梁勝然 郭登洲 張冠文 強(qiáng)家維

(1.河北中醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病二科，河北 石家莊 050011)

免疫球蛋白A(IgA)腎病多由免疫性損傷所致，是世界范圍內(nèi)常見的原發(fā)性腎小球疾病，在我國(guó)約占原發(fā)性腎小球疾病的35%～55%[1]。IgA腎病臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的肉眼血尿和無癥狀鏡下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓及腎功能受損[2]，20%～40%的患者在發(fā)病后20年內(nèi)可進(jìn)展為終末期腎病，對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[3]。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展迅速的重度持續(xù)性鏡下血尿與IgA腎病患者的腎功能呈負(fù)相關(guān)，而血尿消失后腎功能損傷可明顯減緩，對(duì)患者血尿進(jìn)行干預(yù)治療有利于延緩腎功能損傷進(jìn)展[4]。目前西醫(yī)對(duì)于IgA腎病血尿尚缺乏針對(duì)性的藥物治療，一般認(rèn)為出現(xiàn)肉眼血尿與扁桃體感染有關(guān)，在扁桃體感染病情得到控制后肉眼血尿即可消失[5]。而相關(guān)Meta分析顯示，中醫(yī)藥在治療IgA腎病血尿方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效相對(duì)較好[6]。

郭登洲，主任醫(yī)師，河北中醫(yī)學(xué)院教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？颇I病專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人，第二屆全國(guó)百名優(yōu)秀中醫(yī)，河北省省管優(yōu)秀專家，河北省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家。郭登洲教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)腎病的防治工作，在治療IgA腎病方面提出“疏通三焦，清熱利濕，化瘀通絡(luò)，健脾益腎”[7]的治療大法，療效確切?，F(xiàn)將郭登洲教授辨治IgA腎病血尿的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 IgA腎病血尿的病因病機(jī)

IgA腎病血尿的臨床表現(xiàn)是肉眼血尿和(或)鏡下血尿，均屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“溺血”等范疇，相關(guān)文獻(xiàn)早有記載?！端貑枴庳收摗费?“胞移熱于膀胱,則癃溺血?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》言：“熱在下焦者，則尿血?！惫侵藿淌谥赋觯琁gA腎病血尿的病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，初為三焦氣化不利，化生濕熱，損及肺、脾、腎三臟，以邪實(shí)為主，日久肺、脾、腎三臟俱虛，瘀血阻絡(luò)，以正虛為主，病情遷延日久，虛實(shí)夾雜，互相影響。

1.1 初期三焦氣化不利，化生濕熱，以邪實(shí)為主 三焦是中醫(yī)藏象學(xué)說中特有的名詞，為六腑之一，其首載于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·本輸》記載：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府?！比怪鳉馑練饣?，又主疏通水道，人體內(nèi)的水液代謝取決于肺之通調(diào)、脾之轉(zhuǎn)輸、腎之開闔，水液輸布功能的正常運(yùn)行且必須是以三焦為通道?！端貑枴れ`蘭秘典論》載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·三十一難》言：“三焦者，水谷之道。”《難經(jīng)·三十八難》言：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣?！比故巧稀⒅?、下三焦的合稱，作為六腑之一，以通為用，肺在上焦，脾在中焦，腎在下焦。肺主氣，六淫外邪犯肺，肺氣失于宣暢，通調(diào)水道功能失司，氣不化津，津液停聚，化生痰濕。脾主運(yùn)化，布散水精，飲食勞倦，外感水濕，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，水濕停聚。腎主水，勞欲久病，致腎失開闔，水液內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，腎絡(luò)瘀阻。肺、脾、腎功能失司，皆可影響三焦氣化，致三焦受阻而化生濕熱。郭登洲教授認(rèn)為，濕熱既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。濕熱之邪具有濕和熱的兩重屬性，濕熱相合如油入面，不易化解，并可循三焦侵及肺、脾、腎三臟，引發(fā)血尿。濕熱之邪，侵襲上焦，郁遏衛(wèi)氣，影響肺之宣發(fā)，又熱邪傷津，日久灼傷肺絡(luò)，影響肺之肅降，王肯堂《證治準(zhǔn)繩》有言“肺金者，腎水之母，謂之連臟……肺有損傷妄行之血……此之何不從水道下降入胞中耶，其熱亦直抵腎與膀胱可知也”，肺絡(luò)受損，血不循經(jīng)，下移腎絡(luò)，而見尿血。濕熱之邪，遏郁中焦，脾為濕土之臟，濕土同類相召，濕熱蘊(yùn)結(jié)，致脾運(yùn)化失司，失于固攝，脾不統(tǒng)血，而見尿血。濕熱之邪，阻于下焦，熱結(jié)膀胱，損傷腎絡(luò)，而見尿血。

