呂詩濛 宋易華 羅春苑

(1.河北中醫(yī)學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050200；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸二科，河北 石家莊 050011)

結直腸息肉是指結直腸黏膜突向腸腔的隆起性病變，組織學分類中常分為炎癥型、增生型、腫瘤型及錯構瘤型，其中與結直腸癌(colorectal cancer, CRC)發(fā)病密切相關的腫瘤型息肉又稱為結直腸腺瘤(colorestal adenoma,CRA)，因此CRA的早期發(fā)現(xiàn)及治療具有十分重要的臨床意義[1]。目前，CRA的治療手段多為定期復查及內(nèi)鏡下行鉗切除術等，然而部分臨床研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下CRA摘除術后仍有一定的復發(fā)幾率及風險[2-3]，并且部分患者對于結腸鏡的檢查存在抵觸情緒，因此尋找更為有效和易于接受的早期預防手段一直都是臨床研究的熱點。大量臨床證實，中醫(yī)藥在胃癌及其癌前病變的預防和治療上有其獨到的優(yōu)勢[4-5]，但尚缺乏關于CRA的中醫(yī)理論研究及治療方法探討。我們結合中醫(yī)古典文獻及多年的臨床經(jīng)驗，提出從“痰瘀窠囊”論治CRA的思路，現(xiàn)介紹如下。

1 CRA的現(xiàn)代認識

1.1 CRA的概念及臨床表現(xiàn) 世界衛(wèi)生組織(WHO)第5版消化道腫瘤分類中將CRC分為良性上皮性腫瘤和癌前病變(benign epithelial tumor and precursor)與惡性上皮性腫瘤(malignant epithelial tumor)兩大類，CRA本質上屬于前者，并按病理分型可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤及鋸齒狀腺瘤。多數(shù)CRA患者并無明顯的臨床癥狀，有癥狀者也與腺瘤的大小、部位、病理性質等有關，大的腺瘤伴發(fā)腸套疊、腸梗阻時可引起腹部不適、腹部疼痛，部分位于直腸較大的帶蒂腺瘤可在排便時脫落或脫出肛門外，部分患者還會有排便習慣改變，引發(fā)便秘、腹瀉、里急后重及間歇性便血。

1.2 CRA發(fā)病的危險因素 CRA的發(fā)病原因尚不明確，現(xiàn)代研究表明性別和年齡是其發(fā)病的重要影響因素[6-7]。其中，男性發(fā)病率明顯高于女性，而老年人隨著年齡的增加，腸道功能逐漸減弱，免疫力下降，腸道菌群平衡失調，也使得腸道更易發(fā)生炎癥性疾病，從而導致CRA的發(fā)病幾率增加。遺傳因素是影響CRA發(fā)病的另一重要危險因素，研究表明CRA發(fā)病具有明顯的家族遺傳傾向[8-9]。此外，CRA的發(fā)生、發(fā)展也受諸多其他因素的影響，如代謝異常與本病發(fā)生有明確關系，有研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者CRA的發(fā)生率明顯增高，且隨著糖尿病病程的延長，CRA的惡變率越高[10]。一些研究更提出肥胖、超體質量及高脂血癥與CRA的大小及病理類型呈正相關，尤以血脂水平升高對CRA的影響更為突出，但是具體導致CRA發(fā)生的機制尚不完全明確[11-12]。另外，代謝相關性肝病、慢性病毒性肝炎也與CRA風險增加有關，在其他方面吸煙、飲酒、熬夜、不良排便習慣也是CRA發(fā)生的危險因素[13]。

1.3 CRA的現(xiàn)代治療 目前，臨床對CRA多采用內(nèi)鏡下治療，包括活檢鉗息肉切除術、圈套息肉切除術、氬離子凝固術、內(nèi)鏡下黏膜切除術、內(nèi)鏡下黏膜剝離術、內(nèi)鏡全層切除術等，近年來腹腔鏡聯(lián)合纖維結腸鏡治療CRA也逐步在臨床上得到推廣[14]。但一方面結腸鏡的檢測及治療易受到腸道準備情況及內(nèi)鏡檢查醫(yī)師的影響，不充分的腸道準備使得漏檢率增高、標本活檢及息肉的鉗除不完整，不同年資醫(yī)師CRA的診出率也有明顯差異，從而影響了結腸鏡檢查和治療的效果[15]。另一方面，雖然內(nèi)鏡下切除CRA是預防CRC的有效手段，但是如何減少和預防CRA的復發(fā)則是CRC防治工作中的重要補充。國內(nèi)外關于CRA術后隨訪時間有明顯的差異，國外學者認為5年內(nèi)為CRA的定期復查時間，而我國臨床上則更傾向于短時間內(nèi)隨訪復查，從而降低漏診率[16]，這造成對于CRA術后的防治并沒有統(tǒng)一的標準。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療趨勢更傾向于對CRA的二級防治，即通過藥物來更早的防治CRA的復發(fā)及癌變，中醫(yī)藥在其中的防治優(yōu)勢日益突出。

