羅龍貴，曾秀英（撫州市廣昌縣人民醫(yī)院，江西 廣昌 344900）

研究肺癌的X線表現(xiàn)，不應(yīng)僅注意腫塊本身的形態(tài)，還必須觀察腫塊周圍肺野內(nèi)的一系列改變，鄰近肺野的改變和腫塊的病變性質(zhì)有一定的聯(lián)系，有助于從側(cè)面觀察和判斷腫塊的病理性質(zhì)［1］。因此，開(kāi)展在HRCT下對(duì)原發(fā)性肺癌周圍結(jié)構(gòu)的研究，覺(jué)得有一定的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017至2021年原發(fā)性肺癌確診病例46例作為研究組，其中男30例、女16例；年齡43~85（平均63.6）歲。選取同期肺結(jié)核病例46作對(duì)照組，其中男35例、女11例；年齡32~75（平均48.3）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性肺癌（《WHO胸部腫瘤分類（第5版）》）標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡>10歲；（3）資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤合并肺結(jié)核；（2）其他腫瘤合并肺轉(zhuǎn)移；（3）心臟、肺部及氣管先天畸形并發(fā)慢性疾病。

1.3 檢查方式 （1）GE otpe680 64層128排螺旋CT機(jī)，取仰臥位，屏氣狀態(tài)下自肺尖至膈頂掃描，參數(shù)設(shè)置如下：準(zhǔn)直0.625×128、管電壓120 kV、管電流250 mAs，SFOV 400 mm，層厚5 mm，重建間隔5 mm，矩陣512×512，圖像重建方式為標(biāo)準(zhǔn)算法及肺算法，掃描時(shí)長(zhǎng)l～3 s，SFOV l80 mm。（2）影像分析：將所得影像學(xué)資料上傳至后處理工作站進(jìn)行MRP重建，重建層厚0.78 mm、重建間隔0.625 mm，并由兩位副主任醫(yī)師及以上級(jí)別對(duì)圖像進(jìn)行分析及評(píng)分，若有意見(jiàn)不統(tǒng)一則由上一級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)后達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 分析兩組肺小葉間隔（光滑、粗糙），小葉中心（增大、結(jié)節(jié)），小葉實(shí)質(zhì)密度的增高或降低（磨玻璃、簇狀），小葉結(jié)構(gòu)扭曲的改變，分析肺小葉結(jié)構(gòu)改變與原發(fā)性肺癌的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理，技術(shù)數(shù)據(jù)如各指標(biāo)水平以（±s）表示，使用t檢驗(yàn)比較組間差異，采用Pearson相關(guān)性分析及單因素方差A(yù)NOVA分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在92例病例中，小葉間隔增厚光滑32例，小葉間隔增厚粗糙22例；小葉中心增大35例，小葉中心結(jié)節(jié)15例，小葉間隔扭曲19例，小葉實(shí)質(zhì)密度增高35例；在46例肺結(jié)核病例中小葉間隔增厚光滑24例，小葉中心結(jié)節(jié)大33例，小葉間隔扭曲6例，小葉實(shí)質(zhì)簇密度增高影28例。見(jiàn)表1。

表1 肺腫瘤與肺結(jié)核數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)比較

T檢驗(yàn)，t=-4.006，肺腫瘤與肺結(jié)核兩組數(shù)據(jù)間存在顯著性差異（P=0.000，P<0.05）。Pearson相關(guān)性系數(shù)為0.389**,Sig.（雙尾）(P=0.000，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肺腫瘤與肺小葉結(jié)構(gòu)改變相關(guān)性

一元線性回歸ANOVAaF=16.0，系數(shù)aB=0.039，t=4.0，肺腫瘤及肺結(jié)核在肺小葉結(jié)構(gòu)上存在顯著性（P=0.000，P<0.05）。見(jiàn)表3。腫瘤的大小與小葉中心增大及小葉實(shí)質(zhì)密度增高有明顯相關(guān)性；小葉間隔增厚與小葉中心結(jié)節(jié)增大，小葉實(shí)質(zhì)密度增高之間有明顯相關(guān)（P<0.05）。

