張立帥，張揚(yáng)輝，閆書妹，常超，劉桂芝

近年來，高血壓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為冠心病的初步篩查手段[1]，并對(duì)評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后有一定的價(jià)值。以往報(bào)道[2-4]中，研究運(yùn)動(dòng)性高血壓較多，而對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)血壓的研究并不多見。在運(yùn)動(dòng)過程中，冠心病患者血壓變化和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的差異，對(duì)冠心病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行探討。我們回顧性分析了冠心病患者的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果及冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影結(jié)果，旨在觀察冠心病患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)時(shí)間及血壓變化的特點(diǎn)，分析冠脈狹窄程度與運(yùn)動(dòng)時(shí)間及血壓變化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2018年1月~2020年8月間行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者310例，其中105例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性、可疑冠心病患者行冠脈CTA；195例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性或陽性、高度可疑冠心病患者行冠脈造影，而后根據(jù)其病史及冠脈造影結(jié)果將其分為四組。A組（對(duì)照組）：正常人（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性），冠脈CTA未發(fā)現(xiàn)明顯異常62例；其中男性28例，女性34例，年齡（53.4±10.04）歲；B組：高血壓組（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性），冠脈CTA未發(fā)現(xiàn)明顯異常，53例，其中男性22例，女性31例，年齡（54.7±10.78）歲；C組：冠心病不合并高血壓組（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性或陽性，經(jīng)冠脈造影確診為冠心?。?，80例，其中男性47例，女性33例，年齡（56.5±9.83）歲；D組：冠心病合并高血壓組（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性或陽性，經(jīng)冠脈造影確診為冠心?。?15例，其中男性79例，女性36例，年齡（56.5±8.30）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死（2 d內(nèi)）；高危不穩(wěn)定型心絞痛；未控制伴有臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常；有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄；臨床未控制的心力衰竭；急性肺栓塞或肺梗死；急性心肌炎或心包炎；急性主動(dòng)脈夾層分離。

1.2 檢查方法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查采用美國GE公司的平板運(yùn)動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)，按Bruce次極量方案，連續(xù)同步監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。血壓采集方式為運(yùn)動(dòng)開始后每一階段1.5 min，恢復(fù)階段每2 min自動(dòng)測(cè)量血壓；運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)：①運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓值10 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），并伴有其他心肌缺血征象；②中重度心絞痛；③逐漸加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如共濟(jì)失調(diào)，眩暈或先兆暈厥）；④低灌注體征（發(fā)紺或蒼白）；⑤操作障礙而難以監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓；⑥受試者要求終止運(yùn)動(dòng)；⑦持續(xù)性室性心動(dòng)過速；⑧ST段抬高≥1.0 mV。ST段測(cè)量以J點(diǎn)后80 ms處為準(zhǔn)。測(cè)量并記錄靜息血壓，峰值血壓，恢復(fù)6 min后血壓和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間＞2 min[5]。

1.2.2 冠脈造影方法和計(jì)算改良Gensini評(píng)分采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺完成選擇性冠脈造影術(shù)，采用8個(gè)不同體位的冠脈影像，保證病變充分暴露。左主干和3條心外膜下冠脈及其大分支任何一段直徑狹窄≥50%判斷為冠脈造影陽性[6]。冠脈的病變程度根據(jù)冠脈狹窄處管徑比狹窄段近心端的正常冠脈管徑減小的百分比來判斷。改良Gensini積分細(xì)則：冠脈狹窄程度：無狹窄為0分；1%~24%為1分，25%~49%為2分，50%~74%為3分，75%~99%為4分，100%為5分；左主干計(jì)分為相應(yīng)狹窄程度的分值乘以2；若1支血管有多處狹窄，以該支血管最狹窄處計(jì)分；各支血管狹窄程度計(jì)分的總和算為總分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用IBM SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)或四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)性分析改良Gensini評(píng)分與運(yùn)動(dòng)時(shí)間，峰值血壓，恢復(fù)6 min后血壓的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的基線資料比較四組患者的年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；冠心病合并高血壓組男性患者最多，與對(duì)照組和高血壓組相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；冠心病合并高血壓組吸煙、高血脂、糖尿病患者最多，與其他三組比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；對(duì)照組分別與其他三組心功能分級(jí)相比，對(duì)照組心功能更好，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表1。冠心病不合并高血壓組冠脈單支病變較冠心病合并高血壓組人數(shù)多，而冠脈三支病變?nèi)藬?shù)較少，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表2。