1.2 日久肺、脾、腎三臟俱虛，瘀血阻絡(luò)，以正虛為主 肺為氣之主，肺氣虛，治節(jié)失常，母病及子，致肺腎兩虛，《血證論》言“肺虛不能制節(jié)其下，以致尿后滲血”。脾為后天之本，氣血生化之源，氣為血之帥，血為氣之母，尿血日久，氣隨血失，脾氣虛耗，致脾不統(tǒng)血，血不循經(jīng)，溢出脈外，血尿無所止。腎為封藏之本，腎主藏精，精血同源，血旺則精充，血虧則精衰，腎精虧虛，精不化血，腎失封藏，腎氣衰憊，固攝無權(quán)，血溢于腎絡(luò)之外。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！惫侵藿淌谡J(rèn)為，IgA腎病血尿多病程較長(zhǎng)，病勢(shì)復(fù)雜多變，瘀血既可因脾腎氣虛，氣不行血而致，又可因虛火灼絡(luò)，血液黏滯不行而成，久病傷及脈絡(luò)，肺、脾、腎三臟虧虛，氣、血、水運(yùn)行無力，瘀血阻絡(luò)，而致病情遷延不愈。

2 IgA腎病血尿的治療

郭登洲教授認(rèn)為，中醫(yī)治療IgA腎病血尿，首先要辨證準(zhǔn)確，并結(jié)合病程及腎臟病理結(jié)果，明確病之輕重，方可遣方用藥。

2.1 疏通三焦，清熱利濕，涼血止血

2.1.1 疏散上焦，清熱解毒以治肺 肺在上焦，外邪侵襲首先犯肺，咽又為肺之門戶，《靈樞·經(jīng)脈》指出足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，所以外感風(fēng)、熱、濕邪可循經(jīng)侵犯肺、腎。郭登洲教授指出，風(fēng)、濕、熱邪侵及上焦，如果是首次出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿者病情多不嚴(yán)重，一般風(fēng)熱表證消失后1～2周，肉眼血尿或鏡下血尿多可降至正常范圍，治療應(yīng)以疏風(fēng)散邪、清熱解毒為原則，方用銀翹散加減。銀翹散出自《溫病條辨》，由金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、桔梗、竹葉、蘆根、豆豉、荊芥、甘草組成，善清上焦風(fēng)熱之邪，透邪外出，防邪入里。方中金銀花、連翹疏散風(fēng)熱，清熱解毒；薄荷、牛蒡子清利咽喉；桔梗、甘草宣肺利咽解毒；荊芥、豆豉解表透邪；竹葉、蘆根生津止咳。咽痛明顯者加僵蠶、馬勃等。郭登洲教授應(yīng)用銀翹散加減治療外邪襲肺、風(fēng)熱犯表IgA腎病血尿的立意如下：①辨證治療，解除表證，亦是體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”思想；②改善患者機(jī)體狀況，防止表證不解，邪氣入里，加重病情；③結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IgA腎病血尿發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，黏膜免疫功能紊亂是IgA腎病血尿發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者黏膜免疫異常與肺氣虧虛、熱邪客咽密切相關(guān)，這也是IgA腎病血尿發(fā)作以反復(fù)上呼吸道感染及扁桃體炎多見的中醫(yī)理論基礎(chǔ)[8]，意在防治黏膜免疫持續(xù)進(jìn)展。大量臨床研究也表明，銀翹散在治療急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、水痘、麻疹、腎病綜合征等方面均有很好療效，具有抑制炎性反應(yīng)、抗病毒、抗細(xì)菌、解熱鎮(zhèn)痛等作用[9]。

2.1.2 宣暢中焦，清利濕熱以治脾 脾屬中焦，為氣血生化之源?！鹅`樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄鹅`樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！币蚱⒅鬟\(yùn)化為氣機(jī)升降之樞紐，今人多嗜食辛辣及肥甘厚味之品，極易化生濕熱，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于中焦，致脾胃失運(yùn)，升降失司，氣機(jī)逆亂，血不循經(jīng)，而見尿血。郭登洲教授常予三仁湯加減治療，意在宣暢氣機(jī)，清利中焦?jié)駸帷Ｈ箯牟课簧戏譃樯?、中、下三焦，而功能上需要上、中、下三焦均暢達(dá)才能發(fā)揮三焦代謝水液、運(yùn)化水谷、調(diào)暢氣機(jī)的作用。三仁湯出自《溫病條辨》，由杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹葉、厚樸、薏苡仁、半夏組成。方中杏仁宣通上焦肺氣，為氣化則濕化之意；白豆蔻、厚樸、半夏行氣化濕，以暢中焦；薏苡仁、滑石、通草、竹葉引濕熱下行以滲利下焦。諸藥共奏宣上、運(yùn)中、滲下之效，而重在清利中焦?jié)駸嶂?。郭登洲教授常加用藿香、佩蘭、蒼術(shù)之品，以增中焦清熱化濕之力，并輔以當(dāng)歸、川芎等活血止血之品，濕熱之邪得清，則脾胃升降有常，氣血津液運(yùn)行通暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)，而血自止。