表3 肺腫瘤及肺結(jié)核在肺小葉結(jié)構(gòu)的相關(guān)性ANOVAa

3 討論

肺小葉作為肺組織的最小的單位，它的結(jié)構(gòu)改變就意味著肺部存在著早期的疾病。由于腫瘤周圍環(huán)境非常復(fù)雜，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的研究都集中于肺結(jié)節(jié)的分析，而對(duì)腫瘤周圍環(huán)境及結(jié)構(gòu)研究分析相對(duì)比較少［2-9］。細(xì)胞的病理變化，必然會(huì)引起組織的結(jié)構(gòu)變化，而組織的結(jié)構(gòu)變化是影像診斷的基礎(chǔ)［10］；那么不管腫瘤是發(fā)生在小葉中心還是小葉周圍間質(zhì)，必然會(huì)引起小葉結(jié)構(gòu)的改變。

HRCT采用薄層掃描，高分辨的算法及重建，大大降低了掃描層面內(nèi)的部分容積效應(yīng)，明顯提高了空間分辨率，能在肺小葉水平上顯示肺部的微細(xì)結(jié)構(gòu)，達(dá)到幾乎能顯示與人體標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變，在顯示肺小葉間隔增厚有很大優(yōu)勢(shì)，對(duì)不同程度的小葉間隔增厚均顯示清晰［11］。肺部HRCT的異常表現(xiàn)經(jīng)?？匆?jiàn)下面幾個(gè)方面：（1）線狀影和網(wǎng)狀致密影。表現(xiàn)為小葉間隔增厚，蜂窩、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚。（2）多發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣致密影，可表現(xiàn)為間質(zhì)性結(jié)節(jié)、氣腔結(jié)節(jié)。（3）實(shí)質(zhì)致密影，可比性為實(shí)變和磨玻璃影。（4）含氣囊性病變。（5）肺衰減減低［12］；分析腫瘤周圍的小葉結(jié)構(gòu)的改變，可以從另一個(gè)方面了解腫瘤的早期病理改變與肺小葉結(jié)構(gòu)改變之間的相互關(guān)系，從而更好地提高影像對(duì)腫瘤的早期認(rèn)識(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核小葉結(jié)構(gòu)改變較肺腫瘤明顯，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［13-14］肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核CT征象有明顯的特點(diǎn)，當(dāng)中心介質(zhì)出現(xiàn)異常時(shí)，支氣管血管會(huì)出現(xiàn)增粗、模糊，伴有細(xì)支氣管壁增厚；當(dāng)周圍間質(zhì)出現(xiàn)異常時(shí)，會(huì)構(gòu)成小葉間隔，主要表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、小葉間隔線、胸膜下線或許與肺結(jié)核的炎性浸潤(rùn)及感染方式有關(guān)，腫瘤周圍小葉間隔增厚與腫瘤的大小及年齡無(wú)關(guān)，磨玻璃結(jié)節(jié)密度腺癌也可以看到小葉間隔的增厚。小葉間隔增厚可以表現(xiàn)為不均勻性光滑增厚，也可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀增厚，小葉中心可見(jiàn)增大，鄰近肺小葉實(shí)質(zhì)可見(jiàn)純磨玻璃密度影；肺小葉間隔增厚的病理基礎(chǔ)是腫瘤纖維化及浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞，這種纖維化并非既往的陳舊性改變，而是腫瘤造成的纖維增生；周圍肺小葉實(shí)質(zhì)看見(jiàn)密度的增高呈磨玻璃影改變，可能與腫瘤在肺泡內(nèi)的浸潤(rùn)、分泌有關(guān)；腫瘤周圍的磨玻璃影，病理基礎(chǔ)是肺出血，腫瘤匍匐浸潤(rùn)或炎癥，無(wú)特異性［15］。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)時(shí)，結(jié)節(jié)鄰近的小葉間隔增厚，肺實(shí)質(zhì)無(wú)明顯異常，這種現(xiàn)象或許與腫瘤早期伏壁性生長(zhǎng)則是以肺結(jié)構(gòu)作為支架，并且經(jīng)由淋巴道及小氣道采取直接浸潤(rùn)形式，自一個(gè)肺小葉逐漸擴(kuò)展至另一肺小葉，而支氣管則可仍舊保持在暢通的狀態(tài)［16］。可能當(dāng)腫瘤早期僅限于一個(gè)肺小葉，鄰近肺小葉結(jié)構(gòu)的小葉間隔與其形成間質(zhì)框架，與其相鄰一側(cè)小葉間隔浸潤(rùn)，間隔內(nèi)的肺靜脈及淋巴管滲出，增厚。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤中存在豐富的新生血管生成［17］，國(guó)外最新研究證實(shí)腫瘤周圍同樣存在腫瘤新生血管形成，腫瘤侵入與其相鄰的肺實(shí)質(zhì)前沿［18］。研究中發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的小葉間隔增厚，多表現(xiàn)為光滑均勻性增粗，多個(gè)小葉中心可見(jiàn)氣腔結(jié)節(jié)，肺小葉實(shí)質(zhì)呈簇狀改變，考慮病灶多為氣道播散。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)急住血行播散性肺結(jié)核和肺血行轉(zhuǎn)移癌小葉間隔異常主要表現(xiàn)為呈結(jié)節(jié)狀和串珠狀改變，支氣管播散性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為小葉核心結(jié)節(jié)和分支狀影（即樹(shù)芽征）［19］。

