雷靜 李金花 陳婕君 李星鳳 黃新娟 魏濤 廖敏 肖羽喬

2020年女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)首次超過肺癌，成為目前全球最常見的癌癥，發(fā)病率和死亡率位居我國女性惡性腫瘤之首[1]。手術(shù)是乳腺癌綜合治療的重要手段，可提高乳腺癌生存率，降低死亡率[2]。但手術(shù)所致的組織損傷、淋巴循環(huán)系統(tǒng)破壞會影響患側(cè)上肢功能，造成不同程度的上肢功能障礙[3]，是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥[4-5]，約12%～51%的患者在術(shù)后3～6個月后會出現(xiàn)不同程度上肢功能障礙，嚴重影響生活質(zhì)量，延緩患者康復(fù)[6-7]。采用簡明易操作、快速有效的評估工具或方法，早期識別患肢功能障礙對促進乳腺癌患者康復(fù)具有重要意義[8]。本文對國內(nèi)外指南和共識推薦的評估工具，從評估內(nèi)容、信效度和應(yīng)用現(xiàn)狀等方面進行綜述，為醫(yī)護人員評估與管理乳腺癌患者術(shù)后上肢功能障礙提供參考。

1 乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的概念和影響因素

上肢功能障礙是指患側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、肌肉萎縮、活動受限等癥狀，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙、上肢淋巴水腫以及運動功能障礙、肌力下降等，嚴重影響患者的情緒和生活質(zhì)量[9-11]。由于手術(shù)范圍大、切口張力較高，會破壞機體組織結(jié)構(gòu)，影響淋巴及靜脈回流，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬、上肢腫脹、活動受限等功能障礙癥狀[12]。放療可引起局部組織水腫和瘢痕形成，導(dǎo)致上肢功能障礙[13]，放療后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率為65.2%[14]。術(shù)后未及時功能鍛煉，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙的重要因素之一[15]。部分患者因為疼痛、害怕影響切口愈合不敢自主運動，加重了肩關(guān)節(jié)術(shù)后組織粘連，患肢發(fā)生功能障礙。醫(yī)護人員是否準確及時地評估術(shù)后上肢功能、指導(dǎo)患者采取主動康復(fù)運動，也影響術(shù)后上肢功能康復(fù)效果[16]。如丘淑芬等[17]研究顯示，乳腺癌化療后采用康復(fù)樹涂鴉結(jié)合中等強度交替訓(xùn)練，可有效提高患者肩關(guān)節(jié)活動范圍，促進上肢功能恢復(fù)。

2 乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的評估工具

在護理評估中，量表的運用能夠使評估的過程和內(nèi)容標準化，保證護理評估的質(zhì)量。目前，乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的評估工具包括主觀和客觀評估工具，主觀評估工具從患者角度出發(fā)評分，客觀評估工具則從醫(yī)源性角度評價術(shù)后上肢功能。

2.1 主觀評估工具

2.1.1 DASH簡式評分表(QuickDASH) DASH量表（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand ,DASH）是2001年加拿大工作與健康研究所Beaton等研制的自我評估上肢功能障礙程度的工具，用于評估日常生活、社交娛樂及癥狀嚴重程度，共31個條目。2005年Beaton等[18]將其改良為DASH簡式評分表，條目精簡為11個，更為簡明、易于操作?；颊咴卺t(yī)護人員指導(dǎo)下開展自我評定，評定內(nèi)容包括日常生活功能及上肢癥狀。根據(jù)患者完成日常生活活動的難易程度分為5級：“無困難”計1分；“有點困難”計2分；“有困難但能做到”計3分；“很困難”計4分；“不能”計5分。上肢癥狀部分根據(jù)嚴重程度分為“無、輕微、中度、重度、極度”5級。DASH分數(shù)計算公式為：上肢功能總得分=[ (患者得分/應(yīng)答條目數(shù))-1]×25，得分范圍為0～100分，得分越高說明患者上肢功能障礙程度越嚴重[19]。2014年廖春麗等[20]采用中文版QuickDASH評估110例乳腺癌患者術(shù)后上肢功能障礙程度，結(jié)果顯示量表的克朗巴赫系數(shù)（Cronbach’sα系數(shù)）為0.911，內(nèi)部一致性較好，可有效評估和監(jiān)測乳腺癌上肢功能。Orfale等[21]將其翻譯成巴西版本并驗證了量表效能，評定者間信度（IR）為0.762～0.995，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.97～0.99，表明該量表具有較高的可靠性和信度。Lee等[22]對83例患者分別在術(shù)前及術(shù)后2周、3個月、9個月采用韓文版QuickDASH評估上肢功能障礙程度。