2.1.3 清利下焦，涼血止血以治腎 腎屬下焦，疾病初期，濕熱邪氣可流注下焦，或因上、中二焦?jié)駸崂奂跋陆?，邪氣結(jié)聚腎與膀胱，則濕熱纏綿，“其下者，引而竭之”(《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)，故以濕熱之邪為主者，郭登洲教授多用小薊飲子加減，以清熱利濕，涼血止血。小薊飲子出自《濟(jì)生方》，主治濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦之尿血[10]，由小薊、生地黃、蒲黃、藕節(jié)、滑石、通草、竹葉、梔子、當(dāng)歸、甘草組成。方中小薊長(zhǎng)于涼血止血，散瘀解毒消癰，尤擅治療血尿；蒲黃、藕節(jié)既增小薊涼血止血之力，又可活血化瘀，使血止而不留瘀；通草、滑石、竹葉清熱利尿；梔子可以清泄三焦之火，引濕熱下行；熱傷血絡(luò)致陰血耗傷，故用生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；甘草調(diào)和諸藥。郭登洲教授常加用蒲公英、大黃、瞿麥、萹蓄等以助攻濕熱之邪，加白茅根、側(cè)柏葉等以增涼血止血之力。若濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦，氣機(jī)不暢，郭登洲教授則多用升降散加味以疏通三焦氣機(jī)。方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、桔梗、茯苓、積雪草組成。方中僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙，散風(fēng)熱，宣肺氣；桔梗清宣上焦?jié)駸?；茯苓健脾滲濕，清利中焦?jié)駸幔淮簏S、姜黃、積雪草蕩積行瘀，清邪熱，清利下焦?jié)駸帷ＶT藥合用，升清降濁，寒溫并用，可使陽(yáng)升陰降，內(nèi)外通達(dá)，三焦氣血調(diào)暢，濕熱之邪得清?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，小薊的主要有效成分包括蘆丁、柳穿魚苷、蒙花苷、咖啡酸、綠原酸等，具有止血、凝血、抗炎等作用[11]；生地黃止血的主要活性成分為糖類、環(huán)烯醚萜苷類等[12]；蒲黃有效成分中黃酮苷類、多糖類有活血作用，黃酮苷元、鞣質(zhì)有止血作用[13]；藕節(jié)可促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，抑制纖維蛋白原降解，提高血漿纖維蛋白原含量，加速凝血過程，起到抗凝作用[14]。

2.2 補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，活血化瘀，通絡(luò)止血

2.2.1 虛則補(bǔ)之，補(bǔ)肺、健脾、益腎 IgA腎病血尿日久，易致肺、脾、腎三臟俱虛。肺臟虛者，以肺氣虛多見，郭登洲教授常以玉屏風(fēng)散加減，以益氣固表，并加用黃精、靈芝等補(bǔ)益肺腎之氣，以固護(hù)肺衛(wèi)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，機(jī)體肺衛(wèi)之氣充盛，則可抵御風(fēng)、熱、濕之邪，降低呼吸道黏膜免疫反應(yīng)的發(fā)生，減少IgA腎病血尿急性發(fā)作次數(shù)，延緩IgA腎病進(jìn)展。若先天稟賦不足，后天飲食勞倦，致腎病及脾，以脾虛為主致氣不攝血者，郭登洲教授多以歸脾湯或補(bǔ)中益氣湯加減，以健脾益氣攝血，并喜重用黃芪增其固攝之力，對(duì)血尿合并少量蛋白尿者，亦有治療作用。血屬陰，IgA腎病血尿日久，濕熱之邪極易耗傷陰液，而致腎氣陰兩虛，郭登洲教授多以參芪地黃湯及二至丸加減，以益氣養(yǎng)陰，并予收斂固澀之品，如芡實(shí)、金櫻子、五味子、覆盆子等以增收斂固澀之力，白及、仙鶴草、棕櫚炭、側(cè)柏炭等以收斂止血。

2.2.2 瘀則通之，活血化瘀通絡(luò) 郭登洲教授指出，IgA腎病日久，多合并血瘀，而瘀血形成主要與以下原因有關(guān)：①陰虧血耗，或氣虛運(yùn)血無力，血液運(yùn)行緩慢，可致陰虛血瘀，氣虛血瘀，瘀血內(nèi)生；②久病入絡(luò)，久病必瘀，濕遏氣滯阻絡(luò)均可致瘀血形成。治療瘀血內(nèi)生，常用三七、茜草、蒲黃、花蕊石、丹參等活血化瘀止血，而對(duì)于久病入絡(luò)，郭登洲教授認(rèn)為蟲類藥鉆透剔邪，搜風(fēng)通絡(luò)，有破血逐瘀之力，故臨床多予全蝎、水蛭、僵蠶、地龍等藥物以活血通絡(luò)。

