陳瑩瑩 黎萬(wàn)匯 江瑩 康曉鳳 馬晶 李海燕
心臟康復(fù)可促進(jìn)個(gè)體功能恢復(fù),回歸家庭及社會(huì),是冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)術(shù)后降低心臟終點(diǎn)事件發(fā)生率和再住院率的重要途徑[1-2]。心臟康復(fù)是基于生物-心理-社會(huì)模型的整體干預(yù)方法,如何科學(xué)有效地評(píng)價(jià)個(gè)體健康狀況,是評(píng)定康復(fù)療效的前提和基礎(chǔ)。在康復(fù)期間,對(duì)于缺血性心臟病的管理重點(diǎn)是患者日?;顒?dòng)中的功能狀況,例如自我護(hù)理,移動(dòng)性和工作相關(guān)的活動(dòng)。在這個(gè)階段,環(huán)境因素特別是其他人提供的支持程度對(duì)患者在日常生活中功能的影響至關(guān)重要[3],因此需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言來(lái)跨不同專業(yè)背景報(bào)告患者相關(guān)信息。而目前臨床冠心病患者心臟康復(fù)評(píng)估包括臨床資料、心血管危險(xiǎn)因素、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神心理、睡眠和運(yùn)動(dòng)能力的綜合評(píng)價(jià),作為個(gè)體危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)[4],這些評(píng)估并不能描述疾病與環(huán)境因素的交互作用?!秶?guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是WHO 發(fā)布的描述健康及相關(guān)因素的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言和框架,其以功能障礙為出發(fā)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了疾病、功能、個(gè)人和環(huán)境之間的交互作用,可全面反映個(gè)體的整體功能狀態(tài)[5]。ICF 檢查表(ICF Checklist)包括身體功能(ICF-b)32 類目,身體結(jié)構(gòu)(ICF-s)12 類目,活動(dòng)與參與(ICF-d)49 類目,環(huán)境因素(ICF-e)32 類目,總計(jì)125 類目[6]。國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)者基于ICF 檢查表,已構(gòu)建了脊髓損傷、心力衰竭、心力衰竭康復(fù)相關(guān)ICF 護(hù)理類目,并具有經(jīng)典測(cè)量理論檢驗(yàn)工具的測(cè)量學(xué)屬性[7-9]。近年來(lái)隨著現(xiàn)代測(cè)量理論的發(fā)展,很多國(guó)際學(xué)者呼吁基于項(xiàng)目反應(yīng)理論進(jìn)行量表檢驗(yàn),Rasch 模型是項(xiàng)目反映理論最常用的模型之一,利用數(shù)學(xué)模型將所測(cè)變量和條目特質(zhì)數(shù)據(jù)整合在同一尺度進(jìn)行比較,可直觀評(píng)估測(cè)試者的潛在能力以及精確評(píng)估各條目間的相關(guān)性,為工具的心理測(cè)量學(xué)質(zhì)量提供更多檢驗(yàn)信息以進(jìn)一步改進(jìn)量表[10]。因此,本研究旨在基于經(jīng)典測(cè)量理論和項(xiàng)目反應(yīng)理論,通過Rasch 模型對(duì)ICF 檢查表進(jìn)行修訂,開發(fā)用于評(píng)估冠心病心臟康復(fù)患者護(hù)理測(cè)評(píng)工具,有利于心臟康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的制定及康復(fù)療效評(píng)定。
通過便利抽樣選取2021 年4 月— 9 月在北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心臟康復(fù)科門診就診和住院的患者。樣本量的確定:以血管功能受損率為結(jié)局指標(biāo),根據(jù)公式計(jì) 算,α=0.05,π=0.37[11],δ=0.1,考慮10%的無(wú)效問卷,共需要收集99 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為冠心?。↖CD-10 編碼前3位為I20-I25);②年齡≥18 歲;③經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估后能參與運(yùn)動(dòng)評(píng)測(cè)及心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng);④簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有精神病史或肢體活動(dòng)障礙等其他不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù);②無(wú)法理解配合;③心功能Ⅳ級(jí)或近兩周內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作。本研究通過北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)審查(審查編號(hào):[2020]16),征得被調(diào)查醫(yī)院相應(yīng)科室領(lǐng)導(dǎo)許可,并得到調(diào)查對(duì)象的知情同意。