表1 四組患者基線資料的比較

表2 C、D兩組左主干病變及前降支，回旋支和右冠脈病變比較

2.2 四組間運(yùn)動(dòng)時(shí)間和血壓的比較四組比較，非高血壓冠心病組運(yùn)動(dòng)時(shí)間短于其他組（P＜0.05）；高血壓組運(yùn)動(dòng)時(shí)間最長(zhǎng)，與高血壓合并冠心病組及非高血壓合并冠心病組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高血壓合并冠心病組運(yùn)動(dòng)時(shí)間短于非高血壓冠心病組（P＜0.05）；高血壓組、高血壓冠心病組及非高血壓冠心病組靜息血壓，峰值血壓和恢復(fù)6 min后血壓均較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）。高血壓組的靜息血壓，峰值血壓，恢復(fù)6 min后血壓均較高血壓冠心病組升高，其中靜息收縮壓，舒張壓，峰值收縮壓和恢復(fù)6 min后舒張壓，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），峰值舒張壓和恢復(fù)6 min后收縮壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓冠心病組的靜息血壓，峰值血壓和恢復(fù)6 min后血壓均較非高血壓冠心病組升高，靜息收縮壓，舒張壓，峰值收縮壓，恢復(fù)6 min后收縮壓具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），峰值舒張壓和恢復(fù)6 min后舒張壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表3。

表3 四組間運(yùn)動(dòng)時(shí)間，靜息血壓，峰值血壓，恢復(fù)6 min后血壓的比較

2.4 兩組運(yùn)動(dòng)時(shí)間、峰值血壓和恢復(fù)6 min后血壓與冠脈狹窄程度的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間與改良Gensini評(píng)分的分值均無明顯相關(guān)性；兩組患者改良Gensini評(píng)分的分值與峰值收縮壓，峰值舒張壓，恢復(fù)6 min后收縮壓，舒張壓均無明顯相關(guān)性（P＞0.05），表4。

表4 冠心病不合并高血壓組和冠心病合并高血壓組改良Gensini評(píng)分與運(yùn)動(dòng)時(shí)間峰值血壓和恢復(fù)6 min后血壓的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

運(yùn)動(dòng)使心肌耗氧量增加，冠脈需提供更多的血液以滿足心肌對(duì)氧的需要。冠心病患者由于冠脈病變，狹窄的血管不能隨運(yùn)動(dòng)而擴(kuò)張，導(dǎo)致心肌相對(duì)或絕對(duì)缺血，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量降低。因此運(yùn)動(dòng)耐量是反映冠脈病變嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯縮短，提示冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降，與于宗良等[7]的報(bào)道相似。理論上分析冠心病患者隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，冠脈供血會(huì)相對(duì)不足，從而出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。在一定程度上，心肌局部代謝產(chǎn)物會(huì)代償性引起冠脈擴(kuò)張，進(jìn)而增加血流量，隨著冠脈狹窄程度逐漸加重，這種代償機(jī)制的作用會(huì)逐漸被削弱。心肌氧供不足，運(yùn)動(dòng)耐量下降。該結(jié)果與劉丹等[8]的報(bào)道不同?？紤]與試驗(yàn)設(shè)備不同、試驗(yàn)終點(diǎn)不同及組間樣本量的不均衡性有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示：高血壓患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間最長(zhǎng)，即使高血壓合并冠心病組，雖然其與單純高血壓組和健康對(duì)照組比較運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯縮短，但仍遠(yuǎn)長(zhǎng)于非高血壓冠心病組。分析可能的原因?yàn)椋哐獕汗谛牟〗M的右冠脈病變63例（54.78%）；冠心病組右冠脈病變26例（32.5%）。運(yùn)動(dòng)過程中，右冠脈病變導(dǎo)致心率上升緩慢，達(dá)到目標(biāo)心率時(shí)間延長(zhǎng)。Chrysohoou等[9]報(bào)道中，高血壓患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降，其平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更易出現(xiàn)陽性。但本研究中，入選的高血壓組患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，可能與高血壓引起的靶器官損害程度較輕及高血壓病程長(zhǎng)短等有關(guān)。在孫冰等[10]報(bào)道中，運(yùn)動(dòng)中高血壓患者的心率上升緩慢，這些因素均可使高血壓組患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)。

