傅銀娣 楊麗蘭 劉璐

老年人免疫力逐漸降低，已成為重癥肺炎的主要患病人群，發(fā)病率是青年人的10倍，重癥肺炎屬于較常見的急危重癥類型，若不及時治療，還會出現(xiàn)意識障礙和其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命[1]。機械通氣是常見的救治方法，但老年患者由于免疫力低下，極易發(fā)生組織灌注不良等情況，痰液不能及時排出，呼吸道病原菌大量繁殖，導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，增加患者機械通氣的時間，造成惡性循環(huán)。胸部物理治療是指通過為患者進行翻身以及吸痰等措施清除呼吸道內(nèi)的分泌物，抑制呼吸道內(nèi)病原菌的繁殖和擴散，促進肺擴張，增加肺部順應性[2]，但亦有學者指出，胸部物理治療會導致患者機體出現(xiàn)應激反應，如多次對患者進行體位改變，會引發(fā)血流動力學改變問題[3]，故而如何解決既可最大化發(fā)揮重癥肺炎胸部物理治療積極效應、又可有效控制物理治療不良反應值得探討，通過氣道分級策略進行重點患者的有效篩查，進而匹配合理頻次的物理治療，有助于上述問題的解決[4]。氣道分級管理策略是根據(jù)患者的臨床癥狀制訂一系列護理干預措施，之后進行差異性的胸部物理治療，不僅保證患者獲得有效的護理措施，還可以改善患者的生活質(zhì)量及呼吸指標，恢復患者呼吸功能[5]。馮敏等[6]研究得出，氣道分級管理策略指導下的胸部物理治療可以幫助患者增強肺部順應性，提升氣道管理質(zhì)量，改善患者的呼吸功能，促進患者恢復。因此，我們嘗試采用氣道分級管理策略護理下的胸部物理治療對老年重癥肺炎機械通氣患者施加干預，效果較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2021年12月收治于我院的老年重癥肺炎機械通氣患者80例為研究對象，納入條件：①滿足重癥肺炎診斷標準；②年齡≥65周歲；③未合并胸部物理治療禁忌證；④行機械通氣治療者；⑤患者及其家屬知情并同意。排除條件：機械通氣時長在5 d以上。按照組間資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男24例，女16例；年齡67～75歲，平均70.57±2.32歲；平均急性生理與慢性健康評分14～23分，平均18.54±3.22分。觀察組中男23例，女17例；年齡66～76歲，平均70.82±2.27歲；平均急性生理與慢性健康評分14～23分，平均18.63±3.19分。兩組患者年齡、性別、健康評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 實施方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)胸部護理的物理治療，包括翻身、吸痰、體位引流與機械震顫等。幫助患者以側(cè)臥、俯臥、頭低足高等體位行引流處置；以弓形手輕叩背部，叩時注意避開患者腎臟與脊柱，自機體第8肋以上，左右各進行5 min的叩背操作，每間隔2 h實施叩背1次，幫助患者活動肌肉；機械震顫每間隔2 h實施1次，每次15～20 min，每分鐘200次；患者先進行加溫濕化處置，分別在操作前后予以高濃度吸氧，必要時行聲門下聯(lián)合吸痰，每間隔2 h實施1次，時間不超過15 s。

1.2.2 觀察組 接受氣道分級管理策略護理下的胸部物理治療，具體內(nèi)容如下：①氣道分級管理評估。接受機械通氣后行氣道分級管理首評，評估內(nèi)容包括3個維度，咳嗽反射維度分別為0分、4分、6分、8分，分泌物黏稠度維度分別為0分、2分、3分，分泌量維度分別為1分、3分、4分，總分范圍1～15分，11～15分為A級，7～10分為B級，4～6分為C級，1～3分為D級。②以氣道評估結果為基礎，不同分級匹配以不同的胸部物理治療頻次，A級者為最高級，胸部物理治療措施均為每間隔2 h 1次；B級者除每2 h翻身1次外，其他四項物理治療頻次均為每間隔4 h 1次；C級者每4 h翻身1次，其他四項物理治療頻次均為每間隔6 h 1次；D級者每4 h翻身1次，其他四項物理治療頻次均為每間隔8 h 1次。每24 h行氣道分級管理復評1次，以復評結果為根據(jù)動態(tài)靈活調(diào)整胸部物理治療頻次。

