王榮娜 高驥 鄭曉燕 蘇汐錫 劉黃菊 黃修妤

口腔癌是世界上第六大常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。口腔癌患者早期即可出現(xiàn)劇烈疼痛，且總體疼痛發(fā)生率明顯高于其他癌癥類型[2]。疼痛信念是患者對(duì)疼痛經(jīng)歷的感受、認(rèn)識(shí)及預(yù)期，表現(xiàn)為個(gè)體對(duì)疼痛的定義及疼痛對(duì)個(gè)人的意義，反映其對(duì)疼痛經(jīng)歷的評(píng)價(jià)[3]。研究表明，不正確的疼痛信念會(huì)顯著影響口腔癌患者的疼痛水平[4]。信念修正則是對(duì)個(gè)體信念及信念系統(tǒng)進(jìn)行修改、修復(fù)以達(dá)到治療目的，是目前心理學(xué)領(lǐng)域干預(yù)疼痛信念的主要手段[5-6]。本研究以健康管理領(lǐng)域常用的Leventhal 的自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型（the Common-Sense Model of Self-regulation，CSM）為理論框架[7-8]，結(jié)合信念修正構(gòu)建口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容，為口腔癌患者的疼痛管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

小組成員包括護(hù)理學(xué)副教授1名，口腔頜面外科副主任護(hù)師、主管護(hù)師、副主任醫(yī)師各1 名，護(hù)理學(xué)碩士研究生4 名。小組成員主要工作為檢索文獻(xiàn)、實(shí)施半結(jié)構(gòu)訪談、制定專家函詢問(wèn)卷、實(shí)施專家函詢及整理并分析數(shù)據(jù)。

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)及其附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：審（49）號(hào)、審（325）號(hào)]。

1.2 形成疼痛管理方案內(nèi)容初稿

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、CINAHL、Psychinfo、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、SinoMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)中癌痛管理相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2021 年3 月31日。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談

2021 年3 月—7 月，采用目的抽樣法，選取15 名術(shù)前疼痛且預(yù)計(jì)行規(guī)范治療的口腔癌患者為訪談對(duì)象。訪談對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。訪談時(shí)間為15～30 min。訪談提綱以CSM 為理論指導(dǎo)框架[9]，內(nèi)容如下：①您覺(jué)得疾病帶給您最大的煩惱是什么？②您是如何看待疼痛的？③疼痛對(duì)您有什么影響？④您是如何應(yīng)對(duì)疼痛的？⑤未來(lái)生活的規(guī)劃是怎樣的？訪談結(jié)束后及時(shí)轉(zhuǎn)錄，采用Colaizzi 7 步分析法，反復(fù)閱讀、歸納、陳述和核實(shí)，提煉出疼痛認(rèn)同、疼痛時(shí)間線、疼痛歸因、疼痛喚醒、疼痛應(yīng)對(duì)、疼痛一致性、疼痛擔(dān)憂及情緒反應(yīng)7 個(gè)主題。

1.2.3 方案內(nèi)容初稿

以CSM 為理論框架，在文獻(xiàn)研究及半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組討論，形成疼痛管理方案內(nèi)容初稿，包括：建立癌痛檔案、認(rèn)識(shí)口腔癌及癌痛、理性看待鎮(zhèn)痛藥、避免認(rèn)知誤區(qū)、接納疼痛、向價(jià)值出發(fā)、出院指導(dǎo)、總結(jié)反饋8 個(gè)一級(jí)條目，14 個(gè)二級(jí)條目，19 個(gè)三級(jí)條目。與CSM、半結(jié)構(gòu)訪談主題的對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)表1。

1.3 擬定函詢問(wèn)卷

問(wèn)卷由4 個(gè)部分組成，第1 部分為問(wèn)卷填寫說(shuō)明。第2 部分為專家基本情況調(diào)查表。第3 部分為問(wèn)卷主體，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)各條目的重要性和可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)；設(shè)置開(kāi)放性問(wèn)題，以了解專家的修改意見(jiàn)。第4 部分為專家判斷依據(jù)調(diào)查表和熟悉程度調(diào)查表。

1.4 遴選專家

本研究主要涉及口腔頜面醫(yī)學(xué)、口腔放射治療學(xué)、疼痛學(xué)、心理學(xué)等，經(jīng)研究小組討論，共納入15 名專家，分別來(lái)自福建省、安徽省、浙江省。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖箩t(yī)院、醫(yī)學(xué)院校工作；②具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱；③從事口腔頜面外科/疼痛/口腔癌放射治療領(lǐng)域工作10 年及以上的醫(yī)師或護(hù)理人員，或持有國(guó)家心理咨詢師二級(jí)及以上證書(shū)、從業(yè)8 年及以上的心理學(xué)工作者。

