陳佳靜，龍林美，劉政新，葉偉，付秀紅，萬四妹

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038）

0 引言

痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)期之時或者行經(jīng)的前后過程中出現(xiàn)周期性的小腹部疼痛有的可痛至骶髂關(guān)節(jié)部，甚則劇痛昏厥者，稱為痛經(jīng)。西醫(yī)將痛經(jīng)分為繼發(fā)性痛經(jīng)以及原發(fā)性痛經(jīng)兩類，原發(fā)性痛經(jīng)意為沒有生殖器官器質(zhì)性相關(guān)的病變者[1]。骶髂關(guān)節(jié)錯位是是導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)的重要原因之一[2]，女性長期的不良姿勢、生活習(xí)慣以及妊娠的影響，會導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)不同程度的錯位，引發(fā)原發(fā)性痛經(jīng)。十七椎是治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗效穴，本文即從十七椎出發(fā)對臨床相關(guān)資料進行歸納總結(jié)。

1 祖國醫(yī)學(xué)對骶髂關(guān)節(jié)所致原發(fā)性痛經(jīng)的認識

1.1 病因病機

中醫(yī)上將骶髂滑膜關(guān)節(jié)錯位歸于“骨誤縫，筋出槽”的范圍，相關(guān)記述較多，如《醫(yī)宗金鑒正骨心法要義》[3]所載”骨節(jié)間微有錯落不合縫者”即指“骨誤縫”，《仙授理傷續(xù)斷秘方醫(yī)治整理補接次第口訣》[4]所載“差爻”“乖張”“偏縱”即指“筋出槽”。“骨誤縫，筋出槽”反應(yīng)了筋骨的失調(diào)狀況， “骨錯縫”“必有”筋出槽”，兩者均在骶髂滑膜關(guān)節(jié)功能失調(diào)的發(fā)病過程中具有重要意義[5]，最終表現(xiàn)為酸痛及功能紊亂。由于關(guān)節(jié)筋骨錯位，“腎主骨”“肝主筋”，肝腎之間氣血虧虛，不能完全滋養(yǎng)人體筋骨，外傷又可使風(fēng)、寒、濕等邪共同侵襲身體。氣血瘀滯而阻滯，經(jīng)絡(luò)由于氣滯而痹阻，身體內(nèi)外邪氣相應(yīng)，出現(xiàn)“不榮則痛，不通則痛”[6]。原發(fā)性痛經(jīng)由于其所伴隨的的病證類型較多，原因也紛繁復(fù)雜，中醫(yī)上認定其大部分疾病屬實證性多數(shù)都屬“不通則痛”，虛證多屬“不榮則痛”，與骶髂關(guān)節(jié)錯位不謀而合。

1.2 理論認識

十七椎穴為經(jīng)外奇穴，以俯臥位方式取穴，在腰后正中點上，第五腰椎柱棘狀下，由孫思邈首次在《千金翼方》[7]中提及。孫氏十七椎穴可以治療疾病轉(zhuǎn)胞，而轉(zhuǎn)胞和原發(fā)性痛經(jīng)病位均在子宮內(nèi)，針刺可起局部治療的作用[8]。從經(jīng)絡(luò)角度，十七椎下為督脈循行所經(jīng)之處，督脈起于胞中是陽脈之海，主一身陽氣，針刺可調(diào)整陰陽。同時原發(fā)性痛經(jīng)的主要癥狀主要為下腹部疼痛感、不適感、有的甚則痛連腰骶，十七椎位于腰骶部，符合中醫(yī)”陰病治陽”的原理[9]。