2 CRA的中醫(yī)認識及與“窠囊”理論的相關性

中醫(yī)古籍文獻中并沒有CRA病名的明確記載，但關于“息肉”這一名字的論述最早可見于《靈樞·水脹》，言:“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,瘀而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉乃生?！爆F(xiàn)代學者一般根據(jù)CRA的臨床表現(xiàn)及腺瘤的位置、形態(tài)將其歸類于“息肉”“腸覃”“腸澼”“泄瀉”“便秘”“便血”等范疇，而對于發(fā)病于直腸部位的CRA，則傾向于命名為“息肉痔”或“懸珠痔”[17]?！蹲C治準繩》曰：“夫腸者，大腸也，覃者，延也。大腸以傳導為事，乃肺之府也。肺主衛(wèi)，衛(wèi)為氣，得熱則泄，得冷則凝。今寒客于大腸，故衛(wèi)氣不榮，有所系止而結瘕在內(nèi)貼著，其延久不已是名腸覃也?！钡灿胁糠謱W者研究認為，CRA屬“癥瘕積聚”范疇，血瘀和痰濕是CRA發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)，并從“痰瘀”角度進行論治[18-19]?！鹅`樞·五變》中對此也有闡述：“黃帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷，脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至。蓄積留止，大聚乃起?！惫饰覀儚摹疤叼鲴侥摇苯嵌日J識及治療CRA，以擴展CRA的二級防治手段。

2.1 窠囊理論溯源 “窠囊”一詞涵蓋了疾病的病因、病機、病位等概念，這一理論的初步形成可追溯到宋代許叔微的“濕痰、痰飲成癖囊”學說[20]。許叔微在其著作《普濟本事方》中記載了“一味服蒼術,三月而疾除”，單用蒼術一味藥自治其痰飲成囊的醫(yī)案。又云：“痰夾血遂成窠囊。痰病久得澀脈，卒難得開，必費調理?！睂τ隈侥业耐暾U述則首推元代朱丹溪，《丹溪治法心要》言：“用蒼術治痰飲成窠囊，行痰極有效，痰挾血遂成窠囊。”《丹溪心法·痰飲》言：“自郁成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊。”《局方發(fā)揮》言：“夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹，或外冒風雨，或內(nèi)感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實，表密無汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清濁相干，氣為之病。自氣成積，自積成痰，此為痰，為飲，為吞酸之由也，良工未遇謬藥。又行痰挾瘀血，遂成窠囊?！敝赋鲴侥业男纬膳c外感、內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素密切相關，也與病程的遷延、病理因素的互相影響、誤治等有關，豐富了“痰瘀”論治，創(chuàng)立的“窠囊”學說，并影響至今[21]。明末清初醫(yī)家喻嘉言更在其著作《寓意草》中列舉了從“窠囊”論證治療的醫(yī)案，詳述了窠囊的病機為“始于痰聚胃口, 嘔時數(shù)動胃氣,胃氣動則半從上出于喉,半從內(nèi)入于絡。胃之絡,貫膈者也,其氣奔入之急,則沖透膈膜,而痰得以居之,痰入既久,則阻礙氣道,而氣之奔入者復結一囊”，豐富了窠囊學說的內(nèi)容。

由此可見，痰、瘀是窠囊形成的重要病理因素,也是窠囊形成的物質基礎。痰是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，屬繼發(fā)性病因。中醫(yī)學對痰的認識，主要是以臨床征象為依據(jù)來進行分析。痰的形成多因外感六淫，或內(nèi)傷七情，或飲食失宜等，導致臟腑功能失調，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚而成。如外感濕邪，留滯體內(nèi)，七情內(nèi)傷，氣郁水停，恣食肥甘厚味，濕濁內(nèi)生，血行瘀滯，水液不行等，均與痰的形成密切相關。由于肺、脾、腎、肝及三焦等對水液代謝均具有重要作用，故痰的形成也與肺、脾、腎、肝及三焦的功能失常密切相關?！度驑O一病證方論》云：“人之有痰飲病者，或飲食過傷，嗜欲無度，運動失宜，津液不行，聚為痰飲?！薄吨T病源候論·虛勞痰飲候》言：“痰者，涎液結聚，勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰也?！别鍪求w內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，也屬繼發(fā)性病因，血滯則為瘀，既包括體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血，又包括因血液運行不暢，停滯于經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)的血。血液的正常運行主要與心、肺、肝、脾的臟腑功能，氣的推動與固攝作用，脈道的通利，以及寒熱等內(nèi)外環(huán)境因素密切相關，凡能影響血液正常運行，引起血液運行不暢，或導致血離經(jīng)脈而瘀積的內(nèi)外因素，均可導致瘀血的形成。瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，同時又是致病因素，故在中醫(yī)文獻中瘀血又稱“惡血”““敗血”“污血”等。窠囊既不同于痰飲、瘀血單獨存在的病理狀態(tài)，也有別于痰飲、瘀血共同存在但尚未發(fā)生互結互生的病理狀態(tài)，而是指痰飲和瘀血相互搏結，相互滋生的病理改變，貫穿于痰瘀致病的病理演變?nèi)蹋羌膊夯闹匾C。

