朱銀川，王豐云，王同，湯建民

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯捎诠跔顒?dòng)脈（冠脈）血管狹窄、阻塞或痙攣所致，進(jìn)而引起心肌缺血缺氧性損傷，患者心功能發(fā)生進(jìn)行性惡化[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是其主要治療手段，但在操作中很易損傷血管內(nèi)皮，影響心肌血流灌注，導(dǎo)致血小板聚集、血栓脫落和血管再次堵塞[2,3]。替羅非班是PCI的常用藥物，臨床常采用靜脈給藥和冠狀內(nèi)給藥兩種方式[4]，本研究通過(guò)觀察替羅非班不同給藥方式對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后短期心肌損傷及血管內(nèi)皮功能的影響，以期為臨床用藥方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月~2020年6月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受PCI的124例冠心病患者作為研究對(duì)象，患者均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并具有PCI指征[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往PCI史、半年內(nèi)有活動(dòng)性出血史、肝腎臟器嚴(yán)重?fù)p害、凝血功能障礙及惡性腫瘤患者。將研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組（每組各62例），其中觀察組男性34例，女性28例，年齡46~75歲，平均年齡（60.15±6.77）歲，合并吸煙史29例（46.77%）、高脂血癥34例（54.84%）、糖尿病22例（35.48%）、高血壓38例（61.29%），Killip分級(jí)包括Ⅱ級(jí)43例、Ⅲ級(jí)19例。對(duì)照組男性35例，女性27例，年齡45~77歲，平均年齡（60.39±6.92）歲，合并吸煙史33例（53.23%）、高脂血癥32例（51.61%）、糖尿病20例（32.26%）、高血壓37例（61.67%），Killip分級(jí)包括Ⅱ級(jí)44例、Ⅲ級(jí)18例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法兩組患者均于PCI術(shù)前服用阿司匹林腸溶片300 mg（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）以及硫酸氫氯吡格雷片300 mg[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090）]，并皮下注射低分子肝素鈣4000 IU（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319）。對(duì)照組患者于PCI術(shù)前靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20041165）]，10 μg/kg，觀察組患者經(jīng)冠脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，10 μg/kg，兩組患者均使用微量泵靜脈維持給藥，泵入速率為0.15 μg/（kg·min），持續(xù)36 h。PCI術(shù)后兩組患者均常規(guī)給予阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片等藥物口服。

1.3 觀察指標(biāo)①心肌損害指標(biāo)：兩組患者于PCI術(shù)前和術(shù)后24 h分別抽取外周靜脈血，檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平，前者采取免疫抑制法，后者采取化學(xué)發(fā)光法。②血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：檢測(cè)兩組患者PCI術(shù)前和術(shù)后24 h血清一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，前者采用硝酸還原酶法，后者采用Elisa法。③心功能指標(biāo)：兩組患者于PCI術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月分別經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。④不良心血管事件：記錄兩組患者PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的不良心血管事件的發(fā)生例數(shù)，包括心肌梗死、惡性心律失常、血運(yùn)重建及支架內(nèi)血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件分析。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較兩組患者在性別、年齡、NYHA分級(jí)、吸煙史、高脂血癥、糖尿病及高血壓等基線情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者基線情況比較

2.2 兩組患者PCI前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較兩組患者PCI術(shù)前血清CK-MB、cTnT、NO和ET-1水平以及LVEDD、LVESD和LVEF等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后24 h時(shí)，兩組患者血清CK-MB、cTnT和ET-1水平均有升高，血清NO水平有明顯減低，并且觀察組血清CK-MB、cTnT和ET-1水平均低于對(duì)照組，血清NO水平高于對(duì)照組；PCI術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組患者LVEDD和LVESD指標(biāo)有所降低，LVEF指標(biāo)有所提高，且觀察組上數(shù)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者PCI治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.3 兩組不良心血管事件的發(fā)生情況兩組患者PCI術(shù)后均隨訪3個(gè)月，觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（6.45% vs. 19.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 兩組患者不良心血管事件的發(fā)生情況（n，%）

3 討論

PCI是改善冠心病患者動(dòng)脈血管狹窄和阻塞的主要治療措施，但在PCI操作過(guò)程中可能損傷冠脈血管內(nèi)膜，刺激ET-1的大量分泌和釋放[7]，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激和炎性反應(yīng)也會(huì)加重患者PCI術(shù)后的心肌損傷和血管內(nèi)皮功能受損等，具體表現(xiàn)為血清CK-MB、cTnT等心肌損害生化標(biāo)志物表達(dá)異常及血清NO濃度顯著下降，進(jìn)而影響冠脈血流供應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈血管內(nèi)的血小板聚集和血栓形成，誘發(fā)血管再次堵塞和血運(yùn)重建等現(xiàn)象，最終增加冠心病患者PCI術(shù)后心肌梗死及惡性心律失常等不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響PCI術(shù)后恢復(fù)期預(yù)后發(fā)展過(guò)程[8-10]。

替羅非班具有較強(qiáng)抗血小板和抑制纖維蛋白原結(jié)合的作用，是PCI的常用藥物之一，可有效預(yù)防PCI術(shù)后血小板聚集和血栓形成，有利于心肌組織的血流灌注[11]，替羅非班的常用用藥方式包括靜脈給藥和冠狀動(dòng)脈給藥，對(duì)患者心肌損傷、血管內(nèi)皮功能的影響及PCI效果存在很大爭(zhēng)議[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后24 h時(shí)，兩組患者血清CK-MB、cTnT等心肌損傷指標(biāo)及ET-1水平均明顯升高，血清NO水平明顯減低，且觀察組顯著性低于對(duì)照組，與劉惠良、潘港等[13,14]研究結(jié)果相符。二者研究發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)注射替羅非班治療后，可降低PCI患者術(shù)后CK-MB和心肌肌鈣蛋白等心肌損傷指標(biāo)的峰值，在一定程度上改善預(yù)后。本研究進(jìn)一步說(shuō)明替羅非班通過(guò)冠脈給藥較靜脈給藥方式，能夠更加有效地減輕冠心病患者PCI術(shù)后短時(shí)間內(nèi)心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮功能的損傷程度，有利于發(fā)揮替羅非班的抑制血小板聚集和再灌注損傷的作用，提高冠脈血流，改善心肌灌注量，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)心臟的作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組患者LVESD水平有所降低，LVEF有所提高，且觀察組LVEDD、LVESD水平顯著低于對(duì)照組，LVEF水平顯著高于對(duì)照組，與楊紅照、周慧良等[15,16]研究結(jié)果相符，各研究均說(shuō)明替羅非班冠脈給藥方式可明顯提高PCI術(shù)后患者的心肌血流灌注量，改善心臟功能的作用效果更加明顯。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率（4例，6.45%）明顯低于對(duì)照組（12例，19.35%），與以往研究結(jié)果相符[17,18]，說(shuō)明冠心病PCI患者冠脈給予替羅非班藥物，可有效避免發(fā)生心肌梗死、惡性心律失常、血運(yùn)重建及支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)PCI術(shù)后心臟功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，替羅非班冠脈給藥可減輕冠心病患者PCI術(shù)后短期內(nèi)心肌損傷和血管內(nèi)皮功能異常，對(duì)心功能的改善具有重要作用，可有效避免術(shù)后各種不良心血管事件的發(fā)生。后期將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并增加隨訪時(shí)間，以便更好地觀察替羅非班冠脈給藥對(duì)于PCI術(shù)后的長(zhǎng)期應(yīng)用效果。