李芳，陳開，沈啟明

心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病終末階段的臨床綜合征，發(fā)病率約1.5%~2.0%，部分患者的5年生存率甚至與惡性腫瘤患者相近[1]，且相關(guān)調(diào)查研究顯示[2]，近年來該病患病率及死亡率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。依據(jù)左室射血分數(shù)可將其分為射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）和射血分數(shù)下降心衰（HFrEF），而既往多數(shù)研究重點在于HFrEF[3,4]，關(guān)于HFpEF的研究報道較為鮮見且滯后，但HFpEF患病率約占心衰患者的50%，預后甚至可能比HFrEF更差，因此HFpEF的臨床研究仍具有重要意義。目前關(guān)于HFpEF的發(fā)病機制尚未完全明確，研究認為心肌異常是心功能障礙的重要原因[5]，基于上述作用機制，舒張功能受損，搏出量降低，舒張末期壓力增高，導致心衰相關(guān)癥狀。HFpEF的診斷仍是臨床重難點問題，目前心導管檢查是公認最有效、準確的方式，但該方式具有創(chuàng)傷性，且術(shù)后并發(fā)癥風險高、費用昂貴，臨床應(yīng)用受到限制，因此超聲心動圖、心電圖等輔助檢查逐漸受到臨床青睞。同時，血漿腦鈉肽（BNP）是公認的心衰標記物，其水平能夠反應(yīng)心衰嚴重程度及預后[6]，基于此，本文則對血漿BNP與超聲心動圖及心電圖參數(shù)的相關(guān)性進行研究，進一步探討B(tài)NP、超聲心動圖及心電圖參數(shù)與HFpEF患者嚴重程度的關(guān)系，為臨床診斷、評估HFpEF提供有價值的參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組選取2018年10月~2020年9月于天長市人民醫(yī)院收治的90例HFpEF患者為研究組，其中男性48例，女性42例，年齡42~76（56.54±3.98）歲。納入標準：符合2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]中HFpEF的相關(guān)診斷；具有典型的心力衰竭癥狀/體征；左室射血分數(shù)≥50%；BNP升高，同時存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笫曳屎窈?或左房擴大）或舒張功能不全；符合NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級；患者及家屬均知情本研究，簽署同意書。排除標準：近期內(nèi)（2周）服用影響心肌復肌的藥物；起搏器安裝者；ICD植入者；心臟瓣膜病變；心包疾??；先天性心臟病；電解質(zhì)紊亂；肝腎等重要臟器嚴重功能障礙或衰竭；無法測量心電圖QT間期者；超聲心動圖圖像質(zhì)量不佳者。另選取同期于我院體檢的30例心功能正常者為對照組，其中男性18例，女性12例，年齡40~75歲，平均年齡（58.17±4.01）歲。

1.2 方法

1.2.1 BNP檢測兩組研究對象均于入組12 h后行空腹靜脈采血，3000 r/min離心10 min后，收集血漿，置于抗凝試管中，采用免疫熒光法檢測血漿BNP水平。

1.2.2 超聲心動圖采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦IU Elite、Epiq 7）進行檢測，研究對象取左側(cè)臥位，常規(guī)檢查后，記錄左房容積指數(shù)（LAVI）、室間隔厚度（IVST）、二尖瓣口舒張早期峰值流速/二尖瓣環(huán)間隔側(cè)運動速度（E/e′）、三尖瓣最大反流速度（TRVmax）、二尖瓣環(huán)間隔側(cè)速度（e′），以上檢查均由同一心臟超聲醫(yī)師操作并測量相關(guān)參數(shù)。

1.2.3 心電圖采用心電圖機（FX-7402型號）進行標準12導聯(lián)心電圖檢查，研究對象在安靜環(huán)境中取平臥位，走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mV，測量計算QT、QTd、QTc間期。心電圖以最早QRS波群為起點，通過該點做基線的垂線，各導聯(lián)基線與垂線的交點即為其QT期間的起點，而QT期間終點則是T波降支或切線與等電位線。以上操作均由同一名醫(yī)師獨立完成。

1.3 統(tǒng)計學處理本研究所有數(shù)據(jù)采用雙盲錄入EXCEL表格。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，正態(tài)分布的計量資料，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Person相關(guān)性分析血漿BNP與超聲心動圖、心電圖參數(shù)的相關(guān)性；采用ROC曲線分析超聲心動圖LAVI、IVST、E/e′值對HFpEF的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組血漿BNP、超聲心動圖參數(shù)及心電圖參數(shù)對比研究組的血漿BNP、LAVI、IVST、E/e′、TRVmax、QT間期、QTc間期、QTd水平均明顯高于對照組，二尖瓣環(huán)間隔側(cè)速度e′顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），表2。

表2 兩組BNP、超聲心動圖參數(shù)及心電圖參數(shù)對比

2.3 不同NYHA心功能分級HFpEF患者血漿BNP、超聲心動圖參數(shù)及心電圖參數(shù)比較心功能Ⅳ級患者的BNP顯著高于Ⅲ級、Ⅱ級，Ⅲ級患者BNP顯著高于Ⅱ級患者；Ⅳ級HFpEF患者LAVI、IVST、E/e′、TRVmax及QTc間期顯著高于Ⅲ級、Ⅱ級患者，e′顯著低于Ⅲ級、Ⅱ級患者；Ⅲ級HFpEF患者LAVI、IVST、E/e′、TRVmax及QTc間期顯著高于Ⅱ級患者，e′顯著低于Ⅱ級患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），表3。

