王 楠，范文生，楊 雯，李 震，張妮娜，孟元光

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100853

1 病例資料患者女，39 歲，因“不規(guī)則陰道出血7 個(gè)月、異常陰道排液2 個(gè)月”于2019 年11 月9 日收入我院婦產(chǎn)科。2019 年4 月患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，量多于月經(jīng)量，色鮮紅，伴下腹痛、腹脹，無大小便改變，未予重視。2019 年9 月出現(xiàn)異常陰道排液，經(jīng)期延長達(dá)10 余天，經(jīng)血量多于以往，就診于我院婦產(chǎn)科門診，篩查宮頸人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）為陰性，液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）未見上皮細(xì)胞病變。遂于2019 年10 月28 日在門診行診斷性刮宮術(shù)，病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜腺癌。2019 年10 月30 日婦科超聲檢查示宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲腫塊，大小約4.0 cm×1.9 cm×2.3 cm，結(jié)合診斷性刮宮術(shù)病理結(jié)果考慮惡性可能性大；宮頸管內(nèi)不均質(zhì)回聲腫塊，大小約4.3 cm×2.3 cm×2.5 cm，邊界清楚，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）可見豐富血流信號，惡性待排除。為求進(jìn)一步診治于2019 年11 月9 日入院，入院體格檢查示子宮頸質(zhì)硬增粗，觸血陰性；子宮增大如妊娠8 周，余未見明顯異常。盆腔MRI 檢查示子宮內(nèi)膜增厚伴宮頸占位，考慮惡性。血常規(guī)檢查示血紅蛋白為75 g/L。予以輸血等對癥治療，放置雙側(cè)輸尿管支架。術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜癌、中度貧血、雙側(cè)輸尿管置入術(shù)后。于2019 年11 月15 日行機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見腹主動(dòng)脈左、右側(cè)各有1 條下腔靜脈回流，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃過程如下。（1）從腹主動(dòng)脈右側(cè)入手，分離解剖間隙，辨認(rèn)右側(cè)下腔靜脈走行；（2）打開腹主動(dòng)脈左側(cè)解剖區(qū)域，發(fā)現(xiàn)雙下腔靜脈畸形；（3）向上尋找腸系膜下動(dòng)脈等解剖標(biāo)志，辨認(rèn)左側(cè)下腔靜脈走行；（4）切除該區(qū)域淋巴結(jié)（圖1）。手術(shù)過程順利，術(shù)后病理結(jié)果示子宮底近左側(cè)宮角、宮體、頸體交界及宮頸管見子宮內(nèi)膜樣腺癌，中-低分化，腫瘤大小約為6 cm×3 cm×0.8 cm，癌組織侵犯子宮肌壁小于1/2 全層、宮頸管小于1/2 全層，可見脈管癌栓；雙側(cè)子宮旁及陰道壁斷端未見癌組織；骶前、右髂總、腸系膜下動(dòng)脈上、腹主動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈左側(cè)及左髂總、左盆腔、右盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/5、0/3、0/1、0/9、0/4、0/13、0/12）。術(shù)后回顧病歷資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前腹部CT 圖像可見雙下腔靜脈解剖變異（圖2）。術(shù)后診斷為中-低分化子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ期。術(shù)后予紫杉醇+順鉑方案化學(xué)治療2 個(gè)療程、輔助放射治療1 個(gè)療程，于2019 年11 月28 日出院。出院后定期隨訪，至截稿未見復(fù)發(fā)。

2 討 論 下腔靜脈是人體內(nèi)最粗大的靜脈干，由左、右髂總靜脈在L4～L5椎體水平匯合而成，并與腹主動(dòng)脈伴行上升，穿膈入胸腔，回流進(jìn)入右心房［1］。下腔靜脈收集盆腔、腹腔及下肢的靜脈血，屬支眾多，故其解剖變異情況復(fù)雜。雙下腔靜脈畸形是較常見的解剖變異類型，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.2%～3%［2］，形成機(jī)制為胚胎期（妊娠6～8 周）左側(cè)上主靜脈未完全退化或下腔靜脈腎段過度發(fā)育而形成左側(cè)下腔靜脈，與右側(cè)上主靜脈正常發(fā)育形成的下腔靜脈共同形成“雙下腔靜脈”［3］。該解剖變異主要有下腔靜脈腎后段重復(fù)畸形、下腔靜脈腎前段重復(fù)畸形與下腔靜脈完全重復(fù)畸形3 類［4-5］。目前雙下腔靜脈解剖變異相關(guān)報(bào)道多見于尸體解剖，在活體手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病例罕見報(bào)道。