觀察四組患者的血壓變化，高血壓和冠心病患者的血壓在運(yùn)動(dòng)及恢復(fù)階段都較正常組明顯升高，余萍等[11]報(bào)道高血壓患者在運(yùn)動(dòng)中收縮壓的增量最為顯著。冠心病患者運(yùn)動(dòng)中血壓明顯升高，是由于運(yùn)動(dòng)時(shí)不能有效增加心輸出量，反射性增加外周阻力[12]。在Spartano等[13]長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)收縮壓越高，運(yùn)動(dòng)中收縮壓升高的越明顯，而運(yùn)動(dòng)中收縮壓明顯升高是罹患冠心病的高危因素之一，同時(shí)也是預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后不良的有效指標(biāo)。高血壓是卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病、主動(dòng)脈夾層和心房顫動(dòng)等疾病的可逆高危因素。運(yùn)動(dòng)中血壓的異常升高對(duì)未來高血壓的發(fā)生具有提示意義[14]。同時(shí)，對(duì)于及早干預(yù)血壓具有提示作用，尤其是在冠心病患者合并高血壓，糖尿病，肥胖等高危因素時(shí)[15]。

在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中我們分析了冠脈狹窄程度與運(yùn)動(dòng)血壓及恢復(fù)6 min后血壓的關(guān)系。結(jié)果表明，血壓并未隨著冠脈狹窄的加重而在運(yùn)動(dòng)中代償性升高，或因嚴(yán)重心肌缺血影響心功能而導(dǎo)致血壓降低，二者間并無明顯相關(guān)性。分析可能的原因：當(dāng)冠脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，交感神經(jīng)和體液因素介導(dǎo)的代償機(jī)制受到限制，此時(shí)血壓的升高已達(dá)到極限，在心肌嚴(yán)重缺血時(shí)，心肌細(xì)胞的機(jī)械收縮功能受到影響，心輸出量減少，血壓下降，其確切結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降，對(duì)冠心病的初篩具有一定的臨床意義；但本研究中，我們并未發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄程度與運(yùn)動(dòng)時(shí)間呈明顯負(fù)相關(guān)，原因可能為，該研究平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用的BRUCE方案，觀察終點(diǎn)為患者達(dá)到目標(biāo)心率。而在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中，出現(xiàn)缺血性ST段壓低或抬高、典型心絞痛成為終止運(yùn)動(dòng)原因的尚數(shù)極少數(shù)，多數(shù)缺血性ST段壓低出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)階段。同時(shí)，患者的癥狀及其缺血性心電圖改變和冠脈的狹窄程度也沒有很好的相關(guān)性，尤其是冠狀動(dòng)脈多支病變的患者，ST段壓低和抬高的向量互相抵消，使其心電圖改變反而不典型。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均以患者達(dá)到目標(biāo)心率為終點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致患者盡管冠脈狹窄程度不同，但運(yùn)動(dòng)時(shí)間差異較小。

綜上所述，根據(jù)平板運(yùn)動(dòng)時(shí)間衡量冠心病嚴(yán)重程度存在一定局限性，尤其在合并高血壓時(shí)，且不同冠脈受累時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)間也不盡相同，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分層研究；另外，本研究樣本量有限，可能也是影響因素之一。