李甜，谷陽，張喜文，胡曉，王婧，吳申

目前我國心血管病患病率仍處于上升階段，死亡率占居民疾病死亡的40%以上，住院總費用居高不下，已成為重大的公眾衛(wèi)生問題。2015年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牽頭的China PEACE研究顯示，從2001~2011年的十年間，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）占全部急性心肌梗死患者的86%，因STEMI 住院的患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）從2001年的10.2%增加至2011年的27.8%，但死亡率卻未比十年前有所改善[1]。在前期研究中發(fā)現(xiàn)，即使PCI使STEMI患者急性期的死亡率大大降低，但遠期仍會發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）[2]。既往研究主要集中在冠心病的傳統(tǒng)危險因素上，如高血壓、糖尿病等，健康的生活方式與患者預(yù)后密切相關(guān)[3]。一些社會環(huán)境因素可能會影響個人的健康生活方式，從而引起MACE的發(fā)生，受教育程度在一定程度上決定了個人選擇的生活方式，目前關(guān)于受教育程度與患者預(yù)后的相關(guān)性研究較少。研究通過一系列綜合因素與STEMI患者預(yù)后之間的關(guān)系，探討受教育程度和STEMI患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組連續(xù)入組2018年1月至2019年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科住院，首次罹患STEMI并行急診冠狀動脈（冠脈）造影+PCI的患者191例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高，伴或不伴病理性Q波（或表現(xiàn)為超急性T波）；②心肌損傷標(biāo)志物（cTnI）升高；③發(fā)病12 h內(nèi)或超過12 h但仍有進行性缺血證據(jù)，無PCI手術(shù)禁忌證[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死、支架植入術(shù)史、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、急性腦血管疾病、惡性腫瘤等。按研究對象的受教育程度，分為兩組：低（初中、小學(xué)、文盲）和高（高中、本科及以上）。本研究我院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 采集基本臨床資料包括年齡，性別，體質(zhì)指數(shù)（BMI），既往史（高血壓病史、糖尿病史、冠心病家族史和吸煙史等），受教育程度，梗死相關(guān)動脈（IRA），患者從發(fā)病到開通IRA的時間（用time表示），入院時GRACE評分[5]。并記錄主要藥物的使用情況：雙聯(lián)抗血小板治療，他汀，ACEI（或ARB、ARNI），β受體阻滯劑。

1.2.2 檢查項目住院后完善相關(guān)實驗室檢查及超聲心動圖，檢測肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.3 隨訪隨訪研究對象隨訪至出院后1年，記錄MACE的發(fā)生情況：非致死性心肌梗死、靶血管再次血運重建、卒中、心源性死亡等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用多因素Cox回歸模型分析MACE發(fā)生的影響因素，采用Kaplan-Meier生存曲線分析不同受教育程度研究對象的MACE發(fā)生率差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同受教育程度組的臨床資料比較與受教育程度低組相比，受教育程度高組患者的年齡更年輕，且男性居多，多伴有吸煙史和肥胖，LDL-C水平和LVEF更高，從發(fā)病到開通IRA的時間更早，出院1年內(nèi)MACE的發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組的IRA、入院時GRACE評分和出院后的口服藥物治療間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表1。

表1 受教育程度低組和受教育程度高組的臨床資料比較

2.2 STEMI患者出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE的相關(guān)因素分析單因素Cox回歸模型（模型I）顯示，受教育程度、年齡、從發(fā)病到開通IRA的時間、GRACE評分、出院后雙聯(lián)抗血小板治療和口服β受體阻滯劑與MACE的發(fā)生具有相關(guān)性（P＜0.05）。多因素Cox回歸模型（模型Ⅱ）顯示，受教育程度低的患者發(fā)生MACE的風(fēng)險是受教育程度高患者的7.732倍。進一步校正年齡、性別后，多因素Cox回歸模型（模型Ⅲ）顯示，受教育程度低的患者發(fā)生MACE的風(fēng)險更高（HR=5.584，95%CI：1.091~28.563，P=0.039），表2。

