晏利姣，楊思紅，Xiao Yang Hu，楊丹，江月，朱思佳，劉建平

前期研究指出影響患者和公眾成員有效參與指南制定的障礙包括幾個(gè)方面[4,5]：①指南制定人員不清楚招募有代表性的患者或公共成員的數(shù)量或類型，其在指南制定過程中應(yīng)發(fā)揮的作用。正因如此，指南開發(fā)者無法招募到合適的成員，患者及公眾也因?qū)ψ约旱慕巧磺宄茈y做到有效的參與；②缺乏實(shí)施招募的策略相關(guān)資源；③患者或公共成員未受到尊重，沒有被平等對(duì)待或感到貶值，使得他們感到孤立或在專家面前缺乏表達(dá)自己想法的信心；④患者及公眾缺乏與指南制定相關(guān)的方法學(xué)專業(yè)知識(shí)、技能或疾病領(lǐng)域的知識(shí)。

為此，國(guó)際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN） PUBLIC工作組于2012年針對(duì)影響患者及公眾參與的阻礙因素[2]，從患者與公眾成員的角色定位和重要性、招募患者和公眾成員的策略、為患者及公眾提供支持、招募特殊人群四個(gè)方面，提供了促進(jìn)患者及公眾有效參與的策略。該部分內(nèi)容于2021年進(jìn)行更新[6]。鑒于國(guó)內(nèi)目前指南制定者在納入患者參與指南制定當(dāng)中存在諸多困難，本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)患者和公眾參與指南工具書中有關(guān)“如何在指南制定過程中保證有效的患者及公眾參與”相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為國(guó)內(nèi)指南制定者開展患者及公眾參與指南構(gòu)建項(xiàng)目提供參考。

1 清晰患者與公眾成員的角色定位和重要性

在指南制定的規(guī)劃階段，指南制定者需清楚地了解患者和公眾成員的定位、需求和期望。這樣才能提前規(guī)劃出需要投入的支持、培訓(xùn)和必要的額外資源，確保招募到合適的成員。此外，這些信息還將幫助患者和公眾成員了解參與指南制定對(duì)自身的要求（包括時(shí)間的投入），以便提前對(duì)工作生活進(jìn)行合理規(guī)劃，從而更好地參與到指南制定當(dāng)中。

1.1 患者和公眾成員的角色定位與任務(wù)只有明確患者和公眾成員參與的目的，定位所需的技能和品質(zhì)，才能保證他們?cè)谥改现贫ㄟ^程和決策中發(fā)揮作用。Knaapen等[7]根據(jù)不同的任務(wù)需求，定義了三種患者參與的角色模式：消費(fèi)者模式、民主模式和專家模式。消費(fèi)者模式強(qiáng)調(diào)個(gè)人在醫(yī)療保健決策中擁有自主選擇的權(quán)利，醫(yī)療行為應(yīng)根據(jù)患者的需求和偏好進(jìn)行調(diào)整，適用于明確患者的偏好，開發(fā)決策輔助工具以及制定患者版本指南。民主模式強(qiáng)調(diào)個(gè)人在政策或集體層面上民主決策的權(quán)利，適用于制定影響醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃或重新規(guī)劃政策類相關(guān)的項(xiàng)目。專家模式強(qiáng)調(diào)患者和公眾需掌握對(duì)疾病、疾病治療和生活質(zhì)量結(jié)局等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。因此，它提供了與醫(yī)療從業(yè)人員不同的專業(yè)知識(shí)，此模式適合臨床實(shí)踐指南制定的項(xiàng)目，同時(shí)應(yīng)盡量保證患者和公眾能夠參與到指南制定過程的每個(gè)階段。如英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）在指南制定的全程均邀請(qǐng)患者與公眾參與，他們扮演著與醫(yī)療和護(hù)理人員相同的角色，并承擔(dān)著同樣的任務(wù)。這些任務(wù)包括：明確指南主題與范圍；認(rèn)可指南制定方案；評(píng)估和解釋證據(jù)；形成推薦意見；確定應(yīng)咨詢的利益相關(guān)者；參與起草指南；為公眾提供信息。如不能保證每個(gè)環(huán)節(jié)所有成員都參與，每個(gè)成員至少參與1次，且在指南制定的特殊階段均需有患者及公眾的參與，如在最初的指南范圍確定和最終的指南評(píng)價(jià)階段。