隨著HRCT及MRP對(duì)肺小葉結(jié)構(gòu)改變的影像與病理性相關(guān)性進(jìn)一步的研究，國(guó)內(nèi)U-HRCT（超高分辨CT）研究發(fā)現(xiàn)，U-HRCT在診斷COVID-19較C-HRCT有優(yōu)勢(shì)，特別是在顯示病灶關(guān)鍵細(xì)節(jié)方面，以幫助放射科醫(yī)師精準(zhǔn)評(píng)估磨玻璃病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)［20］；國(guó)外最近研究發(fā)現(xiàn)HSR CT（高空間分CT,HSRCT掃描儀具有0.25 mm的探測(cè)器元件，最大平面內(nèi)空間分辨率為0.15 mm）有可能縮小傳統(tǒng)CT與組織學(xué)檢查之間的差距，更好地顯示繼發(fā)性肺小葉和各種病理的體內(nèi)變化，增加的空間分辨率，允許更準(zhǔn)確地觀察更精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，并更好地評(píng)估終末氣道和結(jié)節(jié)磨玻璃不透明度與實(shí)性成分［21］能夠?qū)Y(jié)節(jié)末端或遠(yuǎn)端細(xì)支氣管的精細(xì)形態(tài)特征的準(zhǔn)確評(píng)估［22］。

本研究通過(guò)HRCT特征性初步探討包括肺小葉實(shí)質(zhì)以及腺泡在內(nèi)的肺小葉結(jié)構(gòu)的影像改變發(fā)現(xiàn)肺小葉結(jié)構(gòu)改變與原發(fā)性肺癌存在著一定的正相關(guān)性，初步認(rèn)為肺小葉間隔，小葉中心，小葉實(shí)質(zhì)可以作為小葉結(jié)構(gòu)改變的參考指標(biāo)，對(duì)腫瘤的發(fā)生方式（中心性，周圍性）和腫瘤的早期侵犯方式（血液，淋巴）進(jìn)行分析，或許能夠提供一些參考。本研究目前還存在著很許多不足，有不夠詳盡與完美，相信隨著螺旋CT的長(zhǎng)足發(fā)展，影像超微結(jié)構(gòu)改變與病理之間的相關(guān)分析研究將更加明白。