3 驗(yàn)案舉隅

趙某，男，28歲。2019-12-05初診。主訴：尿血1個(gè)月?；颊咂剿仫嬀?，嗜食辛辣，1個(gè)月前查尿常規(guī)示尿潛血(+++)，尿蛋白(++)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)115.4/μL，后為明確診斷，于2019-11-21行腎穿刺活檢示增生硬化型系膜增生性IgA腎病。為求中醫(yī)診治遂來就診?？淘\：口干喜飲，身體困重，腰酸，時(shí)有脘悶，納寐尚可，大便黏，日行1～2次，舌紅，苔黃膩，脈滑。復(fù)查尿常規(guī)示：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)108.6/μL。西醫(yī)診斷：IgA腎病血尿。中醫(yī)診斷：尿血(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。治則：疏利中、下二焦，清熱利濕。處方：三仁湯加減。藥物組成：白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，半夏15 g，厚樸12 g，藿香15 g，砂仁12 g，竹葉10 g，滑石15 g，通草9 g，土茯苓30 g，積雪草30 g，翻白草15 g，青風(fēng)藤20 g，蒲黃10 g，藕節(jié)15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2019-12-12二診，查尿常規(guī)示尿潛血(+)，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)35/μL，舌脈同前。初診方加僵蠶10 g、地龍10 g、水蛭3 g、芡實(shí)15 g、金櫻子15 g。共14劑?；颊甙Y狀改善，查尿常規(guī)示尿潛血(+)，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)18/μL，后定期復(fù)診調(diào)方，病情穩(wěn)定。

按：本例患者平素飲酒，嗜食辛辣，易生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，阻遏氣機(jī)，津液運(yùn)行受阻，則見口干喜飲；濕熱之邪影響中焦脾胃運(yùn)化，故身體困重，時(shí)有脘悶；濕熱之邪阻于下焦，下迫于腎，損傷腎絡(luò)，而見尿血。病位涉及中、下二焦，中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，累及下焦，邪氣結(jié)聚于腎與膀胱所致，病證以邪實(shí)為主，故治宜疏利中、下二焦，清熱利濕。方中白豆蔻、藿香、半夏、厚樸、砂仁行氣化濕，宣暢中焦而不傷正；竹葉、滑石、通草清利下焦；薏苡仁引濕熱下行；土茯苓、積雪草、翻白草、青風(fēng)藤增清利濕熱之力；藕節(jié)收斂止血，蒲黃化瘀止血；當(dāng)歸、川芎活血止血；甘草調(diào)和諸藥。二診考慮其久病傷正、久病生瘀、久病入絡(luò)，故加芡實(shí)、金櫻子益腎固精，收斂固澀；僵蠶、地龍、水蛭破血逐瘀，活血通絡(luò)。全方祛邪不傷正，病因去則血尿止。

4 結(jié)語

在目前醫(yī)療水平下，IgA腎病尚不能完全治愈，所以如何延緩IgA腎病的持續(xù)進(jìn)展尤為關(guān)鍵。郭登洲教授認(rèn)為，只要IgA腎病血尿持續(xù)發(fā)生，說明機(jī)體免疫反應(yīng)持續(xù)發(fā)生，腎小球破壞持續(xù)存在，應(yīng)在出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿時(shí)，盡早予以中藥干預(yù)治療，將尿紅細(xì)胞控制在正常范圍，并定期復(fù)檢，關(guān)注病情變化。郭登洲教授從三焦辨證論治IgA腎病血尿，并認(rèn)為濕熱、血瘀是促進(jìn)疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素[15-16]，治療上明辨虛實(shí)，以疏通三焦、清熱利濕，活血化瘀、通絡(luò)止血為治法，兼以補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，并結(jié)合患者病情進(jìn)行個(gè)體化治療，才能有效治療IgA腎病血尿，延緩IgA腎病進(jìn)展。同時(shí)郭登洲教授還指出，IgA腎病是以免疫病理?yè)p傷為特征的疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病史長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)多樣，病情易反復(fù)，增加了臨床治療難度，如果血尿合并蛋白尿、高血壓及腎功能受損等，在中醫(yī)治療的同時(shí)應(yīng)聯(lián)合免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等必要的西醫(yī)治療，調(diào)整患者整體狀況，并關(guān)注患者精神心理變化，幫助患者樹立治療信心，這樣才更有利于疾病治療和病情控制，從而延緩IgA腎病的進(jìn)展。