鶕?jù)自身疼痛情況控制麻醉藥物使用，自覺(jué)疼痛難忍時(shí)按壓1次，1 ml/次，背景輸注劑量為2 ml/h，以15 min作為鎖定時(shí)間最為適宜。兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方案為肌注哌替啶30mg，當(dāng)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分超過(guò)4分時(shí)使用，必要時(shí)可重復(fù)，通過(guò)靜脈注射的方式給藥。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、睡眠質(zhì)量及不良反應(yīng)。（1）分別于術(shù)后4 h、6 h、8 h、24 h、48 h比較兩組不同狀態(tài)下的疼痛程度，使用VAS評(píng)估［6］，將標(biāo)有0～10刻度的直尺背對(duì)患者說(shuō)明評(píng)估方法，根據(jù)疼痛感受選擇相應(yīng)數(shù)字，數(shù)值代表0～10分，無(wú)痛計(jì)0分；輕度疼痛計(jì)1～3分，患者能夠忍受，對(duì)患者日常生活不會(huì)造成影響；中度疼痛計(jì)4～6分，疼痛明顯但患者尚可忍受；重度疼痛計(jì)7～10分，患者難以忍受，對(duì)生活造成明顯影響。評(píng)估靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)疼痛程度。（2）使用匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分（PSQI）［7］對(duì)患者術(shù)前當(dāng)晚（D0）、手術(shù)日當(dāng)晚（D1）、手術(shù)日次日晚（D2）睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，從夜間覺(jué)醒次數(shù)、入睡時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)間等方面評(píng)估，總分12分，最后得分與患者睡眠質(zhì)量呈反比。（3）記錄兩組呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、低血壓發(fā)生情況，并進(jìn)行組間對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后4h、6h、8h、24 h、48 h，觀察組靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）

組別 時(shí)間 n 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h靜息時(shí)對(duì)照組觀察組35 35 tP活動(dòng)時(shí)對(duì)照組觀察組35 35 tP 1.39±0.47 1.08±0.33 3.194 0.002 1.94±0.78 1.49±0.65 2.622 0.011 2.27±0.55 1.63±0.46 5.281 0.000 3.08±0.74 2.32±0.69 4.444 0.000 3.01±0.74 2.15±0.61 5.305 0.000 4.11±1.08 2.53±0.89 6.679 0.000 1.98±0.62 1.41±0.45 4.402 0.000 2.75±0.84 1.89±0.68 4.708 0.000 1.61±0.54 1.09±0.29 5.019 0.000 2.38±0.66 1.44±0.43 7.060 0.000

2.2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 兩組D0時(shí)睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05）；對(duì)照組D1時(shí)睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯高于D0時(shí)，D2時(shí)睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯低于D1時(shí)，而觀察組不同時(shí)點(diǎn)睡眠質(zhì)量評(píng)分未出現(xiàn)較大波動(dòng)，D1、D2時(shí)睡眠質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n D0 D1 D2對(duì)照組觀察組35 35 t P 7.23±1.07 7.38±1.11 0.576 0.567 9.55±1.68 7.45±1.24 5.950 0.000 7.19±1.39 6.07±0.96 3.922 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組術(shù)后均未采用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

手術(shù)是治療膽囊病變的首選方法，傳統(tǒng)手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代，LC手術(shù)切口更小，出血量更少，可減少并發(fā)癥發(fā)生，更利于術(shù)后恢復(fù)。但LC手術(shù)仍屬于有創(chuàng)操作，患者術(shù)后仍伴有明顯不適，除手術(shù)切口處帶來(lái)的疼痛外，上腹部、內(nèi)臟、右肩部等位置均會(huì)出現(xiàn)不適，應(yīng)實(shí)施麻醉管理［8］。隨著外科臨床快速康復(fù)理念的不斷推廣，圍術(shù)期舒適化醫(yī)療得到廣泛應(yīng)用，并獲得患者一致好評(píng)。因此，如何進(jìn)行圍術(shù)期有效鎮(zhèn)痛是當(dāng)前臨床研究的重難點(diǎn)，以減輕術(shù)后疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量［9］。

目前臨床鎮(zhèn)痛常用藥物為阿片類藥物，舒芬太尼屬于阿片類藥物，可選擇性激動(dòng)阿片μ受體，給藥后起效快速，鎮(zhèn)痛明顯，作用時(shí)間長(zhǎng)，且不會(huì)產(chǎn)生體內(nèi)蓄積，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛［10］。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果備受認(rèn)可，但大劑量使用時(shí)易產(chǎn)生呼吸抑制，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，甚至出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度，誘發(fā)嚴(yán)重不良事件，藥物安全性備受爭(zhēng)議。臨床為確保理想的鎮(zhèn)痛效果、降低不良反應(yīng)發(fā)生，多與其他藥物聯(lián)用，以滿足臨床需求［11］。右美托咪定主要通過(guò)腦、脊髓的α2腎上腺素受體對(duì)神經(jīng)元放電進(jìn)行抑制，降低交感神經(jīng)活性，發(fā)揮抗焦慮作用，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果均較好，在多種手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理中均有應(yīng)用［12］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4h、術(shù)后6h、術(shù)后8h、術(shù)后24h、術(shù)后48 h，觀察組靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組；兩組D0時(shí)睡眠質(zhì)量評(píng)分相比無(wú)明顯差異；對(duì)照組D1時(shí)睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯高于D0時(shí)，D2時(shí)睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯低于D1時(shí)，而觀察組不同時(shí)點(diǎn)睡眠質(zhì)量評(píng)分未出現(xiàn)較大波動(dòng)，D1、D2時(shí)睡眠質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。表明LC患者術(shù)后予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好，患者術(shù)后疼痛減輕程度明顯優(yōu)于單用舒芬太尼組，且術(shù)后睡眠質(zhì)量得到一定改善，未出現(xiàn)明顯的睡眠紊亂，阿片類藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)也有所降低，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因?yàn)椋颐劳羞涠蓪?duì)去甲腎上腺素的釋放進(jìn)行抑制，使細(xì)胞出現(xiàn)超極化，阻止疼痛信號(hào)向大腦傳遞，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用［13］。另外，還可對(duì)腦干藍(lán)斑核發(fā)揮作用，激動(dòng)突觸前膜α2受體，使神經(jīng)興奮性降低，緩解患者疼痛程度［14］。右美托咪定使用后不會(huì)造成呼吸抑制，可維持自然非動(dòng)眼睡眠，緩解術(shù)后機(jī)體應(yīng)激帶來(lái)的睡眠紊亂，更利于維持良好的睡眠狀態(tài)，從而改善患者睡眠質(zhì)量，更利于患者術(shù)后恢復(fù)［15］。

綜上所述，LC患者術(shù)后予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好，可獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善患者睡眠質(zhì)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。