吳春麗，廉波，韓英

（濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科,山東 濟(jì)南 271100）

0 引言

韓英教授是“第五批全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才”，“山東省五級(jí)師承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人”，“齊魯醫(yī)派中醫(yī)學(xué)術(shù)流派繼承人”，濟(jì)南市第四批“薪火傳承231工程”指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作30年，熟讀經(jīng)典，擅長應(yīng)用經(jīng)方治療疑難疾病，對(duì)小兒抽動(dòng)障礙的治療有獨(dú)到見解，療效確切。本人有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將老師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)作以粗淺總結(jié)，望不吝指教。

1 關(guān)于“土得木而達(dá)”的涵義

《素問·寶命全形論》云：“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達(dá)，金得火而缺，水得土而絕”，歷代注家大多從五行相克的理論來解釋“木得金而伐……水得土而絕”，但對(duì)“達(dá)”的認(rèn)識(shí)不一，主要有以下幾種見解：

楊上善注曰：“土以克水，始土克水，得水通易[1]”。楊上善將木注解水，即“土得水而達(dá)”，亦是從五行相克的角度認(rèn)為木實(shí)則為水，表示土克水之意。但蕭延平解釋木得金、火得水、金得火、水得土四者均為得其克我之行，楊上善注解的土得水為得我克之行，且與“水得土而絕”前后矛盾，故不可取。

清代醫(yī)家于鬯認(rèn)為“達(dá)”為“不通”，主張“行不相遇”為“達(dá)”字本義，認(rèn)為此處達(dá)與伐、滅、缺、絕之義一類[2]。李國清[3]認(rèn)為，達(dá)通撻，引申為撻伐、征討。孔國富[4]則認(rèn)為“佚、迭、達(dá)”互相通用，佚指散失，引申為營養(yǎng)精微物質(zhì)的散失。筆者認(rèn)為，以上幾位醫(yī)家均是從說文解字的角度上來論述，有待商榷。

王冰在《素問》中指為：“達(dá)，通也?！盵5]意指通透、疏通。張志聰、高世栻[6]同樣認(rèn)為達(dá)為通達(dá)之義，“土得木而通達(dá)”，提出了木能疏土，土需木疏的原則。魏鳳琴[7]老師認(rèn)為“土得木而達(dá)”意在強(qiáng)調(diào)五行相生相克關(guān)系的復(fù)雜多樣性，遲華基[8]老師亦認(rèn)為“達(dá)”字訓(xùn)“通”，取疏松之意，“土被木殖，就能疏松”，皆為王冰之說。

筆者認(rèn)為“土得木而達(dá)”之“達(dá)”應(yīng)取王冰之“通達(dá)”更為恰當(dāng)，“土得木而達(dá)”從深層次的角度上系統(tǒng)闡釋了木與土之間相克而又互用的復(fù)雜關(guān)系。

2 木土關(guān)系再認(rèn)識(shí)

從五行生克的角度來講，木克土，肝木克脾土，這是被我們所熟知的木土相克關(guān)系，但木與土之間的關(guān)系遠(yuǎn)不止于此，我們從肝脾（胃）的生理特性、病理功能等方面來闡釋木土關(guān)系，大致分為以下兩個(gè)方面：

2.1 生理上相互為用

一方面，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中云：“脾其性鎮(zhèn)靜……靜則易郁，必借木氣以疏之……故脾之用主于動(dòng)，是木氣也。”即肝的疏泄有度能夠避免脾出現(xiàn)壅滯的癥狀，所以說：“木能疏土而脾滯以行”，脾土的正常運(yùn)化功能賴以肝木的疏達(dá)之性。

另一方面，脾胃主司氣機(jī)的升降，脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)亦有助于肝氣條達(dá)。清·黃元御《四圣心源》云：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，而金火不滯……此論脾可防其臟氣不及也”，說明脾臟對(duì)五臟的氣機(jī)升降起著重要的樞紐作用，肝木亦靠脾土之灌概而升。劉完素在《名醫(yī)方論》中有云：“肝為木氣，全賴土以滋培?！薄端氖バ脑础分幸嘤涊d:“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升”均指出了肝木依賴于脾土的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮其條達(dá)之性。

2.2 病理上相互影響

病理上，肝脾兩臟相互影響，相互傳變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“弗治，肝之傳于脾?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸帮L(fēng)氣大來……脾病生焉?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸皻q木太過，……脾土受邪?！薄峨y經(jīng)·五十六難》說：“肺病傳于肝，肝當(dāng)傳脾?！本岢隽烁尾髌⒌睦碚摗h·張仲景提出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，從治未病的角度闡釋了肝病傳脾的著名論斷，且創(chuàng)立了四逆散、大柴胡湯等諸多調(diào)和肝脾的著名方劑，為肝脾同治奠定了臨床證治基礎(chǔ)。明·張景岳有云：“怒氣傷肝，則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷。”清·葉天士亦云：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也?！敝T多論述都是圍繞肝病傳脾來闡述。