1.2 參與成員的類型和數(shù)量所納入成員的類型與指南主題、角色和任務(wù)有著密切關(guān)系。通常我們會(huì)納入患者，但有些人即便沒有這種疾病的個(gè)人經(jīng)歷，但可以提供對(duì)此種疾病的一個(gè)更開闊的視角（如患兒家長(zhǎng)、護(hù)理人員或患者組織的成員），這類人群也可被納入。NICE建議每個(gè)指南小組至少招募2名患者或公眾成員。但不同的社會(huì)人口學(xué)特征，可能產(chǎn)生不同的體驗(yàn)和觀點(diǎn)，因此，NICE建議適當(dāng)增加患者和公眾成員的數(shù)量。

1.3 選擇具有代表性的患者及公眾招募受目標(biāo)疾病影響的代表性人群很重要，然而實(shí)際情況是很難招募到既能代表指南的目標(biāo)人群，卻又不過分關(guān)注他們個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)的人群代表[4,8]。參與的患者和公眾要能夠代表所討論疾病的共性和不同很重要。但考慮到參與患者與公眾不能代表構(gòu)成人群的所有人或涵蓋所有社會(huì)人口學(xué)特征的人群（如年齡、性別、種族等）。因此，制定者們需要考慮廣大患者和公眾（如患者、父母、護(hù)理人員或患者組織的成員）以實(shí)現(xiàn)人群的代表性，同時(shí)考慮采用其他方法，解決代表性方面存在的不足。

1.4 患者所需技能和經(jīng)驗(yàn)在明確患者和公眾的角色、類型和數(shù)量后，制定者應(yīng)關(guān)注患者所需的技能和經(jīng)驗(yàn)?；颊吆凸姷囊粋€(gè)重要貢獻(xiàn)就是他們對(duì)于疾病的經(jīng)歷，這是將其納入到角色要求中的首要條件。尤其要注意不能納入那些沒有相關(guān)經(jīng)歷，僅對(duì)疾病有專業(yè)知識(shí)貢獻(xiàn)的人。此外還要注意患者及公眾所需的其他技能，如溝通和團(tuán)隊(duì)合作的能力。同時(shí)，要注意對(duì)所需技能與經(jīng)驗(yàn)有所限定時(shí)，不應(yīng)將可為該指南做出重要貢獻(xiàn)的人員排除。

隨著越來越多的企業(yè)嘗到了科研眾包的兩大益處，相較從前，他們更加敢于在科技創(chuàng)新大潮中去競(jìng)爭(zhēng)。不少的企業(yè)甚至慢慢養(yǎng)成了“企業(yè)要發(fā)展，產(chǎn)品(服務(wù))要不斷創(chuàng)新”的常態(tài)觀念。調(diào)研中幾家平臺(tái)都反饋，平臺(tái)上不少企業(yè)從最初的“要我創(chuàng)新”變?yōu)槿缃竦摹拔乙獎(jiǎng)?chuàng)新”，而一些實(shí)力較強(qiáng)、規(guī)模較大的企業(yè)，更是視科研眾包為一條發(fā)現(xiàn)創(chuàng)意、解決技術(shù)問題最優(yōu)方案的有效途徑。

2 招募患者和公眾的策略

成功招募的關(guān)鍵在于招募有不同技能與經(jīng)驗(yàn)的人[9]。研究表明，臨床實(shí)踐指南制定者招募的障礙是缺乏實(shí)施招募策略的指導(dǎo)資源[3]。因此，GIN提供了兩種關(guān)鍵方法：公開招募和舉薦，前者是指南制定組發(fā)布廣告按納入標(biāo)準(zhǔn)篩選申請(qǐng)者，與常見的臨床受試者招募方式一樣。后者是指南制定組聯(lián)系患者的組織，由其招募舉薦相應(yīng)人員。無論選擇哪種方法，均需要將招募材料文檔化和透明化，在實(shí)際操作中可根據(jù)具體情況選擇其中一種或聯(lián)用兩種方式招募，表1。