系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Scoupus、CINAHL、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù),最終納入158 篇冠心病心臟康復(fù)相關(guān)中英文文獻(xiàn),由2 名研究生提取文獻(xiàn)中的結(jié)局變量,對(duì)其概念進(jìn)行內(nèi)容分析并根據(jù)ICF 鏈接規(guī)則將指標(biāo)鏈接到ICF 類目,如遇分歧則由第3 名研究人員(副教授,研究方向?yàn)樾难茏o(hù)理、成人護(hù)理)決定[12],共確定心臟康復(fù)護(hù)理相關(guān)ICF 二級(jí)類目114 個(gè),其中身體功能(ICF-b)32 個(gè)類目,身體結(jié)構(gòu)(ICF-s,為必測(cè)項(xiàng)目)9 個(gè)類目,活動(dòng)與參與(ICF-d)48 個(gè),環(huán)境因素(ICF-e)25 個(gè)。每一類目通過ICF 限定值的量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定量評(píng)估患者功能損傷程度。量化標(biāo)準(zhǔn):0 分代表沒有損傷,1 分代表輕度損傷,2 分代表中度損傷,3 分代表重度損傷,4 分代表完全損傷,8 分為未特指;9 分為不適用。分值越高,表示功能損害程度越高。
采用Ware 研制、李魯教授翻譯修訂的適應(yīng)于中國(guó)人群的簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)[13-14]作為比較與冠心病心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估類目的同時(shí)效度的參考工具,因?yàn)镾F-36 是目前心臟康復(fù)中使用較廣泛的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表,可以反映患者整體健康及功能狀況,包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度共36 個(gè)條目。該量 表Cronbach’sα為0.869。各維度標(biāo)準(zhǔn)分值范圍為0~100 分,分值越高,健康狀況越好。
在患者入院72 小時(shí)內(nèi),由經(jīng)過ICF 培訓(xùn)的心臟康復(fù)護(hù)理研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋并取得知情同意,以訪談形式詢問患者或照顧者獲取患者主觀及客觀信息,可同時(shí)結(jié)合臨床檢查和病歷資料。
數(shù)據(jù)分析基于經(jīng)典測(cè)量理論和項(xiàng)目反應(yīng)理論。本研究使用頻數(shù)、率、構(gòu)成比對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,使用對(duì)符合正態(tài)分布特點(diǎn)的計(jì)量資料進(jìn)行描述,使用中位數(shù)、四分位數(shù)對(duì)偏態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行描述。具體分析如下。①提取功能損傷陽(yáng)性率≥5.0%[15]的類目數(shù)據(jù),功能損傷陽(yáng)性率=樣本中報(bào)告該功能存在損傷的患者數(shù)/總患者數(shù)×100.0%。高頻問題條目指功能損傷頻率排名前5 位且損傷頻率≥50.0%的類目,計(jì)算ICF 類目功能損傷高頻問題的條目得分。②使用SPSS 24.0 軟件分析Cronbach’sα系數(shù)評(píng)價(jià)類目表的內(nèi)部一致性信度;Spearman相關(guān)分析內(nèi)容效度,并檢驗(yàn)冠心病心臟康復(fù)患者護(hù)理相關(guān)ICF 類目與SF-36 的相關(guān)程度來(lái)確定同時(shí)效度,r>0.3 為相關(guān)性較強(qiáng),判斷量表預(yù)測(cè)效果。③使用Winsteps 3.66.0 軟件進(jìn)行Rasch 模型分析,得出通過個(gè)體分離指數(shù)(Person Separation Index,PSI)、個(gè)體分離信度(Person Separation Reliability,PSR) 和項(xiàng)目分離信度(Item Separation Reliability,ISR)、項(xiàng)目分離指數(shù)(Item Separation Index,ISI),用于評(píng)價(jià)測(cè)量信度,PSI 可說(shuō)明該工具對(duì)個(gè)體的區(qū)分信度,ISR 可說(shuō)明該工具的結(jié)構(gòu)效度,一般認(rèn)為分離指數(shù)>2.00,分離信度>0.70,提示測(cè)評(píng)量表具有較好區(qū)分度[16],擬合度指數(shù)范圍為0.5~1.5 提示擬合度較好[17],擬合指數(shù)>1.5 提示過度擬合,條目與模型不能很好的擬合;擬合指數(shù)<0.5,提示擬合不足,可考慮刪除或修訂。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