2014 年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國子宮內(nèi)膜癌的人群發(fā)病率約為4.7/10 萬［6］。該病的手術(shù)方法以分期手術(shù)為主，其中淋巴結(jié)清掃術(shù)是子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的重要部分。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，即使子宮內(nèi)膜癌病變局限于子宮，亦應(yīng)切除盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，全面分期手術(shù)可以選擇開腹或腹腔鏡［7］。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)平臺，其高清的成像系統(tǒng)、靈活的機(jī)械臂及精準(zhǔn)的同步操控系統(tǒng)拓寬了微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的適應(yīng)證［8-9］。Ind 等［10］通過系統(tǒng)綜述指出，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的出血量更少、中轉(zhuǎn)開腹率更低、總并發(fā)癥發(fā)生率更低。

由于盆腔淋巴系統(tǒng)大抵與血管并行，淋巴組織存在于動(dòng)靜脈周圍脂肪組織中，故實(shí)施淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)需將其從血管鞘周圍暴露出來，賀紅英等［11］報(bào)道子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的血管損傷發(fā)生率約為1.9%。而在雙下腔靜脈解剖變異等情況下進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作極易引起血管損傷（正常情況下腹主動(dòng)脈左側(cè)為無血管區(qū)），可能造成嚴(yán)重后果［12］?，F(xiàn)將本例患者采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)實(shí)施淋巴結(jié)清掃的手術(shù)技巧及體會總結(jié)如下：（1）子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)注意重要解剖標(biāo)志的定位。實(shí)施腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)，腹主動(dòng)脈分叉是最重要的解剖標(biāo)志，在打開后腹膜時(shí)應(yīng)將其首先暴露；正常情況下下腔靜脈走行于其右側(cè)，在清掃腹主動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)先將腹主動(dòng)脈及分支與下腔靜脈及屬支的解剖關(guān)系辨認(rèn)明確，這樣不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下腔靜脈解剖變異的存在，也能夠減少二級血管的損傷與出血。（2）清掃大血管表面淋巴結(jié)時(shí)采用“層層剪除法”。在腹腔鏡下實(shí)施淋巴結(jié)清掃缺少開腹手術(shù)時(shí)手指對血管的觸感，無法判斷血管鞘的層次，須從各個(gè)方向逐層解剖打開血管鞘，如遇到雙下腔靜脈解剖變異畸形時(shí)，施術(shù)原則為將解剖正常一側(cè)作為入路，逐步暴露解剖變異側(cè)結(jié)構(gòu)（做到清晰暴露血管壁并充分顯露術(shù)區(qū)血管走行），然后采用銳性切除方法沿血管壁將含有淋巴結(jié)的脂肪組織剪除。在這一過程中須注意及時(shí)電凝大血管表面的細(xì)小分支出血點(diǎn)，保持術(shù)野清晰。（3）達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢降低了損傷風(fēng)險(xiǎn)。首先，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械（EndoWrist）有7 個(gè)自由度，包括臂關(guān)節(jié)上下、前后、左右運(yùn)動(dòng)與機(jī)械手的左右、旋轉(zhuǎn)、開合、末端關(guān)節(jié)彎曲7 類動(dòng)作，操作十分靈活［13］；其次，杠桿力矩與傳統(tǒng)腹腔鏡不同，腹腔鏡手術(shù)器械在體外移動(dòng)1 cm、體內(nèi)移動(dòng)約5 cm，而機(jī)器人操控平臺在體外移動(dòng)5 cm、體內(nèi)僅移動(dòng)約1 cm，能夠完成更加精細(xì)的操作；最后，震顫過濾系統(tǒng)的應(yīng)用和1 300 次/秒的同步操控使操作的安全性大大提升。本例患者術(shù)中使用單極電剪（monopolar scissor，1 號臂）、有孔雙極電凝鉗（fenestrated bipolar forcep，2 號臂）與抓鉗（ProGrasp forcep，3 號臂）實(shí)施操作，清掃淋巴結(jié)至腸系膜下動(dòng)脈上方近腎血管水平，順利完成了分期手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，此類手術(shù)是具有極大挑戰(zhàn)性的探索性手術(shù)，術(shù)者應(yīng)熟悉該區(qū)域解剖并具備嫻熟的機(jī)器人輔助腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃手術(shù)技巧，手術(shù)團(tuán)隊(duì)還需具備大血管損傷后修補(bǔ)的能力。