王亞菲 盛春紅 王敏 童恒利 李紀美

譫妄是冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]。國外研究表明CABG 術(shù)后患者譫妄發(fā)生率高達50%[2-3]。譫妄的發(fā)生給患者帶來機械通氣延遲、深度鎮(zhèn)靜加強的同時，還會顯著降低患者認知及延緩功能恢復(fù)，延長患者住院時間，使患者面臨自理能力喪失的風(fēng)險。早期對譫妄的篩查及管理可降低院內(nèi)病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，還會減輕照顧者照顧負擔及醫(yī)護團隊治療護理壓力[4-6]。目前，有學(xué)者將藥物麻醉干預(yù)、術(shù)中降低體溫和增加全身灌注等外科治療方法應(yīng)用于譫妄患者[7-8]，但成效甚微。因此，識別及控制危險因素仍是預(yù)防CABG 術(shù)后譫妄的首要環(huán)節(jié)。國內(nèi)外學(xué)者分析了CABG 術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險因素，主要包括年齡、抑郁、卒中史等[9-11]，但各項研究納入的危險因素不盡一致，研究結(jié)果存在爭議。因此，本研究旨在對國內(nèi)外研究進行整合分析，精準識別高危人群，為開發(fā)適用于CABG術(shù)后譫妄的臨床風(fēng)險篩查工具提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為成功行CABG 術(shù)的患者，年齡≥18 歲；②結(jié)局指標為CABG 術(shù)后譫妄危險因素或預(yù)測因素；③使用明確診斷患者譫妄的評估工具確定譫妄的發(fā)生。排除標準：①只有摘要發(fā)表，無法獲取全文；②原始數(shù)據(jù)無法提取或無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用；③重復(fù)發(fā)表。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Elsevier Science Direct、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）從2010 年1 月1日至2021 年5 月31日，以中英文公開發(fā)表的關(guān)于CABG 術(shù)后患者發(fā)生譫妄危險因素的文獻。采用主題詞與自由詞相結(jié)合，并輔以手工檢索、文獻追溯等方法，同時，對未發(fā)表的灰色文獻進行檢索。英文檢索策略：（“Coronary Artery Bypass”O(jiān)R“CABG”）AND（“deliri*”O(jiān)R“cognit*”）AND（“factor*”O(jiān)R“risk factor*”O(jiān)R“influence factor*”O(jiān)R“relevant factor*”O(jiān)R“predictor*”O(jiān)R“relat*”O(jiān)R“correlat*”O(jiān)R“influen*”）；中 文檢索策略：（“冠狀動脈旁路移植術(shù)”O(jiān)R“冠狀動脈搭橋術(shù)”）AND（“譫妄”O(jiān)R“術(shù)后譫妄”O(jiān)R“術(shù)后認知”O(jiān)R“認知障礙”O(jiān)R“ICU 綜合征”O(jiān)R“ICU 精神病”）AND（“危險因素”O(jiān)R“影響因素”O(jiān)R“相關(guān)因素”O(jiān)R“預(yù)測因素”）。

1.3 文獻篩選與資料提取

所有文獻均導(dǎo)入NoteExpress軟件，2 名研究者分別參照納入與排除標準納入文獻，并交叉核對提取結(jié)果。有異議時，雙方可通過討論或咨詢第3 位研究者（接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)且擁有高質(zhì)量論文投稿經(jīng)驗者）進行仲裁解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2 名研究者分別獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表[12]從人群選擇、組間可比性、暴露或結(jié)果評價3 個方面對文獻進行質(zhì)量評價?？偡譃?分，≤4 分為低質(zhì)量研究，5～6 分為中等質(zhì)量研究，≥7 分為高質(zhì)量研究。評價完成后，2 名研究者交叉核對評價結(jié)果，若評分結(jié)果不一致時，通過討論或咨詢第3 位研究者進行評判。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析。分類變量采用OR 值及95%CI 表示。首先進行異質(zhì)性檢驗，若檢驗結(jié)果P≥0.1，I2≤50%時，認為異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型進行分析；反之，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。通過逐篇排除文獻的方法進行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果（圖1）

2.2 納入文獻基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

19 篇文獻樣本量共計7 667 例，研究類型均為隊列研究，納入文獻報道CABG 術(shù)后譫妄發(fā)生率為8%～47.7%。納入文獻為中等質(zhì)量的有5 篇，高質(zhì)量的有14 篇。納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價得分見表1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 患者因素