該量表有助于醫(yī)務(wù)人員準確評估患者上肢功能障礙嚴重程度，內(nèi)容簡單，操作方便，由醫(yī)護人員指導(dǎo)患者評定并回答疑問，15 min內(nèi)可完成評估。但同時也導(dǎo)致了其客觀性弱于其他評估工具，調(diào)查結(jié)果在很大程度上依賴于患者主觀自我評估及報告。未來可以考慮在乳腺癌不同類型上肢功能障礙患者中使用此量表，如乳腺癌化療患者、放療患者、術(shù)后患者，擴大患者研究類型，進一步研究該工具的適用性。

2.1.2 上肢運動功能評分（FMA） FMA是第一個評估上肢感覺-運動情況的定量量表，內(nèi)容包括運動功能、感知功能、平衡功能、關(guān)節(jié)運動功能、疼痛5個部分，包含上肢反射活動、屈肌共同運動等共33個條目?？偡譃?6分，每項條目0～2分（0=不能執(zhí)行，1=部分執(zhí)行，2=完全執(zhí)行），評分越低說明上肢運動功能越差[23]。目前，該量表已經(jīng)被翻譯成丹麥語、西班牙語等多個版本。丹麥版本FMA的ICC為0.95、95%置 信 區(qū) 間（95%CI）為0.93～0.98，已被證實是測量上肢功能障礙可靠和有效的評估工具[24]。哥倫比亞學(xué)者Hernández等[25]納入60例術(shù)后患者，在功能鍛煉階段的10 d內(nèi)連續(xù)2 d使用該量表評估并記錄患者上肢功能。趙文婧[26]使用FMA評估乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者治療前后的上肢運動功能。

該量表適用于評估術(shù)后發(fā)生的淋巴水腫型上肢功能障礙，在使用過程中，需要充分考慮到語言及文化的差異性。使用FMA漢化版要遵循標準化的評估流程，準確評估。但目前尚缺乏大樣本研究的檢驗，還需擴大樣本量進一步驗證此量表的信效度。同其他工具相比，F(xiàn)MA的條目更為繁多，部分條目在某些乳腺癌患者中不適用，比如功能障礙急性期乳腺癌患者無法評估“肩外展90°”“手觸腰椎”等條目，未來有望開發(fā)調(diào)試出適合我國乳腺癌患者疾病不同階段特點的FMA。

2.1.3 上肢活動能力評分(ULHAT) ULHAT是2017年澳大利亞學(xué)者Nicholson等[27]開發(fā)的一種評估上肢活動能力的工具。量表由12個條目組成，評估肩部、肘部、手掌三個部位，通過做被動運動、輔助運動和主動活動測量患者上肢的活動能力。采用二分法篩查計分，選擇“是”計1分，選擇“否”不計分，總分12分，得分越低說明上肢活動能力越差。此評估工具的臨床可靠性和有效性得到了驗證，ICC=0.92，95%CI為0.89～0.97，各條目的敏感度為0.84，特異度為0.77。ULHAT作為一種評估上肢活動能力的工具，顯示出較高的可靠性，幫助改善醫(yī)務(wù)人員對乳腺癌術(shù)后患者上肢功能的評估效果。

2.1.4 肩關(guān)節(jié)功能評分（CMS） CMS是由學(xué)者Constant等[28]1987年研制而成，用于評估乳腺癌術(shù)后放化療肩關(guān)節(jié)功能，是目前使用最為廣泛的肩關(guān)節(jié)評估量表之一。該量表滿分為100分，分4個部分組成：疼痛15分、肌力25分、日?；顒?0分及肩關(guān)節(jié)活動度40分，評分越低說明患者肩關(guān)節(jié)功能越差?？紤]到評估過程中對肌力評分時年齡及性別存在差異，可能會影響評分的準確性。學(xué)者Patel等對此量表進行了改良，去除肌力這一選項，總分變?yōu)?5分，具有和原量表同樣的信效度[29]。Maqdes等[30]將其翻譯成阿拉伯語，對125例患者進行一項隨機對照實驗。結(jié)果顯示Cronbach’sα系數(shù)為0.74，ICC為0.83，證實了CMS具有可重復(fù)使用、內(nèi)部一致性好，靈敏度高的特點。陳曦等[31]運用CMS評估康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后淋巴水腫程度的影響，周麗等[32]采用CMS評估乳腺癌根治術(shù)后患者上肢肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