2 西醫(yī)對骶髂關(guān)節(jié)錯位與痛經(jīng)的認識

2.1 發(fā)病原理

西醫(yī)對骶髂關(guān)節(jié)錯位導(dǎo)致的痛經(jīng)主要是從解剖結(jié)構(gòu)、血管、神經(jīng)等來認識的。骨盆是由骶骨、尾骨及左右髖骨關(guān)節(jié)、韌帶等連接而成。骶髂關(guān)節(jié)由兩大部分組成，一個是骶骨，一個是髂骨的耳狀面。骶髂關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上屬于滑膜關(guān)節(jié)的范疇，具有關(guān)節(jié)的所有結(jié)構(gòu)。骶髂關(guān)節(jié)可作力的傳遞樞紐，在軀干和下肢應(yīng)力的傳遞過程中起著重要作用，同時骶髂關(guān)節(jié)也是骨盆應(yīng)力的集合地區(qū)，一者，其在上半身的軸向負荷充當著重要角色，二者，在面對從下肢或者從骨盆傳導(dǎo)而至的沖擊力和震動時，其能夠充當緩沖物，從而保護機體。骶髂關(guān)節(jié)的周圍存在部分韌帶與肌肉，他們在維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上起到重要作用。盆腔內(nèi)臟器的血供豐富，來自眾多動脈以及動脈的分支。例如，臀上動脈、臀下動脈，骶正中動脈等的分支等等，各級分支又可以互相融合，形成一個動脈環(huán)，再次基礎(chǔ)上，還有四條血管，能夠直接為女性的內(nèi)生殖器提供血液，分別是：陰道動脈、子宮動脈、陰部內(nèi)動脈、卵巢動脈。這些血管在位置上，與骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)系十分密切。若骶髂關(guān)節(jié)因為各種原因產(chǎn)生扭動或者錯動時，極容易損傷這些動脈，從而對各血管產(chǎn)生不同程度力的影響，或是壓迫、或是牽拉等，最終能夠影響骨盆臟器的血供效果。若女性正值行經(jīng)期，此時位于子宮內(nèi)部的血液動力也就更加容易收到，外部的硬性，從而加重子宮內(nèi)部的缺氧狀態(tài)，在缺血缺氧的狀態(tài)下，子宮肌肉能夠產(chǎn)生不同程度的痙攣性的收縮，從而引起女性的痛經(jīng)。此外，由于盆腔當中的臟器，受到交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)的支配，這些神經(jīng)的位置與骶髂關(guān)節(jié)的位置相關(guān)。當骶髂關(guān)節(jié)的位置發(fā)生變化時，就可能使得神經(jīng)受到刺激，使得神經(jīng)的位置、傳導(dǎo)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致痛經(jīng)。

2.2 治療方法

西醫(yī)目前對于原發(fā)性痛經(jīng)的治療，主要分為藥物和非藥物兩方面。有研究[10]將患者分為五組，藥物組分別給予萘普生鈉和微粉化純化黃烷醇組分治療，非藥物組分別給予運動想象聚焦盆底鍛煉和穴位按壓治療，均于月經(jīng)周期第1天進行初次評估。在3個月經(jīng)周期結(jié)束后，由?？评懑煄熀彤a(chǎn)科醫(yī)生進行最終評估。采用簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)評估疼痛強度和性質(zhì)，采用月經(jīng)態(tài)度問卷(MAQ)評估月經(jīng)態(tài)度和行為。結(jié)果顯示，二者均有一定效果，但微粉化純化黃烷醇組分在緩解疼痛方面比萘普生鈉更有效果，盆底鍛煉和穴位按壓組在疼痛方面療效與藥物組相當。在這些治療方法中最有效的是研究者創(chuàng)建的運動想象聚焦盆底鍛煉組。也有研究者[11]用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療原發(fā)性痛經(jīng)，通過患者自身治療前后的比較發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，認為此種方法不僅僅具有降低疼痛的效果同時可以改善患者的睡眠質(zhì)量，其作用機制可能與SGB降低經(jīng)期血清PGF2α濃度、PGF2α/PGE2比值有關(guān)。李碧欽等[12]采取前瞻性、隨機對照、開放標簽、多中心臨床研究，將108例患者分為地屈孕酮組和對照組，對照組口服桂枝茯苓膠囊，三個周期后發(fā)現(xiàn)地屈孕酮組月經(jīng)周期、經(jīng)期較治療前縮短，經(jīng)量顯著下降，認為地屈孕酮可以有效提高患者生活質(zhì)量，效果優(yōu)于桂枝茯苓膠囊，并且無嚴重不良反應(yīng)，耐受性好。

但西醫(yī)對于痛經(jīng)的治療方式比較單一，總體沒有中醫(yī)效果顯著，且西醫(yī)尚未關(guān)注到骶髂關(guān)節(jié)錯位所致的痛經(jīng)。

3 中醫(yī)論治特色

中醫(yī)認為PD伴隨癥狀較多，病因紛繁復(fù)雜，又有虛實之分，實證多屬“不通則痛”，虛證一般屬“不榮則痛”。針刺具有活血之功，止痛之效，補血之用，調(diào)經(jīng)之能。

在現(xiàn)代的研究中，證明針刺對于下丘腦-垂體-卵巢功能軸有著好的調(diào)節(jié)效果，通過針刺能夠在痛經(jīng)時期，減少體內(nèi)疼痛物質(zhì)的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛效果[13]。目前眾多的國內(nèi)外的學(xué)者都在按照循證醫(yī)學(xué)的原則與方法進行評價分析，證實針刺治療PD[14-15]能夠在經(jīng)期減少女性的疼痛。

審病尋其因，治病求其本。實證當以瀉法為重，虛證當以補法為先。辨證當分虛實寒熱，痛者，都是因氣血流通不暢引起，但具體情況有所差異，根據(jù)患者的體質(zhì)，問清患者的病因病史，例如家族痛經(jīng)史、飲食是否規(guī)律以及在行經(jīng)期間有無不良的生活習(xí)慣，和情緒異常等。此外患者有沒有一些不良習(xí)慣，例如長期久坐、蹺二郎腿等等，同時也要結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，例如X光片判斷有無骶髂關(guān)節(jié)錯位的影像等等，來確定疾病。