共收集100 份患者的資料,其中,男性80 例,女性20 例,年齡為28~85(57.63±10.09) 歲;BMI 為(25.10±2.87)kg/m2,59 例(59.0%)患者為PCI 或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)術(shù)后;73 例(73.0%)患者有至少1 個(gè)合并癥,其中高血壓55 例(55.0%)最為多見,見表1。
本研究提取功能損傷陽(yáng)性率≥5.0%評(píng)估條目,共保留58 個(gè)冠心病心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估相關(guān)ICF 類目,其中身體功能(ICF-b)23 個(gè)、身體結(jié)構(gòu)(ICF-s)2 個(gè)、活動(dòng)與參與(ICF-d)17 個(gè)、環(huán)境因素(ICF-e)16 個(gè)。在本研究中,以下14 個(gè)ICF類目被報(bào)告是高頻問題類目,見表2。
2.3.1 單維性檢驗(yàn)
單維性是指測(cè)量過程中有且僅有一種特質(zhì)在影響評(píng)分,在本研究,即該評(píng)分只與個(gè)體某一種能力(如功能狀況)有關(guān),其他影響因素可以忽略。根據(jù)Raiche[17]的建議,首成分殘差特征值解釋變異系數(shù)是衡量數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)單維性的重要指標(biāo),范圍應(yīng)在1.40~2.10 之間,Rasch 模型解釋的比例越高越好,Linacre[18]建議Rasch 模型解釋量的10.0%~20.0%之間或更高。本研究中,總表的Rasch 模型的解釋量>20.0%,但首成分殘差特征值>2.10,提示可再分維度。分析過程中將各維度視為子量表進(jìn)行逐一分析并與整體測(cè)驗(yàn)效果進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)各維度的單維性測(cè)驗(yàn)效果比總表好,“身體功能”和“活動(dòng)與參與”特征值接近2.10,考慮到各維度存在一定主觀性類目,單維性檢驗(yàn)尚在可接受范圍內(nèi);“環(huán)境因素”特征值>2.1,提示可再分維度(由于ICF 認(rèn)為環(huán)境因素根據(jù)對(duì)健康的影響方式分為促進(jìn)因素和阻礙因素,故未再分維度),“身體結(jié)構(gòu)”特征值<1.4,可能與該維度類目數(shù)較少有關(guān),見表3。
2.3.2 類目擬合度分析
擬合指數(shù)通過比較實(shí)際數(shù)據(jù)與模型預(yù)期數(shù)據(jù)的一致性來(lái)評(píng)價(jià)單個(gè)題目符合模型假設(shè)的程度。表4 顯示,本研究中有54 個(gè)類目?jī)?nèi)部擬合度指數(shù)在0.5~1.5 范圍內(nèi),提示擬合度符合要求。不過,d850(有報(bào)酬的就業(yè))、e110(個(gè)人消費(fèi)用品或物質(zhì))、e125(通信用品和技術(shù))和e225(氣候)4 個(gè)類目的內(nèi)部擬合指數(shù)分別為2.18、1.59、1.67、1.80,提示數(shù)據(jù)與模型擬合度欠佳,類目區(qū)分度過大,應(yīng)考慮作進(jìn)一步修訂。
2.3.3 測(cè)量信度
表5 顯示,本研究中總表的個(gè)體分離信度為0.86,項(xiàng)目分離信度為0.94,各分量表中除身體結(jié)構(gòu)個(gè)體分離信度小于0.70 外,其余均可接受。身體結(jié)構(gòu)維度的分離信度提示條目的區(qū)分度不好,原因可能是條目的數(shù)量少,且難度(類目中身體結(jié)構(gòu)損害程度)跨度較小,個(gè)體的身體結(jié)構(gòu)損害程度差異較大,二者間的匹配程度較差。若想提高區(qū)分能力,測(cè)量應(yīng)該再增加一些出現(xiàn)頻率較高的類目。
2.4.1 信度
冠心病心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估類目總體Cronbach’sα系數(shù)為0.879,身體功能、活動(dòng)與參與和環(huán)境因素3 個(gè)成分的Cronbach’sα系數(shù)為0.791、0.816、0.872,說(shuō)明具有較好內(nèi)部一致性信度。SF-36 總體Cronbach’sα系數(shù)為0.790。
2.4.2 內(nèi)容效度
采用Spearman 相關(guān)性分析評(píng)價(jià)其內(nèi)容效度,ICF-b、ICF-d、ICF-e 各維度得分和總分之間具有高度相關(guān)性。ICF-d 與ICF-b、ICF-e之間中度相關(guān)(r=0.468,P<0.001;r=0.228,P=0.023),提示個(gè)體的活動(dòng)和參與功能與身體功能損傷、環(huán)境因素相關(guān)聯(lián),見表6。