該量表的優(yōu)點在于包含患者自我評估和臨床檢查2部分，主客觀相結(jié)合，更為全面。雖然對肩關(guān)節(jié)功能進行了評分，但對于評估結(jié)果無準確分級，可以考慮和其他分級量表共同使用，完善評估結(jié)果。此外，在編制者的研究中未過多解釋條目選擇和分值分配，很大程度上是人為確定的，無法證明其科學(xué)性。

2.1.5 Norman電話問卷 Norman電話問卷是2001年美國學(xué)者Norman等[33]編制的上肢淋巴水腫評估工具，采用電話訪問的形式評估患者手臂腫脹狀況，確定患者淋巴水腫程度。該問卷共3個問題，詢問患者近3個月內(nèi)手部、前臂、上臂3個部位的腫脹差異程度，總分為9分。0分為陰性，1～3分為輕度水腫；4～6分為中度水腫；＞6分為重度水腫。問卷的靈敏度為0.86～0.92，特異度為0.90[34]。2015年劉瑾等[35]將其翻譯成中文版，評估乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的程度。結(jié)果顯示，該量表的重測信度為0.75、靈敏度為0.56，適用于乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫的初步篩查，方法簡便可行。醫(yī)護人員進行上肢淋巴水腫初步篩查時，除使用客觀評估工具外，要結(jié)合乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危險因素，如患者手術(shù)切口、淋巴結(jié)清掃級別、術(shù)后放療等高危因素開展評估[36]。

該量表的優(yōu)點是通過電話訪談患者，可在2 min內(nèi)完成評估，且能提升患者對自身肢體變化的關(guān)注度。但該工具很大程度上依賴于患者所感知到的肢體大小差異，也受到患者文化水平和疾病相關(guān)知識儲備的影響。在以后的研究中可以考慮增加問卷的問題數(shù)量，如多種淋巴水腫癥狀的測評，并完善客觀評估內(nèi)容，有利于優(yōu)化Norman電話問卷的判定準確性。

2.2 客觀評估工具

2.2.1 肩關(guān)節(jié)活動度（ROM） ROM指肩關(guān)節(jié)運動時通過的運動弧度或轉(zhuǎn)動的角度。肩關(guān)節(jié)功能喪失導(dǎo)致的上肢功能障礙占比近60%，因此，測量ROM是衡量乳腺癌術(shù)后上肢功能的主要客觀評價指標[37]。醫(yī)護人員采用肩關(guān)節(jié)活動標尺對患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)外旋的角度進行測量。肩關(guān)節(jié)功能障礙程度分為：輕度、中度、重度，無癥狀為正常[38]。通過測量ROM可確定患者是否有關(guān)節(jié)活動受限、受限的程度，判定康復(fù)的程度[5]。李醫(yī)明等[16]在乳腺癌患者術(shù)后15 d和15周測量ROM作為觀察指標之一。使用此工具時，醫(yī)護人員應(yīng)充分考慮到功能障礙程度，結(jié)合臨床實際開展評估。

2.2.2 上臂周徑測量 上臂周徑測量是使用專業(yè)卷尺測量腕關(guān)節(jié)、鷹嘴下10 cm、鷹嘴上15 cm的周徑作為上肢臂圍數(shù)值，如果任意周徑超過健肢2 cm以上，即診斷為乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫[39]。依據(jù)Treves制定的乳腺癌術(shù)后上臂周徑測定方法測量患者上肢淋巴水腫程度，對比患側(cè)與健側(cè)的上臂周徑數(shù)值，將手術(shù)后患者上肢淋巴水腫程度分為輕度（差值＜3 cm）、中度（差值范圍3～50 cm）、重度（差值＞50 cm）[32]。