4 辨證論治

4.1 單刺療法

筆者對近年來對針刺十七椎治療原發(fā)性痛經(jīng)的相關(guān)文獻進行整合歸納，發(fā)現(xiàn)大量學(xué)者經(jīng)過深入研究指出針刺十七椎能夠有效治愈原發(fā)性痛經(jīng)。杜冬青等[16]將四十例病人隨機分成了病人組和對照組，并通過觀察二組治愈前后的疼痛時間和劇烈程度總分，發(fā)現(xiàn)針刺十七椎穴可明顯地減少了疼痛癥的發(fā)病總時間。張磊等[17]通過對九十五例病人進行三個月經(jīng)周期的規(guī)范化診治，對比病人治愈前后VAS評價結(jié)果，發(fā)現(xiàn)治愈后病人VAS評價結(jié)果大幅度降低，認為針刺十七椎防治原發(fā)性痛經(jīng)有較好效果。范楠楠等[18]對七例原發(fā)性痛經(jīng)病人則持續(xù)進行了三次月經(jīng)周期，在每次月經(jīng)第一天開始治療，連續(xù)3天，PRI、VAS、PPI均較治療前有明顯差異。因此針刺十七椎穴可以讓患者整體疼痛分級指數(shù)明顯降低，整體疼痛癥狀得到改善，減少疼痛帶來的不良反應(yīng)及負面情緒。

4.2 聯(lián)合取穴

對于骶髂關(guān)節(jié)錯位所致原發(fā)性痛經(jīng)治療，臨床上多是以十七椎為辨證論治的核心，根據(jù)患者的具體情況隨證取穴，療效顯著。馬鳳君等[19]共對三十四例病人，進行了針刺十七椎、三陰交、承山，留針時間定為30mim，在針刺的基礎(chǔ)上，腰部配合TDP燈的照射。以一個月經(jīng)周期為療程，共持續(xù)三個治療周期，于痛經(jīng)期起始的當天進行診治，每天一次，共持續(xù)三日，以觀察隨訪發(fā)現(xiàn)的患者中癥狀改善、但三個月未恢復(fù)者為例，臨床療效顯著。李艷梅等[20]將三十八例病人隨意劃分單穴組和多穴組，單穴組僅取十七椎，多穴組取十七椎、次髎、地機、三陰交。兩組醫(yī)生均在痛感當天開始時就采用治療措施，每日針灸一次，持續(xù)治療三天，共治愈了三個月經(jīng)周期。并通過對比二個病人的臨床應(yīng)用療效、VAS，以及通過CMSS量表評估病人痛感的頻率、痛苦程度，認為僅取第十七條椎和選取多穴止痛的療效一致。陳少宗[21]在試驗中納入了一百四十例病人，并將其分為了單穴與多穴組，單穴選擇十七椎，多穴選擇十七椎、地機等，并通過VAS比較病人痛苦指數(shù)，發(fā)現(xiàn)多穴止痛的療效確實好于單穴組，但由于多穴組扎的針量遠超單穴，痛苦減值幅度確不是單穴的幾倍。因此，他認為治療原發(fā)性痛經(jīng)時應(yīng)當合理配穴，而不是越多越好。卜彥青等人[22]也指出，盡管針灸單穴和多穴對均能有效治愈原發(fā)性痛經(jīng)，但針刺多穴的遠期效果優(yōu)于單穴療法。綜上，目前對于原發(fā)性痛經(jīng)的取穴并無統(tǒng)一標準，未來還有很多的探討空間。

4.3 介入時機及留針時間

于石瀑[23]等人經(jīng)過比較實驗后表明，在經(jīng)前和痛經(jīng)時期針灸十七椎均可有效減輕患者臨床癥狀，而且在經(jīng)前針灸療效更佳。張曉寧[24]通過臨床試驗，也認識到在經(jīng)前和疼痛時針灸十七椎穴都能明顯改善患者疼痛，但她指出在疼痛時的針灸療效高于經(jīng)前。另外其他學(xué)者指出在不同時間針灸十七椎對原發(fā)性痛經(jīng)的效果并無顯著性差異[25]。綜上所述，兩個介入時機都有一定療效，但經(jīng)前與疼痛即刻對單刺十七椎的臨床效果優(yōu)劣還沒有形成統(tǒng)一定論。