年齡、認知障礙、抑郁、營養(yǎng)不良均為CABG 術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，具體見圖2 至圖5。

2.3.2 治療因素

機械通氣、體外循環(huán)、ICU 觀察時間、鎮(zhèn)靜藥物使用均為CABG術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，具體見圖6 至圖9。

2.3.3 疾病因素

房顫、腦血管疾病、糖尿病、貧血、合并癥、肌酐升高均為CABG術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，具體見圖10 至圖15。

3 討論

3.1 CABG 術(shù)后發(fā)生譫妄的患者因素

3.1.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡≥65 歲的患者是CABG 術(shù)后發(fā)生譫妄的高危 人 群。Katarzyna 等[32-33]的 研究報道，年齡＜65 歲與≥65 歲的患者CABG 術(shù)后譫妄發(fā)生率分別為22.06%和33.5%，年齡＞80 歲譫妄發(fā)生率為40.71%。隨著年齡增長，大腦代謝及神經(jīng)功能不斷退化，且患者多伴有慢性疾病，基礎(chǔ)認知水平受到不同程度的影響，會增加高齡群體CABG 術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險。因此，對于年齡≥65 歲的CABG 術(shù)后患者，需要嚴密觀察意識恢復(fù)及代謝狀況等，嚴格控制24 h 液體出入量，維持血氧平衡，最大限度降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險。

3.1.2 認知障礙及抑郁狀況

本研究結(jié)果顯示，認知障礙及抑郁是CABG 術(shù)后譫妄的危險因素。何嘉麗等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥發(fā)病與認知功能損害密切相關(guān)。有研究指出，認知障礙導(dǎo)致CABG 術(shù)后譫妄風(fēng)險增加4 倍，認知障礙不僅降低患者生活質(zhì)量及身體功能，且會使抑郁癥發(fā)病率升高[35]。認知障礙、抑郁及譫妄常以共存狀態(tài)呈現(xiàn)。因此，應(yīng)綜合評估CABG 術(shù)后譫妄患者神經(jīng)認知狀況，提高診斷和治療干預(yù)的精準性。

3.1.3 營養(yǎng)不良

2002 年版歐洲營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查評分＞3 分的CABG 術(shù)后患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險是正常人的1.56 倍[17]。據(jù)報道，CABG 患者營養(yǎng)不良與術(shù)后感染、病死率升高、傷口愈合受損和住院時間延長有關(guān)。已知煙酸或硫胺素等微量營養(yǎng)素對神經(jīng)傳遞受損引起的譫妄發(fā)作有影響[36]。目前，僅有少數(shù)國外研究分析了術(shù)后營養(yǎng)不良患者的神經(jīng)認知狀態(tài)，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視CABG 術(shù)后患者營養(yǎng)風(fēng)險評估及體質(zhì)量指數(shù)、中上臂圍、肱三頭肌皮褶及拇內(nèi)收肌厚度等營養(yǎng)指標的篩查，同時希望今后開展大樣本調(diào)查。

3.2 CABG 術(shù)后發(fā)生譫妄的治療因素

3.2.1 機械通氣及ICU 觀察時間

據(jù)報道，CABG 術(shù)后接受機械通氣且ICU 觀察時間超過24 h 可增加譫妄發(fā)生風(fēng)險[37]。ICU 環(huán)境特殊，諸多因素會誘發(fā)譫妄。顧君君等[38]的研究顯示，CABG 術(shù)后患者譫妄持續(xù)時間與機械通氣及ICU 觀察時間呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。為降低CABG 術(shù)后患者譫妄發(fā)生率，今后可開展集束化護理方案，如呼吸肌早期康復(fù)鍛煉、定時喚醒試驗及自主呼吸試驗等，以縮短機械通氣及ICU 觀察時間。

3.2.2 體外循環(huán)

體外循環(huán)與功能損害有關(guān)，造成肺不張、呼吸窘迫及低氧血癥等嚴重的不良后果，從而誘發(fā)CABG術(shù)后譫妄發(fā)生。祝利花等[39]的研究發(fā)現(xiàn)停循環(huán)時間＞15 min 的患者是非停循環(huán)患者的6.943 倍，提示需要盡量縮短體外循環(huán)中停循環(huán)時間。一方面，應(yīng)改進手術(shù)操作技術(shù)，減少體外循環(huán)時間，充分保證腦部血氧供應(yīng)；另一方面，術(shù)后監(jiān)護要及時評估肺通氣耐受度，必要時給予機械輔助通氣，動態(tài)評估生命體征，維持患者呼吸機參數(shù)及血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免因身體缺血缺氧誘發(fā)譫妄。