同樣，關(guān)于脾病傳肝的理論也有諸多論述，清代黃之御在《四圣心源》說：“脾氣宜升，……然非脾之氣上行，則肝氣不升?！敝荚谡f明邪氣犯脾，脾氣雍滯不行，則影響肝之疏泄，而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。李東垣在《脾胃論》中有云：“百病皆有脾胃衰而生也。”在治療上葉天士也提出：“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾也?！本w現(xiàn)了“木土并治”的治療理念。

3 兒童抽動(dòng)障礙從肝脾論治

兒童抽動(dòng)障礙是兒童期發(fā)病率較高且較常為見的神志精神類疾病，以多發(fā)性肌肉抽動(dòng)為主要表現(xiàn)，多以頭面部、軀體、四肢抽動(dòng)為多見，或兼見不自主的發(fā)聲和語言以及行為障礙。中醫(yī)學(xué)并無明確的病名，但根據(jù)其臨床特征及表現(xiàn)，將其歸屬于“抽搐”“震顫”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”“肝風(fēng)”等范疇。其發(fā)病多與先天稟賦不足、產(chǎn)傷、感受外邪、情志失調(diào)、飲食失宜等因素有關(guān)，與五臟關(guān)系密切，主要責(zé)之與肝、脾。

對(duì)于兒童抽動(dòng)障礙的治療，歷代醫(yī)家或從肝陽化風(fēng)論治，或從脾虛生痰論治，或從活血熄風(fēng)[9]論治，或從肺論治[10]，或從調(diào)神論治[11]，但筆者認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙應(yīng)基于“小兒肝常有余，脾常不足”的生理病理特點(diǎn)，從“土得木而達(dá)”理論基礎(chǔ)出發(fā)，從肝脾論治，治療應(yīng)以疏肝、健脾兼顧，單純疏肝或單純健脾，則不能考慮到肝脾之間細(xì)致微妙的關(guān)系，鮮有良效，而疏肝與健脾兩者兼顧，方能取桴鼓之效。

3.1 肝常有余，肝陽化風(fēng)，風(fēng)勝則動(dòng)

小兒屬純陽之體，肝常有余，若五志過極，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)勝則動(dòng)，則見眨眼、撅嘴皺鼻、搖頭聳肩、甩手舉臂、踢腿收腹等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)。風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變，此與癥狀多樣易變、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)相吻合；風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，易襲陽位，則見頭面部的各種抽動(dòng)癥狀居多。

3.2 脾常不足，脾虛痰聚，化熱成風(fēng)

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足。脾為氣血生化之源，且主四肢肌肉，脾胃虛弱，則肢體肌肉失于濡養(yǎng)。加之嗜食肥甘厚膩，貪食寒涼，致脾胃運(yùn)化失常，水谷不化，聚濕成痰，痰熱成風(fēng)，風(fēng)痰上擾，走竄經(jīng)絡(luò)而見面部、肢體抽動(dòng)；痰阻竅道則見喉間作聲，口出怪語。

3.3 脾土虛弱，肝木乘之，筋攣?zhàn)鞔?/h3>

《幼科證治準(zhǔn)繩·慢驚》曰：“木克脾土……兩肩微聳，……時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已”《明醫(yī)雜著》亦云：“若脾胃虛，肝木來侮，醫(yī)見驚風(fēng)抽搐動(dòng)搖諸癥，宜補(bǔ)養(yǎng)脾胃?！逼⑻摎庋怀?，不能充養(yǎng)五臟肌肉，則肌肉攣縮而顫，此即“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐[12]”。肝氣過旺，肝木乘土，脾虛土衰，氣血生化乏源，不能溫養(yǎng)肌肉四肢，則肌肉攣縮而顫。

4 肝脾論治抽動(dòng)障礙有證可循

諸多的現(xiàn)代醫(yī)家通過總結(jié)梳理歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，大多主張兒童抽動(dòng)障礙從肝脾論治。馬融[13]認(rèn)為，脾胃虛弱、肝火亢盛濕是本病的主要發(fā)病機(jī)制。張?chǎng)14]認(rèn)為疏肝與健脾兩者兼顧，方能取桴鼓之效。李宜瑞[15]教授亦主張抑肝扶土、肝脾同調(diào)。臨證治療兒童抽動(dòng)障礙應(yīng)以健脾化痰、平肝熄風(fēng)為本，單純平肝熄風(fēng)，易致脾土更虛；單純健脾亦沒有顧及橫逆之肝氣，鮮有良效。臨床中針對(duì)脾土肝旺的病機(jī)特點(diǎn)，王曉燕等[16]創(chuàng)立的柴術(shù)調(diào)肝理脾湯治療兒童抽動(dòng)障礙，效果顯著。邱靜宇[17]教授制備的小兒安神補(bǔ)腦顆粒能夠明顯改善患兒臨床癥狀和證候。因此，無論是病機(jī)理論，臨床經(jīng)驗(yàn)，還是臨床研究方面，從肝脾論治都是有證可循的。