2.4.3 同時(shí)效度
Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示,冠心病心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估類目中身體功能(ICF-b)、活動(dòng)與參與(ICF-d)及ICF 總分與SF-36 量表得分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系,提示SF-36 量表的身體功能、活動(dòng)參與維度與ICF 具有較高的同時(shí)效度,見表7。身體結(jié)構(gòu)(ICF-s)、環(huán)境因素(ICF-e)與SF-36 量表多個(gè)維度間無(wú)相關(guān)性(P>0.05),提示它們測(cè)量的是不同的潛變量。
ICF 檢查表是WHO 開發(fā)的能夠較快地獲取個(gè)體的功能和健康信息的工具。本研究以ICF 檢查表為框架,通過文獻(xiàn)分析識(shí)別冠心病患者心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估類目114 個(gè),經(jīng)過臨床實(shí)證調(diào)查,評(píng)估類目縮減為58 個(gè),包括身體功能23 個(gè),身體結(jié)構(gòu)2 個(gè),活動(dòng)與參與17 個(gè),環(huán)境因素16 個(gè)。其中,身體功能評(píng)估患者情緒、精力、睡眠、心臟血管、血壓、運(yùn)動(dòng)耐力等功能損傷狀況,身體結(jié)構(gòu)評(píng)估患者心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu),活動(dòng)與參與評(píng)估患者日?;顒?dòng)、步行、跑步、家庭人際關(guān)系、工作等功能損傷狀況,環(huán)境因素評(píng)估氣候、家庭成員、朋友和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度及衛(wèi)生服務(wù)政策等?;贗CF的冠心病心臟康復(fù)患者護(hù)理評(píng)估類目提供了一個(gè)綜合全面且簡(jiǎn)便實(shí)用的功能評(píng)定工具。
目前冠心病心臟康復(fù)臨床常用測(cè)評(píng)指標(biāo)如生活質(zhì)量、心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)估等,缺少對(duì)患者的社會(huì)參與程度、環(huán)境因素等評(píng)價(jià)[4]。本研究顯示,冠心病心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估類目雖然與SF-36 量表各維度存在較高的同時(shí)效度,不過,環(huán)境因素(ICF-e)的總體健康、精力等維度和身體結(jié)構(gòu)(ICF-s)維度與SF-36 無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。分析原因:SF-36 是美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷,包括8 個(gè)維度,旨在評(píng)估多個(gè)年齡段、不同疾病患者群的健康和功能狀況。而ICF 對(duì)于健康和健康相關(guān)狀態(tài)的描述,采用了一種新的模式,用“活動(dòng)”取代了“殘疾”,用“參與”取代了“殘障”。按照ICF 的定義,“身體功能”(body functions)是身體各系統(tǒng)的生理功能(包括心理功能),“身體結(jié)構(gòu)”(body structures)是身體的解剖部位,如器官、肢體及其組成部分,“活動(dòng)”(activities)是由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng),“參與”(participation)是投入一種生活情景中,評(píng)估“功能”、“殘疾”或“健康狀態(tài)”時(shí),必須從“身體-活動(dòng)-參與”這3 個(gè)不同的水平分別進(jìn)行評(píng)定和處理;而“環(huán)境因素”(environmental factors)是與3 個(gè)概念有相互作用的背景因素,即個(gè)體的健康是與背景性因素共同構(gòu)成了人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然、社會(huì)和態(tài)度環(huán)境[19]。因此,相比SF-36,ICF 不僅可以作為一種研究工具測(cè)量生活質(zhì)量,更重要的是可以作為臨床工具用于需求評(píng)定、康復(fù)結(jié)果評(píng)估,也可以作為工具用于干預(yù)設(shè)計(jì)[20-22]。