此外，針刺的留針時間治療效果密切相關(guān)，在同樣的沖擊力度下，用針灸治療同一疾病時，在理論上具有最佳的留針時間效果范圍[26]。陳少宗[27]在針刺時效規(guī)律方面作出了研究并說明其客觀性，故在此基礎(chǔ)上研究十七椎穴對治療原發(fā)性痛經(jīng)病人的最佳留針時機具有必要的臨床意義。柳春梅等[28]對全國九十例符合條件的原發(fā)性痛經(jīng)病人隨意分配，分成三組，包括一組空白對照，一組留針時間為30min，一組留針時間設(shè)為20min。并使用McGill簡化量表來評價患者的治療成效，結(jié)果顯示針刺均能有效緩解病人臨床表現(xiàn)，但在30min與20min的兩組效果上，30min組要更勝一籌。郭之平[29]通過臨床對照研究，也得出相同結(jié)論。陳少宗等[30-31]人也表明，單刺十七椎留針30min的止痛療效良好，但無論單刺十七椎或取十七椎等多種治療部位，留針的時限都應(yīng)長于30min。綜上，針刺十七椎留針時間比以30min更能適應(yīng)于病人的治療需要。

5 整體觀念

5.1 骶髂關(guān)節(jié)錯位伴肝氣郁結(jié)

此類型痛經(jīng)臨床當行氣與活血并重，佐以通經(jīng)活絡(luò)之法。關(guān)元乃痛經(jīng)要穴，針刺關(guān)元，能夠溫暖下焦，使得沖任得以溫養(yǎng)。同時配以三陰交，三陰交乃三條陰經(jīng)交匯之地，兩穴相配，直達沖任，溫腎陽，調(diào)沖任；治療痛經(jīng)多選次髎，此為經(jīng)驗穴，具有調(diào)經(jīng)之功；在配血海以治其穴；太沖佐以理氣，諸穴合用，調(diào)經(jīng)、止痛、理氣、活血[32]。

5.2 骶髂關(guān)節(jié)錯位伴脾腎不足

此類型痛經(jīng)多選膻中、調(diào)經(jīng)穴以及血海。意味行補兼施，膻中多起止痛之效，其機理為，針刺膻中能夠利氣，其為八會穴之氣會，對于氣滯而致痛者，效果顯著，血海顧名思義，乃血匯聚之地，女子以血為本，針刺血海能夠調(diào)血活血。二穴合用，氣血同治，氣行則血行，血行則不留瘀，血行通暢，不生疼痛。在這血海位于太陰脾經(jīng)，脾者，后天之本，針刺血?？烧{(diào)理脾臟功能，使得后天滋化有源。此外除了這兩穴之外，可酌情選取調(diào)經(jīng)之穴，例如位于脾經(jīng)的三陰交，激發(fā)脾胃功能，使得后天化生有力。再如太沖，肝俞均與理氣相關(guān)，均可選取，選穴之時，多要考慮患者本身情況，以補為主，兼以行氣?？膳湮槟I俞、太溪等健脾不忘補腎，二者同補，提高人體正氣，從而驅(qū)邪外出[33]。

5.3 骶髂關(guān)節(jié)錯位伴陽虛宮寒

此類型痛經(jīng)當取次髎、子宮、關(guān)元、合谷、三陰交為主穴，陽虛宮寒證用命門。此類痛經(jīng)當以溫補為主，血得寒當凝，故在治療之時應(yīng)當使得凝滯的血液重新運行，此時就要配伍醫(yī)學(xué)活血的穴位。血海、三陰交，位于太陰脾經(jīng)，二者能夠?qū)ε枨坏纳窠?jīng)具有調(diào)理之功。子宮為經(jīng)驗穴，與婦科附件相鄰，針刺效果顯著。溫陽。關(guān)元時治療婦科疾病的常用穴位，局部治療之時，屬于任脈范疇。溫陽者可選用，命門，活血當用血會膈腧、止痛可用次髎。因本證以寒、虛為主，故治療手法由輕慢漸漸加快，不可急于求成，否則適得其反，影響療效[34]。

6 總結(jié)

骶髂關(guān)節(jié)錯位所致的原發(fā)性痛經(jīng)在祖國醫(yī)學(xué)之中，證屬血瘀之證，可見不通則痛亦可發(fā)為不榮則痛，對十七椎進行針刺，通過針刺之用，使得患者有得氣之感，對患者的局部產(chǎn)生活血止痛之感，目前臨床上對于此類痛經(jīng)病的治療已經(jīng)形成了以十七椎為主要穴位的辨證體系，且效果顯著。對于十七椎治療的原發(fā)性痛經(jīng)上，研究越發(fā)深入從單刺治療到聯(lián)合他穴互用，以及對于介入的時機和留針時間的長短都有相關(guān)研究。但是目前缺乏一套完整的理論體系支撐，沒有相關(guān)指南，多數(shù)醫(yī)者從十七椎出發(fā)辯證選穴，缺乏一定的理論指導(dǎo)。因此在以后的實踐研究中，完善相關(guān)理論，從實踐派發(fā)理論，以服務(wù)整個醫(yī)療體系。