2.2 痰瘀窠囊與CRA

2.2.1 病位、病性的相關性 CRA起病隱匿，早期臨床癥狀并不明顯，病程較長，部分研究發(fā)現(xiàn)從CRA發(fā)展到CRC需要5～7年[22]。中醫(yī)學痰瘀致病的特點也可概括為逐漸蓄積，易滯絡脈,固著難除,持續(xù)進展,甚或最終釀化為毒。袁菊花等[23]認為，痰可致瘀,瘀能生痰，痰積日久,可腐血敗肉,成癥瘕積聚，認為“痰”是腫瘤的發(fā)生發(fā)展中的重要的病理因素。CRA發(fā)病病位局限，從其發(fā)病部位來看，雖最終痰瘀之邪客于腸道，但本質責之于肝、脾、腎，也終病至血分，累至絡脈[24]。CRA的發(fā)病率及惡變率與年齡呈正相關，這也必然與老年人形羸體弱中衰，臟腑功能逐漸衰弱有關。孫睿博等[25]也提出了“痰瘀互結遂生傳舍窠囊”，認為腫瘤轉移前龕環(huán)境以正虛為本，痰瘀為標。由此可見，CRA符合中醫(yī)痰瘀致病的范圍，痰瘀之邪寄于窠囊而發(fā)病。

2.2.2 病因病機的相關性 從窠囊理論出發(fā)，結直腸腺瘤的病機可概括為脾胃虛弱，濕邪內(nèi)停凝聚成痰，肝脾不調，氣血運行不暢，日久則生痰致瘀，最終痰瘀互結成窠囊，窠囊居于大腸，發(fā)為CRA。現(xiàn)代人恣食肥甘厚膩之物，水、食、酒、乳攝入過多，加之后天脾胃，顧護意識薄弱，一則導致脾失健運，水濕內(nèi)生，凝聚生痰；二則也使得中焦氣機、水道不利，津液失布，亦能聚水生痰?！妒備洝ぬ碉嬮T》言：“若三焦氣澀，則水飲停聚，不能宣通，聚而成痰飲?！绷硪环矫?，隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活和心理的壓力也日益增加，導致肝失疏泄，氣機郁滯，津液停積可為痰。而情志郁結，氣機不暢，或痰飲等積滯體內(nèi)，阻遏脈絡，都可造成血液運行不暢，形成瘀血?？傊⑽甘軗p，痰濁內(nèi)生為窠囊發(fā)生的物質基礎,而后漸漸妨礙血行則生瘀血,痰濁、瘀血蓄積停滯,逐漸形成有形之窠囊，凝滯腸道而發(fā)病。CRA的發(fā)病過程可概括為因氣成積,因積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊，即氣積—成痰—挾瘀—痰瘀互結—窠囊[26]。

2.3 基于痰瘀窠囊論治CRA 縱觀CRA的病性及病因病機，實為本虛標實之證。臟腑功能失調，邪內(nèi)停聚濕成痰，氣血凝滯，久病入絡而瘀血內(nèi)停，遂成窠囊。窠囊既是痰瘀互結的產(chǎn)物，也是痰瘀停留的場所，終致病情纏綿反復，故治療應兼顧標本，扶正固元，祛痰化瘀，直搗窠囊。