本研究中,尚有部分ICF 功能類目因頻率低而沒有納入。Palm 等[23]的研究顯示,缺血性心臟病男性患者勃起功能障礙的患病率高達(dá)75%,對(duì)患者生活質(zhì)量和幸福感產(chǎn)生負(fù)面影響,進(jìn)行12 周性康復(fù)有助于改善患者性功能和運(yùn)動(dòng)能力,由于文化差異,本調(diào)查中“b640(性功能)”類目因文化影響填寫數(shù)據(jù)多缺失。另外,認(rèn)知障礙是心血管疾病一個(gè)被忽視的重要癥狀,有報(bào)告顯示,約30%的急性心肌梗死幸存者有輕度至重度認(rèn)知障礙[24],有研究已明確心臟康復(fù)可改善患者記憶力和復(fù)雜注意力等[25],但本研究人群中急性心肌梗死患者僅占5.1%,故“b117(智力功能)”功能損傷陽(yáng)性率低于5.0%,未被納入評(píng)估類目。
測(cè)評(píng)工具的質(zhì)量檢驗(yàn)是測(cè)評(píng)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。經(jīng)典測(cè)量理論分析顯示,冠心病心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估類目信度、效度較高,不過經(jīng)典測(cè)量理論對(duì)信度、效度的檢驗(yàn)不能反映測(cè)試類目對(duì)測(cè)量的影響。而項(xiàng)目反映理論的Rasch 模型,將測(cè)試類目與功能損害程度放在同一量尺下比較是其優(yōu)點(diǎn)之一,可以對(duì)主觀評(píng)分有一個(gè)更深入準(zhǔn)確的把握,使評(píng)估結(jié)果更加可信[26]。近年來(lái),越來(lái)越多研究采用Rasch 模型對(duì)ICF 評(píng)估進(jìn)行分析,如腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等[27-28]。本研究總的看來(lái),ICF 的適切性與擬合度指標(biāo)結(jié)果較好,但也存在有待改進(jìn)的問題。如單維性檢驗(yàn),4 個(gè)維度和總表的首成分殘差特征值均大于2.0,身體功能評(píng)估類目多依據(jù)臨床客觀檢查數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為ICF 限定值,具有較好的可靠性;而活動(dòng)與參與、環(huán)境因素評(píng)估多依據(jù)患者自我報(bào)告數(shù)據(jù),具有一定主觀性[29],對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響很大,提示可再分維度或需要修改類目編制。
本研究顯示,d850(有報(bào)酬的就業(yè))、e110(個(gè)人消費(fèi)用品或物質(zhì))、e125(通信用品和技術(shù))、e225(氣候)4 個(gè)類目擬合度不佳。在臨床實(shí)踐中,這些類目可提供患者功能評(píng)估的重要信息。大部分患者為退休人員,在“d850(有報(bào)酬的就業(yè))”上不適用,故數(shù)據(jù)區(qū)分過大,但臨床訪談發(fā)現(xiàn)多數(shù)冠心病患者在冠狀動(dòng)脈再血管化后3 年內(nèi)失業(yè),尤其是在女性、低教育水平和獨(dú)居群體中[30],且研究顯示,職業(yè)緊張與冠脈嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[31],應(yīng)該重視患者重返崗位后職業(yè)康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理,故可保留該類目以評(píng)估患者回歸社會(huì)狀況;“e110(個(gè)人消費(fèi)用品或物質(zhì))”評(píng)價(jià)對(duì)患者影響的有利因素中,最主要是藥物,藥物治療是冠心病患者的基礎(chǔ),對(duì)改善患者癥狀,預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后有著重要的作用[32],評(píng)估應(yīng)關(guān)注用藥種類、數(shù)量及患者服藥依從性等;“e225(氣候)”評(píng)價(jià)天氣是對(duì)疾病發(fā)展的障礙因素。對(duì)于上述類目修訂,可以充分考慮個(gè)體的主觀心理特點(diǎn),合理設(shè)置選項(xiàng)等級(jí)內(nèi)容及數(shù)量,嘗試以“心理感受”為測(cè)量指標(biāo),如主觀感受到功能損傷程度是“非常嚴(yán)重”“比較嚴(yán)重”“輕微”或“無(wú)”。
本研究基于Rasch 模型考察依據(jù)ICF 框架構(gòu)建的冠心病心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估類目的測(cè)量有效性,證實(shí)該評(píng)估類目具有良好的信度、效度及可行性,可作為冠心病心臟康復(fù)患者健康狀況的評(píng)估工具之一。不足之處在于受疫情和研究場(chǎng)所的限制,調(diào)查樣本有限,均為門診康復(fù)患者和院內(nèi)患者,無(wú)居家康復(fù)患者,且活動(dòng)和參與、環(huán)境因素等類目功能評(píng)估具有一定主觀性,未來(lái)研究可進(jìn)一步拓展調(diào)查對(duì)象和應(yīng)用多面Rasch 模型考察主觀評(píng)分類目的評(píng)分者效應(yīng)。