1.5 實(shí)施函詢

根據(jù)專家喜好和現(xiàn)實(shí)情況選擇函詢方式。整理首輪函詢結(jié)果，經(jīng)研究小組討論后制定第2 輪問(wèn)卷，實(shí)施過(guò)程同首輪。當(dāng)專家意見(jiàn)基本一致時(shí)，結(jié)束函詢。

1.6 篩選條目

為保證條目選擇的嚴(yán)謹(jǐn)性，本研究中一級(jí)條目采用重要性評(píng)分界值法。根據(jù)滿分率、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)3 個(gè)尺度計(jì)算條目的相應(yīng)界值，滿分率和算術(shù)均數(shù)高于界值者為優(yōu)；變異系數(shù)低于界值者為優(yōu)。本研究規(guī)定3 個(gè)尺度均不在界值標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的條目予以剔除，對(duì)少于3個(gè)尺度不符合者，根據(jù)專家的意見(jiàn)，課題組討論調(diào)整。二、三級(jí)條目采用重要性和可操作性評(píng)分的界值法，重要性評(píng)分界值作為保留條目的必要條件，若不符合可操作性評(píng)分界值時(shí)，結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)行取舍。新增條目按照已有條目的評(píng)分模式進(jìn)入下一輪專家函詢[10]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)采用函詢問(wèn)卷回收率和專家提出的建議率表示；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見(jiàn)集中程度采用條目滿分率、條目均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度采用條目變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

共遴選15 名函詢專家，其中大學(xué)本科、碩士研究生各4 名，博士研究生7 名。函詢專家包括7 名腫瘤護(hù)理專家，2 名疼痛護(hù)理專家，1 名疼痛學(xué)專家，1 名心理治療師，4 名口腔頜面外科專家。15 名專家中研究型7 名，實(shí)踐型8 名。本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，函詢專家數(shù)分別為15 名、14 名。

2.2 專家積極性

兩輪函詢中問(wèn)卷有效回收率分別為100.0%、93.3%。首輪共8 名（53.3%）專家提出修改或補(bǔ)充意見(jiàn)；第2 輪無(wú)專家提出意見(jiàn)。

2.3 專家權(quán)威程度

Cr 主要由專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）決定。Cr=（Ca+Cs）/2。本研究?jī)奢咰r分別為0.75、0.78。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢重要性評(píng)分和可操作性評(píng)分的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.5 專家函詢結(jié)果

第1 輪利用界值法，根據(jù)專家意見(jiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)條目進(jìn)行了修改。①符合刪除標(biāo)準(zhǔn)并予以刪除的5 個(gè)條目：一級(jí)條目“向價(jià)值出發(fā)”，2 名專家認(rèn)為患者對(duì)疾病或癥狀通常只會(huì)停留在直觀感覺(jué)或表淺認(rèn)知，一般很難把認(rèn)識(shí)上升到價(jià)值層面，課題組討論后予以刪除。二級(jí)條目“觀看抗癌紀(jì)錄片《逆光》”“向患者介紹‘穿越沼澤地’”，三級(jí)條目“記錄疼痛日記”“穿越沼澤地”均不符合界值要求，予以刪除。②修改3 個(gè)條目：二級(jí)條目“與研究對(duì)象建立研究關(guān)系”中“研究關(guān)系”改為“聯(lián)系”。三級(jí)條目非藥物鎮(zhèn)痛方法中“正念朗讀”和“正念伸展”2 種方法的專家選擇數(shù)最少，經(jīng)課題組討論予以刪除，保留其余6 種方法。③增加1 個(gè)條目：1 名專家建議增加二級(jí)條目“關(guān)注疼痛自動(dòng)思維”，經(jīng)課題組討論，建議予以采納。④條目合并：1 名專家認(rèn)為一級(jí)條目“理性看待鎮(zhèn)痛藥”“認(rèn)識(shí)口腔癌及癌痛”與“避免認(rèn)知誤區(qū)”內(nèi)容有交叉，考慮條目側(cè)重點(diǎn)略有差異和可操作性，經(jīng)討論將其合并修改為“認(rèn)識(shí)疼痛以避免認(rèn)知誤區(qū)”“理性看待鎮(zhèn)痛藥”。第2 輪無(wú)修改，最終構(gòu)建的疼痛管理方案內(nèi)容包含一級(jí)條目6 個(gè)，二級(jí)條目13 個(gè)，三級(jí)條目18 個(gè)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 口腔癌患者疼痛管理方案構(gòu)建的必要性

