張新炎 劉本波

CSP 屬于特殊類型的異位妊娠。卵泡植入子宮腔外,胚胎植入在剖宮產(chǎn)瘢痕處稱為CSP。CSP 在既往剖宮產(chǎn)瘢痕上植入孕囊,國內(nèi) CSP 發(fā)生率約為1∶1688［1］,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。CSP 是可能危及患者生命的并發(fā)癥,如嚴(yán)重出血和子宮破裂,因此早期診斷和干預(yù)是避免危及生命的必要措施,對(duì)于降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。由于剖宮產(chǎn)率的上升,CSP 的發(fā)生率顯著增加,占≥1 次剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%［2］。盆腔磁共振成像(MRI)可對(duì)CSP 進(jìn)行早期診斷,為保守性保留子宮的治療提供可靠的影像學(xué)資料。局部注射MTX 和超聲引導(dǎo)下子宮引流、宮腔鏡下切除和UAE 等治療方案是CSP 的保守治療方案。本文回顧性分析子宮動(dòng)脈灌注MTX 聯(lián)合UAE 治療CSP 的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2019 年1 月本院收治的15例CSP 患者的臨床資料,年齡25～42 歲,平均年齡(35.5±6.1)歲；CSP Ⅱ型3例、Ⅲ型12例。本研究經(jīng)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn),且均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CSP 的診斷基于病史、臨床檢查、血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高和MRI 檢查結(jié)果。MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：子宮的前下壁肌層變薄凹陷,局部肌層不連續(xù)性,子宮峽部前部可見妊娠囊,增強(qiáng)磁共振顯示孕囊在T1WI 以等低信號(hào)為主,T2WI 以高信號(hào)為主,部分呈混雜信號(hào),主要為孕囊內(nèi)出血引起,病灶周圍可見不同程度的結(jié)節(jié)狀及環(huán)形不均勻強(qiáng)化,膀胱和孕囊之間子宮肌層組織變薄。根據(jù)MRI 影像特點(diǎn),主要依據(jù)孕囊與子宮肌層的厚度可將CSP 分為3 種類型：Ⅰ型為妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi),孕囊與膀胱間子宮肌層厚度 ＞3 mm；Ⅱ型為妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi),孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型為妊娠囊向膀胱方向外凸,孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm,且明顯變薄、或缺失。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施子宮動(dòng)脈灌注MTX 聯(lián)合UAE 治療。UAE 采用西門子通用型血管造影系統(tǒng) AXIOM Artis FA 血管造影機(jī)行數(shù)字減影血管造影術(shù)。右側(cè)腹股溝區(qū)消毒,2%利多卡因局部麻醉后使用經(jīng)皮穿刺技術(shù)(Seldinger 技術(shù))穿刺右股動(dòng)脈,使用0.035 英寸超滑導(dǎo)絲,將5F 子宮動(dòng)脈導(dǎo)管(深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司)選擇性插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈插管困難者選用2.8F 微導(dǎo)管(Terumo,Progreat)進(jìn)行超選擇性插管子宮動(dòng)脈造影,清晰顯示CSP 部位及供血血管,將50 mg/cm2MTX 溶于50 ml 生理鹽水中,依據(jù)雙側(cè)子宮動(dòng)脈對(duì)CSP 的供血差別進(jìn)行分配灌注。然后使用直徑1000～1400 μm 的明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)進(jìn)行CSP病灶的雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血血管栓塞術(shù)。在透視監(jiān)視下,將顆粒緩慢推注至子宮動(dòng)脈宮頸陰道干遠(yuǎn)端,直至子宮動(dòng)脈血流呈半停滯狀態(tài)。UAE 術(shù)后24～48 h 行超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù),術(shù)后給予抗生素2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察15例患者子宮動(dòng)脈造影結(jié)果、治療結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：技術(shù)成功：UAE 術(shù)后雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影示CSP 病灶供血血管消失,婦科檢查中活動(dòng)性陰道出血消失；臨床成功：UAE 術(shù)后的清宮術(shù)未發(fā)生活動(dòng)性陰道大出血,保留子宮和未來的生育能力。治療后,通過彩色多普勒成像觀察患者孕囊大小及周圍血流信號(hào),記錄清宮術(shù)陰道出血量、β-HCG 下降水平。UAE和MTX 給藥相關(guān)并發(fā)癥包括腹痛、發(fā)熱、嘔吐、惡心、疼痛。出院標(biāo)準(zhǔn)：無重大主訴,陰道出血停止或明顯少于正常月經(jīng)量3 d,β-HCG 水平穩(wěn)定下降或正常。

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈造影結(jié)果 CSP 中,Ⅱ型3例,Ⅲ型12例。子宮動(dòng)脈造影結(jié)果顯示,8例患者呈彌漫性子宮峽部染色增強(qiáng),供血血管增多增粗雜亂；6例患者的孕囊表現(xiàn)為腫塊樣增強(qiáng)；1例患者觀察到CSP 處造影劑外滲；1例患者可見卵巢供血來源于同側(cè)的子宮動(dòng)脈的卵巢支,可見卵巢顯影明顯。