5 驗(yàn)案舉隅

孟某，男，8歲6月，2021年07月21日初診，主訴：眨眼、聳肩1年，加重伴撅嘴皺鼻1周。家長述患兒近1年反復(fù)出現(xiàn)眨眼、聳肩，未予重視，未診療，近1周來，上述癥狀較前加重，且伴撅嘴皺鼻，偶伴口中大叫，看電視時(shí)眨眼尤重，平素脾氣急躁，喜食油膩，時(shí)有腹脹，夜眠差，易汗出，小便正常，大便偏干，2-3日/次，舌紅，苔白厚，脈弦。耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評(píng)分：總分26分（中度）。西醫(yī)診斷：兒童抽動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)?。ㄆ⑻摳慰鹤C）。治以疏肝健脾，化痰熄風(fēng)。處方：柴胡6g、炒白芍9 g、炒枳殼6 g、炒白術(shù)9g、陳皮6g、炒萊菔子6g、蟬蛻9g、白蒺藜6g、菊花6g、炙甘草3g。14劑（免煎顆粒），水沖服，日1劑，早晚飯后溫服。囑患兒少食零食及肥甘厚膩之品，少看電子產(chǎn)品，多進(jìn)行戶外活動(dòng)。

2021年08月04日二診：眨眼、聳肩及撅嘴皺鼻均明顯減輕，未出現(xiàn)口中大叫，但偶伴清嗓子，腹脹減輕，納可，夜眠汗出減輕，大便每日1次。舌淡，苔薄白，脈弦。上方去萊菔子，加木蝴蝶以清火利咽。14劑（免煎顆粒），用法同前。

2021年08月18日三診：諸癥較前明顯改善，食量大增，眠可，大便正常。舌淡紅，苔薄白，脈平緩。繼服14劑，隨訪半年，患兒癥狀基本消失。

按語：本例患兒系兒童抽動(dòng)障礙，中醫(yī)認(rèn)為是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所引起，但單純平肝熄風(fēng)往往治療效果欠佳，案例中患兒“眨眼、聳肩”屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，因肝屬木，木生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則發(fā)生以動(dòng)為特征的證候，諸如眨眼、聳肩及撅嘴皺鼻等癥，也恰符合《素問·至真要大論》病機(jī)十九條所描述的：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”另患兒平素喜食油膩，油膩之品易致脾胃運(yùn)化失常，脾土本虛弱，加之患者平素急躁易怒，肝火亢盛，木克脾土，氣血生化乏源，不能溫養(yǎng)四肢肌肉，則出現(xiàn)肌肉攣縮而動(dòng)的表現(xiàn)。因此針對(duì)此類患兒，韓英教授在理論與臨床的雙重結(jié)合下，基于小兒“肝常有余，脾常不足”的特點(diǎn)，認(rèn)為肝脾失調(diào)是兒童抽動(dòng)障礙的主要病因病機(jī)。治療上應(yīng)疏肝兼以補(bǔ)脾，木土并治。方中以柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣，炒枳殼理氣寬中，合柴胡一升一降，調(diào)理全身氣機(jī)；蟬蛻疏散風(fēng)熱，熄風(fēng)止痙；白術(shù)運(yùn)脾燥濕，陳皮理氣健脾，燥濕化痰；白芍柔肝養(yǎng)血，防止陳皮、白術(shù)過燥之性；萊菔子降氣化痰，消食除脹；同時(shí)取菊花和白蒺藜的清肝明目之性，結(jié)合白蒺藜平肝疏肝的特點(diǎn)，諸藥共奏疏肝理脾，祛風(fēng)止痙，化痰消食之效。

綜上所述，筆者認(rèn)為，“土得木而達(dá)”從深層次的角度上系統(tǒng)闡釋了木與土之間相克而又互用的復(fù)雜關(guān)系。兒童抽動(dòng)障礙應(yīng)基于“小兒肝常有余，脾常不足”的生理病理特點(diǎn)，從“土得木而達(dá)”理論基礎(chǔ)出發(fā)，從肝脾論治，治療應(yīng)木土并治，疏肝、健脾兼顧，方能取得良好療效。