2.3.1 從窠囊之“痰”出發(fā)——調達氣機，解郁化痰，化飲逐痰，通透窠囊 肝主疏泄，調暢氣機以行水。若肝失疏泄，一方面使得氣機郁滯，津液停積可為痰?！度驑O一病證方論》載：“內(nèi)則七情泊亂，臟氣不行，郁而生涎。”另一方面，肝木旺而乘土，肝脾不調，使得脾失健運，脾氣輸布津液障礙，則更易致津液停聚，水濕內(nèi)停而成痰，繼而成為窠囊內(nèi)生之源，而發(fā)病。故朱丹溪提出“不治痰而治氣”的觀點，強調“順氣為先，分導次之”[27]。嚴用和《濟生方·痰飲論治》也認為:“人之氣道,貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患?！敝螝馐滓獜母稳胧?，萬病不離于郁,諸郁皆屬于肝。故對于CRA長期反復發(fā)作并伴有情志抑郁、善太息的患者，可用逍遙散加減治療，以消癥散結，疏肝理氣。另外《濟生方》中提到的治療“癥瘕”病的代表方香棱丸，功主疏肝解郁，行氣散結，其也是體現(xiàn)了治痰瘀互結必先治肝理氣的原則[28]。另一方面，困于窠囊之中的痰邪非一般理氣疏肝藥物可除，何夢瑤《醫(yī)碥》有言:“有形之積，阻礙正氣,故痛也,而亦有不痛者,日久則正氣另辟行徑，不復與邪相爭，或邪另結窠囊，不礙氣血隧道之故。此為難治，以藥不易到也?！惫蕦τ贑RA直徑較大、反復發(fā)作者，治療時應加用蒼術、芥子等祛痰、祛水藥，直抵窠囊，滌痰逐飲?！豆沤襻t(yī)鑒》言蒼術“發(fā)汗寬中，導窠囊積飲”，《本草求真》言芥子有祛痰以“無阻隔窠囊留滯之患矣”。翟新華[29]采用中藥治療CRC患者也應用了包括蒼術、黃藥子在內(nèi)的大量滌痰逐水之藥，效果明顯。而張仲景在治療痰邪留于腸胃者，采用的走馬湯、小陷胸湯中更是含有半夏、巴豆等滌痰逐水、藥性猛烈之物[30]。綜上可見，窠囊之痰為內(nèi)痰、頑痰，治療時不僅在生痰源頭處疏肝調氣，更應重視蕩滌濁痰。

2.3.2 從窠囊之“瘀”出發(fā)——活血化瘀，消癥散結 窠囊形成的另一關鍵環(huán)節(jié)是瘀血。《血證論》中指出“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則結為癥瘕”“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消”。故從窠囊論治CRA的另一法則為活血化瘀，消癥散結。治療CRA時對有明顯腹痛，且痛有定處，兼有舌質暗紅的患者，可擬用桃紅四物湯加減治療?！督饏T要略》中收錄的治療癥瘕方劑的鱉甲煎丸中就配有蟲、檳榔、鼠婦、蜂窠、桃仁、牡丹皮、紫葳破血逐瘀之藥，更佐有半夏、射干、葶藶子祛痰散結之物，痰瘀并治。孫志華等[31]采用濟生烏梅片預防CRA術后復發(fā)的治療中就配有莪術，以破血行瘀消滯。現(xiàn)代研究表明，血瘀是惡性腫瘤發(fā)生及轉移的關鍵病理環(huán)節(jié)[32]，可見活血化瘀不僅對于CRA的治療十分重要，更是阻止其進一步惡變的重要法則。

2.3.3 從窠囊之“本”出發(fā)——健脾補腎，扶正固本 腎主水液，脾主運化，腎陽不足，水液不得蒸化，脾失健運，水濕運化失常，水濕停滯，凝聚成痰?！堆C論》中言：“腎中陰火上水升，凝滯為痰”,“腎主五液，虛火上升，則水液泛上，凝而為痰?！币环矫?，從痰飲生成而言，腎為本，脾為標，故治療時應脾腎同治，健脾補腎，扶正固本，使生痰無源，從而減少CRA的發(fā)生和復發(fā)。劉訪[33]運用藤梨抗瘤方防治CRA便是基于“扶正祛邪”的理論，通過健脾補腎來降低CRA的發(fā)病率和復發(fā)率。另一方面，在治療痰瘀互結而成的窠囊時，化痰散結、活血藥物的長久功伐，易耗正氣,也有助痰之弊。故治療有久泄久痢，或五更泄瀉，完谷不化的患者，可采用附子理中丸加減，在消癥通絡的同時兼以溫補脾腎。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中運用理沖湯治療“老癖癥瘕，積聚結塊”時，在消癥積、除痰腫的藥物中配伍了人參、白術、黃芪、淮山藥等補益健脾化濕之藥，攻補兼施，使其方峻猛而不傷正[34]。

3 小結

綜上所述，CRA可歸屬于痰瘀窠囊之病，病位在大腸血分，與肝、脾、腎三臟功能失調有關，氣機調暢與否是窠囊形成、發(fā)展全過程的關鍵因素。氣積日久，成痰成瘀，且痰濕、瘀血二者之間互為因果，互相搏結，久之遂成窠囊，發(fā)病成瘤。CRA的治療應兼顧標本，其中以調節(jié)肝、脾、腎三臟功能為主，使得窠囊之痰、瘀無所生化，滌痰透囊、祛瘀通絡貫穿治療始終。從痰瘀窠囊論治CRA，為其診療提供了新的思路和方法,有待臨床進一步研究驗證。