表3 不同NYHA心功能分級HFpEF患者BNP、超聲心動圖參數(shù)及心電圖參數(shù)比較

2.4 血漿BNP與超聲心動圖、心電圖參數(shù)的相關(guān)性分析經(jīng)Person相關(guān)性分析顯示，HFpEF患者血漿BNP水平與超聲心動圖LAVI、IVST、E/e′、TRVmax及心電圖QTc間期呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），與超聲心動圖e′值呈顯著負相關(guān)（P＜0.05），表4。

表4 BNP與超聲心動圖、心電圖參數(shù)的相關(guān)性分析

2.5 超聲心動圖LAVI、IVST、E/e′值對HFpEF患者的診斷效能分析以是否HFpEF作為因變量，LAVI、IVST、E/e′值作為自變量進行ROC曲線分析，通過ROC曲線可知，LAVI、IVST、E/e′值診斷HFpEF的AUC分別為0.911、0.950、0.867，靈敏度分別為82.2%、88.9%、84.8%，特異度分別為90.0%、90.0%、76.7%，診斷截點值分別為33.371 ml/m2、11.565 mm、12.188（表5，圖1）。

圖1 超聲心動圖參數(shù)診斷HFpEF患者的ROC曲線

表5 超聲心動圖對HFpEF患者的診斷效能分析

3 討論

心力衰竭是一組以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，死亡率較高，預后差[8,9]，給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴重威脅。因此，對心力衰竭患者早期的診斷極為重要。其中HFpEF占所有心衰患者的一半以上，但HFpEF無準確的非侵入性診斷標準，且BNP與HFpEF的相關(guān)性仍存在爭議[10]。由于國內(nèi)外關(guān)于HFpEF的診斷指南均涉及到心衰癥狀、BNP、超聲心動圖、心電圖等相關(guān)指標，本研究旨在分析上述指標之間的相關(guān)性及對HFpEF的診斷價值。

本研究表明，研究組BNP水平顯著高于對照組，推斷可能原因是HFpEF患者心室舒張功能因心肌順應(yīng)性下降、僵硬度增加而受限，導致心腔壓力升高，心肌細胞受到牽拉、刺激而分泌BNP。同時比較不同NYHA心功能分級HFpEF患者的BNP水平，發(fā)現(xiàn)不同心功能患者之間BNP水平存在顯著差異，且BNP水平隨著心功能惡化而升高，提示BNP變化能夠預測患者心功能嚴重程度。但有研究指出[11]，BNP特異度較低，年齡、腎功能、膿毒癥等因素均可致BNP升高，因此HFpEF的診斷中還需結(jié)合其它輔助檢查。研究組QT間期、QTc間期、QTd均顯著高于對照組，說明HFpEF患者心電圖QTc間期較心功能正常者存在一定延長，且心肌電活動不穩(wěn)定。通過比較不同NYHA心功能分級HFpEF患者QTc間期、QTd可知，隨著心功能的惡化，QTc間期、QTd值均延長，與李蕾等[12,13]研究結(jié)果吻合。由此可知，心衰加重，心功能惡化，血漿BNP異常升高時，應(yīng)警惕心電圖QTc間期的延長，避免惡性心律失常的發(fā)生。研究組LAVI、IVST、E/e′、TRVmax均顯著高于對照組，二尖瓣環(huán)間隔側(cè)速度e′顯著低于對照組。結(jié)合HFpEF病理機制可知，患者心室舒張功能受限，充盈受損，每搏出量減少，舒張末期壓力增大，亦證實心衰患者存在心室負荷及壓力增高。通過超聲心動圖LAVI、LVH、E/e′值診斷HFpEF的ROC曲線可知，LAVI、IVST、E/e′值診斷HFpEF的AUC分別為0.911、0.950、0.867，靈敏度分別為82.2%、88.9%、84.8%，特異度分別為90.0%、90.0%、76.7%，診斷截點值分別為33.371 ml/m2、11.565 mm、12.188，說明超聲心動圖相關(guān)參數(shù)對HFpEF具有較高診斷價值，與郭耀霞研究結(jié)果相似[14]。比較不同心功能HFpEF患者超聲心動圖參數(shù)可知，三組患者的各項超聲心動圖參數(shù)指標存在顯著差異，提示其可作為輕、重度心功能不全患者的重要鑒別指標。本研究采用Person相關(guān)性分析BNP與超聲心動圖及心電圖各參數(shù)之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BNP與超聲心動圖LAVI、IVST、E/e′、TRVmax及心電圖QTc間期呈顯著正相關(guān)，與超聲心動圖二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)e′速度呈顯著負相關(guān)，說明隨著HFpEF患者血漿BNP水平的升高，心電圖QTc間期出現(xiàn)延長，且心電圖參數(shù)改變的同時，超聲心動圖相關(guān)參數(shù)也會發(fā)生相應(yīng)變化，LAVI、IVST、E/e′、TRVmax會隨之增大，二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)e′速度會隨之降低。由此可知，血漿BNP與超聲心動圖、心電圖相關(guān)參數(shù)存在一定相關(guān)性。國外研究表明，BNP與QTc間期存在相關(guān)性，且相較于BNP，QTc能更好預測心衰患者猝死風險；但亦有研究證實[15]，BNP與QTc間期無相關(guān)性，因此兩者之間的相關(guān)性仍存在爭議，尚需進一步研究證實。

綜上所述，HFpEF患者血漿BNP與超聲心動圖、心電圖相關(guān)參數(shù)存在一定相關(guān)性，聯(lián)合運用三項檢查能夠更加全面評估HFpEF病情。本研究仍存在一定不足之處，如納取樣本量較少，且研究對象通過納入及排除標準進行了一定篩選，因此研究結(jié)論并不適用于所有HFpEF患者，有待進一步深入研究。