1.3 觀察指標

（1）呼吸功能：評價指標包括潮氣量、呼吸頻率、吸氣阻力3項。

（2）預后指標：包括機械通氣時間、重癥監(jiān)護室入住時間、總住院時間。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者呼吸功能指標比較

觀察組患者干預后潮氣量高于對照組，呼吸頻率、吸氣阻力低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者呼吸功能指標比較

2.2 兩組患者預后指標比較

觀察組患者機械通氣時間、重癥監(jiān)護室入住時間、總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者機械通氣并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者干預后機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者機械通氣并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

肺炎屬于老年群體高發(fā)呼吸系統(tǒng)病種，我國老年肺炎患者占比為60%，發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸升高，對老年人群生命安全與健康的負面影響不容小覷[7-8]。重癥肺炎作為重癥監(jiān)護室的常見疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽等，發(fā)病迅速，需要及時進行治療。代婷[9]指出，機械通氣能夠有效降低患者的換氣障礙，但隨著機械通氣時間延長，老年患者呼吸道在機械通氣過程中極易發(fā)生感染，還會出現(xiàn)血栓以及呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥，并且建立人工通道時，會抑制咳嗽反射，在雙重因素影響下，一種有效的氣道管理方式非常重要[10]。機械通氣患者在長時間治療下，身體器官損傷嚴重，有研究顯示，早期的胸部物理治療可以有效降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生概率，優(yōu)化患者心肺功能，改善患者通氣功能。胸部物理治療屬于氣道管理核心內(nèi)容之一，指借助于翻身與振動叩擊、肺擴張與體位引流等物理技術促成分泌物有效清除、減輕氣道阻塞，改善氧合功能、增強肺部順應性，有效減輕患者臥床損傷，加強患者呼吸肌功效[11-14]。盡管物理治療具備上述多種治療優(yōu)勢，但亦不可忽視該療法所帶來的血流動力學改變困擾，如何實現(xiàn)胸部物理治療優(yōu)勢的有效發(fā)揮與胸部物理治療不良反應的最大化控制值得深入研討。

胸部物理治療的選擇決策與其分泌物排除效果密切相關，物理治療在發(fā)揮良好氣道管理功效的同時，亦可引發(fā)機體的應激反應，如多次改變患者的體位，會導致患者血流動力學改變，影響患者的治療進程，上述應激反應在老年患者中更具顯著性，因此，單一的護理措施并不為一種最安全有效的管理方案[15]。本研究采用氣道分級管理策略護理下的胸部物理治療對老年重癥肺炎機械通氣患者施加干預，首先按照患者的咳嗽情況、分泌物黏稠度、分泌量進行氣道管理分級，進而提供差異化、適宜的胸部物理治療，既可確保患者及時獲取積極的氣道管理干預，又可避免無視氣道狀況差異化而實施同一胸部治療方案所致的不良反應擴大化，還可在一定程度上保證患者睡眠時長，改善呼吸功能，與吳紅梅等[16]研究結果一致。

氣道分級管理策略護理下的胸部物理治療是多準則決策模式的產(chǎn)物，亦是構建于循證醫(yī)學支持基礎上的科學胸部物理治療護理方案，其優(yōu)勢在于既可確保胸部物理治療效果，又可兼顧胸部物理治療不良反應的良好控制，降低患者呼吸肌負擔，促進呼吸功能恢復[17]，縮短機械通氣時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短ICU入住時間及總住院時間，不僅降低醫(yī)療成本，還能緩解醫(yī)療系統(tǒng)壓力[18-20]。本研究結果顯示，觀察組患者干預后潮氣量高于對照組，呼吸頻率、吸氣阻力低于對照組；觀察組患者機械通氣時間、重癥監(jiān)護室入住時間、總住院時間均短于對照組；觀察組患者干預后機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，氣道分級管理策略護理下的胸部物理治療對老年重癥肺炎機械通氣患者施加干預，可改善其呼吸功能與預后指標，降低機械通氣相關并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究尚存在樣本量偏少、研究時間較短等局限性，尚需在今后研究中擴大樣本量、延長研究時間，以進一步探討氣道分級管理策略下的胸部物理治療對老年重癥肺炎機械通氣患者的可行性。