2.2 治療結(jié)果 15例患者技術(shù)成功率為100%(15/15),彩色血流多普勒成像觀察到孕囊大小和孕囊周圍血流信號(hào)逐漸減小,所有患者的瘢痕孕囊均清除徹底,無明顯殘留；臨床成功率為93.3%(14/15),14例患者在UAE術(shù)后2 周內(nèi)β-HCG 水平明顯降低并恢復(fù)正常水平,1例患者在初次UAE 術(shù)后清宮3 d,出現(xiàn)持續(xù)的β-HCG水平升高和少量活動(dòng)性陰道再出血,給予對(duì)癥處理后陰道出血停止,復(fù)查β-HCG 水平降低至正常水平。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 15例患者在UAE 術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腹痛,并持續(xù)數(shù)天；3例患者出現(xiàn)低熱,為術(shù)后綜合征表現(xiàn),通過口服或靜脈注射非甾體抗炎藥進(jìn)行控制。15例患者均未出現(xiàn)子宮內(nèi)感染,住院時(shí)間7～10 d,均未進(jìn)行輸血治療,均保留了子宮的完整性,且在2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)。

3 討論

CSP 首次由Larsen 等［4］在1978 年提出,體外受精、胚胎移植和剖宮產(chǎn)的高發(fā)生率導(dǎo)致了異位妊娠率的增加。非手術(shù)治療已成為CSP 患者的首選治療方法,特別是對(duì)于希望保持生育能力的女性。

MTX 是一種葉酸拮抗劑,可阻斷滋養(yǎng)層細(xì)胞的分裂,抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖,停止胚胎的發(fā)育,加速β-HCG 水平的降低,一直被認(rèn)為是異位妊娠保守治療的基礎(chǔ)［5］。但MTX 全身給藥不良反應(yīng)較多,如惡心、口腔潰瘍、脫發(fā)和肝功能異常等。本研究采用子宮動(dòng)脈灌注MTX 聯(lián)合UAE 治療,技術(shù)成功率為100%,臨床成功率為93.3%,未發(fā)生重大并發(fā)癥,且均保留了子宮的完整性［6-9］。UAE 作為一種保守方法在許多婦產(chǎn)科急癥中發(fā)揮了重要作用,由于子宮血管廣泛阻塞,可導(dǎo)致孕囊急性缺血性退化,UAE 可作為CSP 子宮切除術(shù)的替代方法,可有效控制陰道大出血［10-12］。

臨床最初注射MTX 被用作CSP 的一線治療,但治療時(shí)間周期長(zhǎng),對(duì)部分妊娠病灶效果不理想。UAE治療CSP 首次報(bào)告于1999 年,并已被廣泛用于控制出血和保護(hù)子宮［13］。主要對(duì)符合以下標(biāo)準(zhǔn)的CSP 患者進(jìn)行UAE 治療：與孕囊相關(guān)的動(dòng)脈血流高,孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度≤3 mm,血清β-HCG 水平＞10000 mIU/ml［14,15］。本研究中接受UAE 和動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX 的CSP 患者均達(dá)到了滿意的治療效果,β-HCG水平顯著下降。因此,采用動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX 聯(lián)合UAE治療是一種控制出血和保留子宮的無風(fēng)險(xiǎn)且有效的手術(shù)。并且CSP 患者的胎盤和妊娠囊組織可能會(huì)深深植入瘢痕處,很難通過刮除術(shù)實(shí)現(xiàn)最佳效果,從而增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)［16-18］。因此,子宮動(dòng)脈灌注MTX 等輔助治療可保留患者未來的生育能力,為非子宮切除術(shù)的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)［19］。本研究中,15例患者均在2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)。但據(jù)報(bào)道,2%～7%的患者在UAE 術(shù)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜萎縮并永久閉經(jīng),分析原因可能為子宮內(nèi)膜萎縮和卵巢非靶向栓塞［20］。在本組病例中,沒有發(fā)生卵巢功能受損和閉經(jīng)情況。所有患者均通過UAE術(shù)有效終止了活動(dòng)性陰道出血并保留了子宮完整性,只有1例患者在UAE 術(shù)后表現(xiàn)出持續(xù)性高β-HCG 水平和陰道少量再出血,并通過對(duì)癥保守治療成功控制。

UAE 相關(guān)的并發(fā)癥,尤其是卵巢血流灌注是否受到影響,直接關(guān)系到患者未來的生殖問題［21］。MRI 檢查已經(jīng)成為CSP 影像診斷的標(biāo)準(zhǔn),尤其是增強(qiáng)MRI 可以清晰的顯示CSP 孕囊的位置以及瘢痕與子宮肌層的厚度,并為CSP 的分型做出明確的診斷［22］。MRI檢查與彩色多普勒超聲檢查相比,可以多平面和多角度顯示妊娠囊與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,組織分辨率極高［23］。通過觀察病灶強(qiáng)化的程度,可以間接判斷孕囊的供血血管的多少,為介入治療術(shù)前的評(píng)估提供有價(jià)值的參考［24］。本文采用明膠海綿顆粒作為聚乙烯醇顆粒栓塞劑(PVA)顆粒的替代品,理論上與明膠海綿顆粒相比,PVA 顆?？赡芫哂懈玫寞熜?。但PVA 顆粒是一種永久性栓塞劑,存在異位栓塞的高風(fēng)險(xiǎn),造成栓塞靶器官的永久性功能損害［25］。此外,在相關(guān)研究中,239例CSP 患者中至少202例(84.5%) 使用了明膠海綿,這表明明膠海綿顆粒仍然是UAE 的首選栓塞劑［26］。本研究中,1例患者遇到了來自子宮動(dòng)脈的卵巢供應(yīng),為保護(hù)卵巢免受非靶向栓塞,在栓塞材料注射前保留了子宮-卵巢供應(yīng),并在UAE 術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)。

綜上所述,子宮動(dòng)脈灌注MTX 聯(lián)合UAE 治療CSP 療效顯著,可有效控制出血量,并保留子宮的完整性。