3.2.3 鎮(zhèn)靜藥物使用

以往研究在分析苯二氮卓類和/或阿片類藥物使用量與CABG 術(shù)后譫妄的關(guān)系時，結(jié)果頗受爭議[40-41]。本研究傾向于以往研究中的不利結(jié)果，可能與納入文獻的研究對象均是術(shù)后入住心外ICU 的患者，鎮(zhèn)靜藥物使用頻率高，不良反應(yīng)較多有關(guān)。提示應(yīng)謹慎使用鎮(zhèn)靜藥物，可開展以早期舒適化、最小化鎮(zhèn)靜為原則的鎮(zhèn)靜調(diào)控方案。

3.3 CABG 術(shù)后發(fā)生譫妄的疾病因素

3.3.1 房顫

房顫可導(dǎo)致膽堿能和谷氨酸能缺乏，降低腦部功能活動，誘發(fā)譫妄[42]。談莉萍等[9]指出，房顫是CABG 術(shù)后譫妄的獨立預(yù)測因子，本研究結(jié)果與其一致。因此，加強術(shù)后患者呼吸功能監(jiān)測及鍛煉，盡早拔除氣管插管等科學(xué)有效的術(shù)后監(jiān)護管理對減少CABG 術(shù)后房顫發(fā)生至關(guān)重要；患者術(shù)后房顫持續(xù)＞48 h，實施抗凝治療是預(yù)防CABG術(shù)后房顫的有效策略，即心律轉(zhuǎn)復(fù)且超聲顯示心房收縮力恢復(fù)正常即可停止抗凝。但目前抗凝治療時間長短尚存在爭議，今后還需要開展多中心、大樣本調(diào)查研究。

3.3.2 腦血管疾病

當身體出現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷時，可誘發(fā)全身急性應(yīng)激反應(yīng)，加快腦細胞代謝功能受損，患者更易出現(xiàn)意識障礙，誘發(fā)譫妄[43]。本研究納入的研究對象中患有腦動脈狹窄及動脈硬化相關(guān)疾病的患者占比達45%，腦損傷風(fēng)險增加顯著，CABG 術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯增高，與以往研究結(jié)果一致。因此，應(yīng)做好圍手術(shù)期重要節(jié)點對既往腦血管病史患者的動態(tài)篩查及評估，加強醫(yī)護人員相關(guān)知識培訓(xùn)，護理此類患者時要提高對譫妄發(fā)生風(fēng)險的警惕性。

3.3.3 糖尿病

Kris 等[44]的研究指出，高血糖和低血糖均是CABG 術(shù)后譫妄的促發(fā)性危險因素，但糖尿病患者血糖失調(diào)與CABG 術(shù)后譫妄發(fā)生無關(guān)，本研究結(jié)果與其不一致，今后需要進一步開展大樣本調(diào)查。術(shù)后肌酐升高表明譫妄和腎功能之間存在聯(lián)系，與納入研究的人群中患有高血壓和糖尿病誘發(fā)的腎病比例較高有關(guān)。此外，CABG 術(shù)后患者常伴有多種慢性合并癥，術(shù)后病情復(fù)雜危重，也是導(dǎo)致CABG 術(shù)后譫妄的直接原因，臨床醫(yī)護人員應(yīng)高度關(guān)注。

3.4 局限性和啟示

關(guān)于CABG 術(shù)后譫妄危險因素的研究較多，但各研究間在樣本量、病例選擇等方面存在異質(zhì)性，需要對結(jié)果進一步驗證。部分危險因素納入文獻數(shù)量有限，無法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚。此外，研究發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及外周血管疾病等對CABG 術(shù)后譫妄可能有影響，未來可開展多中心、大樣本的前瞻性研究來全面、科學(xué)評估CABG 術(shù)后譫妄的危險因素。目前尚缺乏專門針對CABG 術(shù)后譫妄的臨床風(fēng)險篩查工具，本研究結(jié)果可在未來開發(fā)相關(guān)工具時加以考慮。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果從患者、治療及疾病3 個角度分析了CABG 術(shù)后譫妄的危險因素。早期明確CABG 術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，利于醫(yī)護人員在臨床中盡早識別和預(yù)防譫妄發(fā)生。同時，為開發(fā)臨床風(fēng)險篩查工具提供參考依據(jù)，進一步完善CABG 術(shù)后患者的管理。