2.2.3 肌力檢查 肌力檢查主要用于評估乳腺癌患者術(shù)后患肢的功能障礙程度和康復(fù)程度，包括肌力和肌張力檢查，常與其他主觀上肢功能障礙評估量表/問卷結(jié)合使用。①肌力：以彈簧秤測量，依次做各關(guān)節(jié)運動，觀察肌力是否正常、有無減退或癱瘓，并根據(jù)測量結(jié)果分級。肌力程度分為6個等級：正常5分、良好4分、普通3分、差2分、抽動1分、無0分。肌力評估測試的分數(shù)累計，以0～5分6級尺度代表肩關(guān)節(jié)肌肉力量受損嚴重程度。分數(shù)越低，表示肩關(guān)節(jié)肌肉力量越差，上肢功能越差[31]。②肌張力檢查：受檢者肢體處于完全放松的情況下被動運動以測其肌肉阻力[40]。

2.2.4 肌電圖 肌電圖是診斷臂叢神經(jīng)損傷的主要輔助檢查，能夠早期判斷神經(jīng)損傷的性質(zhì)、嚴重程度。乳腺癌手術(shù)造成的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率低，一旦發(fā)生，往往呈進展性惡化趨勢。有研究者[41]用肌電圖記錄乳房切除術(shù)后6個月患者雙側(cè)肩部肌肉的電活動，通過肩部肌電圖及肌肉力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)患者患側(cè)肩胛骨運動模式不同于正常同齡女性。肌電圖可運用于乳腺癌上肢功能障礙全程評估，對于明確患者上肢功能的狀態(tài)、制定康復(fù)治療計劃、評估康復(fù)療效及判斷預(yù)后有著指導(dǎo)性的意義。此檢查需要在醫(yī)院進行，依賴專業(yè)人員和儀器來進行測量和評估患者神經(jīng)損傷程度。

3 乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙評估工具的比較

主觀評估工具高效省時，方便易行，有助于快速識別上肢功能障礙類型和嚴重程度，不足之處在于受患者自我感受的影響較大，可靠性和精確度有待提高,并且大多量表由國外學(xué)者開發(fā)和編制，適合評估不同類型上肢功能障礙患者；部分量表按照西方人的生活習慣制定，有些條目不符合中國國情，影響了評分的準確性。國內(nèi)學(xué)者對量表進行漢化和信效度檢驗，適時增加、刪減、修正條目，使其更加適用于評估中國乳腺癌患者。目前使用得最多的是QuickDASH和CMS，常聯(lián)合用于評價術(shù)后乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)功能。DASH評分和CMS在臨床應(yīng)用中有很大的差異，DASH評分判為優(yōu)良的患者往往CMS得分不高。出現(xiàn)這種情況的原因可能是因為CMS易出現(xiàn)誤差，且它不能完全代表患者的感受[42]。自評類Norman電話問卷評估患者3個月內(nèi)的癥狀，可能會存在回憶偏倚。

客觀評估工具是較準確、可靠的評估工具，但同時成本較高，需要患者配合度高，需要特殊的醫(yī)療設(shè)備和環(huán)境，依賴專業(yè)人士進行分析、診斷[8]。如活動度檢查、周徑測量、肌電圖等需要醫(yī)務(wù)人員操作并評估，并需要同量表結(jié)合使用，增加評估準確性。采用主觀和客觀評估工具相結(jié)合的方式，同時使用多個量表，可以獲取更加客觀、真實的評估結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提供個性化的干預(yù)方式。

4 小結(jié)

本研究對國內(nèi)外乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙患者評估工具的主要內(nèi)容、特點及應(yīng)用情況等進行了綜述，現(xiàn)有的評估工具主要是針對上肢功能障礙發(fā)生的不同部位、不同癥狀進行評估；醫(yī)護人員在選用評估工具時應(yīng)充分考慮到患者類型、治療方式、上肢功能等具體情況，結(jié)合測評工具特點選擇最合適的工具。目前臨床上使用的大多是由國外開發(fā)、我國學(xué)者進行漢化的上肢功能障礙評估工具，尚缺乏對我國乳腺癌人群上肢功能障礙評估工具的開發(fā)及工具的適用人群、適用癥狀等研究。在未來的研究中可以結(jié)合國情、文化、人種特點及治療康復(fù)不同階段、不同術(shù)式的乳腺癌患者，開發(fā)適合我國乳腺癌上肢功能障礙評估工具。評估術(shù)后上肢功能障礙目的是進行有效干預(yù)，下一步可以對干預(yù)措施進行探索，以期減少乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的發(fā)生率，最大程度促進患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在醫(yī)療中的應(yīng)用，基于信息技術(shù)的乳腺癌上肢功能障礙評估工具將助力于智慧醫(yī)療的發(fā)展。