表1 公開招募和舉薦招募的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 廣告宣傳的方法當(dāng)患者組織或具有公共參與職能的醫(yī)療保健專業(yè)組織通過社交媒體、電子郵件、微信、QQ等途徑在其網(wǎng)站上宣傳以通知其成員時(shí)，其公開招募效果最好。如果使用社交媒體做廣告，指南制定者可通過在任何社交媒體帖子中“署名”相關(guān)患者組織來吸引更多關(guān)注和參與。隨后，與對(duì)招募表現(xiàn)出興趣的公眾成員進(jìn)行在線對(duì)話，解決出現(xiàn)的任何問題或疑問，以此來增加申請(qǐng)量。這種方法相對(duì)經(jīng)濟(jì)有效，但與公眾建立在線關(guān)系需要時(shí)間成本。同時(shí)并不是每個(gè)人都可以隨時(shí)上網(wǎng)，因此仍應(yīng)采用其他方式公布招募信息，以減少招募過程中的不平等。指南制定組中的醫(yī)療保健專業(yè)人員也可通過網(wǎng)絡(luò)或舉薦患者支持招募。

2.2 招募文件在招募患者及公眾時(shí)，需要使用招募文件讓目標(biāo)人群了解招募需求，并評(píng)估自身情況，以判斷能否參與該項(xiàng)目。為了能夠成功招募到所需人群，招募文件呈現(xiàn)的內(nèi)容非常重要。GIN建議在招募文件中需明細(xì)呈現(xiàn)招募對(duì)象的要求：①病情的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；②了解對(duì)患者而言息息相關(guān)的重要問題；③能夠反思和尊重廣大從患者組織、論壇和自助會(huì)聯(lián)系上的病患及他們的患病經(jīng)歷；④良好的溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力等；⑤工作內(nèi)容、時(shí)間投入、費(fèi)用支出或支付安排；⑥可獲得的支持或培訓(xùn)。另外，還為患者及公眾提供一個(gè)申請(qǐng)表，指南制定者可依次判斷該申請(qǐng)者是否適合。收集個(gè)人信息（如年齡和性別），用以評(píng)估和審查成員的多樣性，但需要把該表單與申請(qǐng)表分開處理，以確保匿名。在發(fā)布招募文件時(shí)，要考慮到殘疾人與少數(shù)人群參與的便利性，如確保視障者使用屏幕讀取器閱讀招募文檔。

2.3 面試應(yīng)聘者及預(yù)約公開招募后面試應(yīng)聘者有助于排除一些已知的妨礙患者和公眾有效參與的障礙。面試涉及到從申請(qǐng)者中篩選出適合指南制定的人。評(píng)價(jià)角度涵蓋個(gè)人技能、經(jīng)驗(yàn)和具有反思的能力，以保證能客觀地審查證據(jù)或能在團(tuán)隊(duì)中批判性地工作。那些只有負(fù)面護(hù)理經(jīng)歷的人或反對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法的人，可能不是合適的候選人。

此外還建議指南制定組面試有特定健康狀況、殘疾人或全職工作的人，可選擇電話、視頻會(huì)議（如騰訊會(huì)議、Skype或Zoom）進(jìn)行線上面試。小組面試可有助于評(píng)估溝通及團(tuán)隊(duì)工作的技能。面試時(shí)間的預(yù)約盡量采用書面形式通知，同時(shí)考慮他們是否應(yīng)填寫一份利益聲明表及一份合同，以確定可能存在的沖突。

整個(gè)招募過程確保公平，并記錄招募過程，包括招募的理由，以避免任何關(guān)于歧視行為的潛在隱患。不成功的候選人可得到其他參與機(jī)會(huì)（如成為同行評(píng)審）。