表2 不同校正模型下影響MACE發(fā)生的相關(guān)因素分析

2.3 不同受教育程度患者無MACE發(fā)生的曲線校正年齡、性別后，使用Kaplan-Meier生存曲線分析不同受教育程度患者的無MACE發(fā)生率差異，圖1。

圖1 不同受教育程度患者無MACE發(fā)生的Kaplan-Meier曲線

3 討論

隨著PCI技術(shù)的不斷進展和區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)—胸痛中心的建立，STEMI患者的早期死亡率和遠期預(yù)后有了明顯改善[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度高的STEMI患者在出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE的風(fēng)險較低，而兩組患者在入院時的GRACE評分、罪犯血管、出院后口服藥物情況方面卻并無統(tǒng)計學(xué)差異，即為兩組入院時的風(fēng)險和出院后的治療并無明顯區(qū)別。尤其在校正年齡、性別后，小學(xué)、初中學(xué)歷或文盲患者發(fā)生MACE的幾率是接受過高中、本科及以上教育的患者的5.584倍。證實受教育程度與患者預(yù)后存在一定的相關(guān)性。既往研究表明[7]，低教育程度的心肌梗死患者1年內(nèi)發(fā)生MACE的概率更大，然而，該研究未對罪犯血管進行研究分析，納入的研究對象包括了既往存在冠心病史的患者。本研究只針對初發(fā)心肌梗死的患者，排除既往罹患心肌梗死及冠脈支架植入史等混雜因素對個體預(yù)后的影響，減少了選擇偏倚的發(fā)生。

受教育程度高和MACE發(fā)生率低兩者之間的聯(lián)系機制，目前尚不明確，可能存在多種社會經(jīng)濟因素共同影響。不同受教育程度群體的預(yù)后差異，這是由于教育通過影響個體行為直接導(dǎo)致，如吸煙、運動等，還是其他因素導(dǎo)致（如社會經(jīng)濟地位、基因差異等），目前學(xué)術(shù)界對此一直存在爭論[8-10]。經(jīng)濟學(xué)家認(rèn)為，受教育程度影響了居民的收入水平，但對健康的影響微乎其微[9]。流行病學(xué)家發(fā)現(xiàn)，成年后對健康的認(rèn)知水平高低與青春期后的教育經(jīng)歷相關(guān)[10]，而青春期后的教育經(jīng)歷則是高中及以上的教育。另有研究表明，受教育程度更高的人壽命更長，可能是由于改善護理條件、更好地控制了危險因素等原因[11]。研究中我們發(fā)現(xiàn)，受教育程度高的患者多為腦力勞動者，吸煙、肥胖、高血脂水平等冠心病傳統(tǒng)危險因素更多，但他們從發(fā)病到開通血管的時間更早，盡早避免了心臟功能惡化?；蛟S是由于受教育程度高，對于健康知識的認(rèn)知更全面，能夠盡早前往醫(yī)院就診。我們研究中發(fā)現(xiàn)，與受教育程度高的患者醫(yī)患溝通較容易，對進行急診PCI手術(shù)的顧慮較少，較少耽誤開通罪犯血管的時間。

因此，受教育程度、從發(fā)病到開通IRA的時間、GRACE評分和出院后口服β受體阻滯劑與MACE的發(fā)生具有密切的相關(guān)性。受教育程度高為初發(fā)心肌梗死患者出院后發(fā)生MACE的獨立保護因素，表明對于文化程度較低的患者應(yīng)加強二級預(yù)防和隨訪宣教，對提升全民的受教育程度對未來國家的心血管疾病負擔(dān)可能具有重要的現(xiàn)實意義。本研究局限性在于：為單中心回顧性研究，雖納入的研究因素較多，但患者院內(nèi)的治療方法僅為PCI，排除了冠脈搭橋和溶栓治療的患者，增加了信息偏倚。此外，受教育程度所影響到的其他方面未在本研究范圍之中（如經(jīng)濟條件、社會環(huán)境、直系親屬對治療方案的干預(yù)等），可能會對結(jié)論產(chǎn)生一定的影響。