3 給患者和公眾提供必要的支持

在指南制定過程中，適當(dāng)和充分的支持可有效地促進(jìn)患者和公眾有效的參與。Armstrong等[10]認(rèn)為可提供以下支持：

3.1 實(shí)踐支持實(shí)踐支持，即從患者及公眾參與工作的形式、環(huán)境和時(shí)間等方面為患者提供支持。由于個(gè)人可能會(huì)有各種與其工作相關(guān)的實(shí)踐支持需求，應(yīng)在前期面試預(yù)約和整個(gè)工作過程中了解他們的實(shí)踐需求，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出“合理工作調(diào)整”。指南制定者可以考慮并提供以下實(shí)踐支持，提供通過視頻通話線上參與的機(jī)會(huì)（針對(duì)患有嚴(yán)重疾病，如晚期心力衰竭，或無法親自參會(huì)的人）；為有需要的人群提供專用洗手間等。此外，對(duì)一部分人來說，參與指南的制定可能意味著無薪休假或產(chǎn)生成本，因此，GIN PUBLIC工作組建議至少提供差旅費(fèi)或住宿費(fèi)，并為其付出的時(shí)間和精力提供補(bǔ)償。補(bǔ)償也可能包括肩負(fù)看護(hù)者或育兒者的責(zé)任。不論補(bǔ)償?shù)姆N類如何，制定者都應(yīng)對(duì)在招募過程中的任何補(bǔ)償安排保持透明。補(bǔ)償可確保人們獲得指南參與機(jī)會(huì)的公平性，尤其是對(duì)于那些因必須休假或安排育兒等而損失收入的人群，同時(shí)也是對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)精神和對(duì)公共服務(wù)貢獻(xiàn)的認(rèn)可。

3.2 非正式支持非正式的支持即情感方面的支持，包括情感支持和建立信任、融洽的關(guān)系，這可使得一些人覺得他們的角色是受歡迎的。如為個(gè)人提供一個(gè)關(guān)鍵的聯(lián)系人，當(dāng)他們需要進(jìn)一步的信息或遇到任何困難時(shí)，聯(lián)系人均可提供幫助；在小組第一次會(huì)議之前聯(lián)系每個(gè)人。這將為解決第一次會(huì)議中的任何問題提供機(jī)會(huì)，并評(píng)估會(huì)議的任何其他實(shí)際或非正式支持需求。對(duì)于如何招募和支持患者和公眾，以及克服其與聯(lián)系人接觸的障礙，從而將個(gè)人介紹給指南小組和支持人員來說，是非常有用的。

3.3 培訓(xùn)和共同學(xué)習(xí)患者有效參與的一個(gè)障礙是擔(dān)心患者或公眾成員是否具備與有效參與指南制定和團(tuán)隊(duì)合作相關(guān)的技能和知識(shí)。如前所述，只招募具有研究和技術(shù)技能的個(gè)人是不必要的，也是不可取的。此外，患者成員擔(dān)心專業(yè)成員會(huì)以其自身知識(shí)和想法主導(dǎo)會(huì)議進(jìn)而影響患者的參與[11]。培訓(xùn)和共同學(xué)習(xí)是克服這些障礙的有用策略，通過鼓勵(lì)患者和公眾能力建設(shè)增加信心。

培訓(xùn)應(yīng)提高成員對(duì)其角色及如何在指南制定過程中產(chǎn)生影響的信心。培訓(xùn)比共同學(xué)習(xí)更正式，可包括一天或多天的結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)，具體學(xué)習(xí)成果與患者和公眾參與指南制定相關(guān)。培訓(xùn)包括不同的主題，如指南制定流程、研究方法和術(shù)語、嚴(yán)格評(píng)價(jià)技能、特定的指南制定知識(shí)、建立積極的工作關(guān)系管理小組動(dòng)態(tài)。

共同學(xué)習(xí)是非正式的且持續(xù)的過程，應(yīng)貫穿于整個(gè)指南的制定過程中，尤其是在無法提供正式培訓(xùn)的情況下。這是患者和公眾成員、專業(yè)成員和指南制定團(tuán)隊(duì)共同教授、學(xué)習(xí)和分享研究知識(shí)和技能的過程，也使專業(yè)成員受益?？梢允羌夹g(shù)團(tuán)隊(duì)向整個(gè)團(tuán)隊(duì)以演示或口頭描述的形式進(jìn)行，讓團(tuán)隊(duì)有機(jī)會(huì)討論他們的理解。為了有效提高共同學(xué)習(xí)的效果，可以在會(huì)議前發(fā)送演示文稿或?qū)W習(xí)資源，也可以在小組學(xué)習(xí)開始前或期間以午餐、活動(dòng)、研討會(huì)的形式，或通過提供其他患者和公眾成員的聯(lián)系方式來提供交流機(jī)會(huì)。此外，鼓勵(lì)新成員結(jié)識(shí)更有經(jīng)驗(yàn)的患者成員，并討論指南制定過程或如何有效地做出貢獻(xiàn)。

3.4 團(tuán)隊(duì)調(diào)動(dòng)以上是從患者及公眾角度出發(fā)，探討如何促進(jìn)患者及公眾的有效參與。但指南制定是一個(gè)團(tuán)體合作的項(xiàng)目，團(tuán)體調(diào)動(dòng)很重要，可幫助指南制定小組有效運(yùn)作，并確保真正地納入患者和公眾成員的見解。這一責(zé)任主要由主席或主持人承擔(dān)，其中有用的策略是：①?gòu)?qiáng)調(diào)患者和公眾參與的重要性：考慮盡早向指南制定小組介紹患者和公眾參與的重要性。強(qiáng)調(diào)這些成員具有同等的地位和寶貴的貢獻(xiàn)，并舉例說明患者和公眾成員在哪些方面對(duì)之前的指南產(chǎn)生了影響。②培訓(xùn)主席或主持人：向指南主席簡(jiǎn)要介紹，防止在會(huì)議中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和其他術(shù)語，避免將患者排除在外。確保他們具備舉辦能有效和全面溝通的會(huì)議的技能，并理解患者或公眾參與的重要性。在NICE，主席常會(huì)被分配到非專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的主題討論會(huì)上（如具有腎病專業(yè)背景的主席會(huì)被分配到呼吸主題相關(guān)的指南制定項(xiàng)目中），以保持客觀的態(tài)度并防止偏見，而非鼓勵(lì)他們發(fā)表自己的意見。③會(huì)議管理：患者和公眾成員不應(yīng)坐在會(huì)議的孤立區(qū)域，應(yīng)能夠引起主席的注意。主席應(yīng)簡(jiǎn)要介紹如何讓患者和公眾成員參與到對(duì)話中，一些小組會(huì)專門制定一個(gè)針對(duì)與指南相關(guān)的患者和公共事務(wù)議程。

為確保患者及公眾在整個(gè)制定過程中有意義和有價(jià)值的參與，需定期評(píng)估他們是否達(dá)到角色要求，并在整個(gè)指南制定過程中就患者和公眾成員的表現(xiàn)進(jìn)行反饋。

4 克服阻礙因素，讓特殊人群參與到指南制訂過程中

在指南制定過程中，根據(jù)主題和范圍，可能需納入一些特殊人群的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)，如兒童、年輕人、處在特殊環(huán)境中的人群（如監(jiān)獄）、有學(xué)習(xí)障礙的人和有嚴(yán)重和復(fù)雜心理健康問題的人等。我們可以讓特殊人群直接參與指南制訂，也可采用其他替代方法來間接地獲取他們的經(jīng)驗(yàn)與觀點(diǎn)。由于這類患者直接參與的難度較大，因此在決定讓他們直接參與時(shí)要考慮直接參與的必要性。其次，要考慮如何讓他們有效地參與，如對(duì)于兒童來說，需要采用靈活的工作方式（而非常用的純會(huì)議形式），需要為學(xué)習(xí)障礙人群提供方便的會(huì)議地點(diǎn)，會(huì)議節(jié)奏不宜過快，溝通方式需考慮是否需要手語翻譯等。

由于人群的特殊性，很多情況下他們可能無法像一般人群那樣直接參與指南的制定。因此，需要讓其父母、照顧者和支持者參與指南制訂環(huán)節(jié)。此外，還可采用間接獲取這類人群的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)的方式，包括參照群體、患者和公眾觀點(diǎn)的其他數(shù)據(jù)來源、患者及公眾的專家經(jīng)驗(yàn)以及研究咨詢。

4.1 參考群體參考群體是指一組接受過相關(guān)（醫(yī)療）服務(wù)或經(jīng)歷過某種特定疾病的人群。通常，當(dāng)指南制定小組難以直接與目標(biāo)患者和公眾群體（如兒童）進(jìn)行溝通交流以獲得他們的有效參與時(shí)，可通過聯(lián)系一個(gè)現(xiàn)有的參考群體組織（如寶媽群）或成立一個(gè)參考群體，讓他們與患者及公眾進(jìn)行交流并提煉患者的觀點(diǎn)及需求。由于參考群里會(huì)接觸到各種不同情況、治療和護(hù)理經(jīng)歷，或來自特定社會(huì)人口特征的人，進(jìn)而產(chǎn)生更廣泛的觀點(diǎn)。

4.2 患者和公眾觀點(diǎn)的其他數(shù)據(jù)來源除了可直接獲取關(guān)于患者和公眾觀點(diǎn)的一些數(shù)據(jù)，還可利用其他數(shù)據(jù)來源。如同行評(píng)審的相關(guān)文獻(xiàn)，患者相關(guān)的網(wǎng)站里也能找到患者的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)（如www.healthtalk.org/young-peoplesexperiences）。另外可通過調(diào)查利益相關(guān)者組織來發(fā)現(xiàn)關(guān)于患者和公眾觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)信息，如蘇格蘭的NICE在開始制訂指南之前，會(huì)聯(lián)系相關(guān)的患者組織和慈善機(jī)構(gòu)，并邀請(qǐng)他們對(duì)指南應(yīng)該關(guān)注的重要問題發(fā)表意見。

4.3 患者和公眾專家證詞在指南制定過程中，當(dāng)來自患者的觀點(diǎn)或經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的證據(jù)存在不足時(shí)而難以形成推薦意見時(shí)，可選擇在共識(shí)會(huì)上邀請(qǐng)患者和公眾專家以當(dāng)面、書面或視頻的方式呈現(xiàn)他們的觀點(diǎn)和意見，隨后指南制定小組結(jié)合這些觀點(diǎn)和意見進(jìn)行推薦意見的最終決策，并會(huì)將專家證詞在網(wǎng)上公開。

4.4 采用研究方法進(jìn)行咨詢當(dāng)某主題缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持且通過以上方法均無很好的解答時(shí)，一些指南制訂人員可考慮采用調(diào)查、焦點(diǎn)小組和訪談等方法咨詢受影響人群。如自閉癥指南指定項(xiàng)目中，由于指南中所有的推薦意見都是基于不具有代表性的質(zhì)性研究結(jié)果而形成的；因此，他們形成指南初稿后通過焦點(diǎn)組和一對(duì)一訪談的方式獲取了自閉癥兒童和青年人對(duì)指南推薦意見的看法。關(guān)于如何采用研究方法進(jìn)行咨詢，可參考GIN手冊(cè)中的“Chapter 1:How to conduct public and targeted consultation”[2]。

5 小結(jié)

綜上所述，要實(shí)現(xiàn)患者及公眾在指南制定過程中有效地參與，應(yīng)及早進(jìn)行周密的計(jì)劃，明確目標(biāo)和需要納入的患者及公眾群體，倫理和實(shí)際需求，以及最合適的患者及公眾招募方法。此外還有很重要的一點(diǎn)是，要有足夠的經(jīng)費(fèi)支持，包括廣告宣傳費(fèi)用、給患者提供各種支持的費(fèi)用等。因此，建議在開展指南制定項(xiàng)目時(shí)提前做好患者招募的計(jì)劃并做好相應(yīng)預(yù)算。