由于口腔頜面部惡性腫瘤處于身體淺表位置且該處神經(jīng)豐富、感覺(jué)較靈敏，患者早期就會(huì)出現(xiàn)劇烈的癌性疼痛[11]。后期受疾病進(jìn)展和相關(guān)治療的影響，口腔頜面部疼痛常呈持續(xù)性且不斷加重，嚴(yán)重影響患者言語(yǔ)、吞咽和咀嚼功能[12]，因此成為口腔癌患者最嚴(yán)重且最關(guān)心的問(wèn)題[2，13]。持續(xù)的疼痛困擾常導(dǎo)致患者的治療效能感下降[14]，甚至喪失治療依從性[15]。研究證實(shí)，持有正確疼痛信念的患者，能夠更好地處理疼痛及其帶來(lái)的不良影響[16]。而忽視疼痛信念是影響疼痛管理有效性的重要因素[17]。因此，本研究構(gòu)建基于信念修正的疼痛管理方案內(nèi)容，以期幫助口腔癌患者減輕疾病及治療所帶來(lái)的疼痛，提高治療依從性，在延長(zhǎng)生命的同時(shí)，能更有效地提高生活質(zhì)量。

3.2 口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容構(gòu)建方法的可靠性

函詢專家的選擇和人數(shù)確定是德?tīng)柗品ǖ年P(guān)鍵，研究主體決定專家的選擇，人數(shù)視研究規(guī)模而定，評(píng)估及預(yù)測(cè)的精度隨專家人數(shù)的增加而提高[18]。通常認(rèn)為15～50人最為適宜[19]，專家人數(shù)過(guò)少，可能得不到有實(shí)際意義的結(jié)果；過(guò)多導(dǎo)致研究時(shí)間延長(zhǎng)，增加精力和物力成本。本研究中兩輪函詢專家人數(shù)分別為15 名、14 名，均來(lái)自華東地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院和高校，具有一定的代表性。專家涉及口腔頜面醫(yī)學(xué)及護(hù)理、腫瘤放射治療及護(hù)理、疼痛醫(yī)學(xué)及護(hù)理、心理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，函詢專家中研究型和實(shí)踐型人數(shù)比例基本持平，有助于對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行更全面的評(píng)估。

本研究?jī)奢唽＜液儐?wèn)卷有效回收率分別為100.0%、93.3%，說(shuō)明專家對(duì)本函詢的積極性較高。共8 名專家提出修改或補(bǔ)充意見(jiàn)，表明函詢專家對(duì)本研究足夠重視且進(jìn)行了深入思考。Cr ≥0.7 即可認(rèn)為研究結(jié)果可靠[10]。本研究?jī)奢喓僀r為0.75 和0.78，均達(dá)到要求，說(shuō)明專家評(píng)估是基于臨床實(shí)踐和相關(guān)理論分析的，結(jié)果可信度高，增強(qiáng)了方案內(nèi)容的可靠性。第2 輪各條目重要性及可操作性變異系數(shù)均≤0.14，說(shuō)明專家意見(jiàn)的集中程度較高。此外，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），一致性檢驗(yàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，表明專家意見(jiàn)一致，方案內(nèi)容較可靠。

3.3 口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容的科學(xué)性

CSM 理論認(rèn)為個(gè)體會(huì)依據(jù)疾病信念選擇應(yīng)對(duì)策略，通過(guò)評(píng)價(jià)反饋改變疾病認(rèn)知并修正應(yīng)對(duì)策略[8]。該理論分為認(rèn)知、應(yīng)答和評(píng)估3 個(gè)階段，包括疾病鑒別、時(shí)間線、原因、后果、可控性和一致性6 個(gè)認(rèn)知表征和情緒表征[8]。目前廣泛應(yīng)用于用藥依從性、疾病感知等健康管理領(lǐng)域[20-22]。本研究對(duì)口腔癌患者開(kāi)展深入訪談，結(jié)果顯示口腔癌患者的疼痛信念包括疼痛認(rèn)同、疼痛時(shí)間線、疼痛歸因、疼痛喚醒、疼痛應(yīng)對(duì)、疼痛一致性、疼痛擔(dān)憂及情緒反應(yīng)等，與CSM 的內(nèi)涵相契合，因此以CSM 為理論框架構(gòu)建本研究疼痛管理方案內(nèi)容，為癌痛管理提供了新的切入點(diǎn)和依據(jù)。同時(shí)計(jì)算機(jī)檢索各中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中癌痛患者疼痛管理的原始研究，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)[23]，并在前期口腔癌患者疼痛信念與疼痛相關(guān)性及實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組討論初擬基于信念修正的口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容。本方案主題涉及建立癌痛檔案、認(rèn)識(shí)疼痛以避免認(rèn)知誤區(qū)、理性看待鎮(zhèn)痛藥、接納疼痛、出院指導(dǎo)及總結(jié)反饋等方面。疼痛評(píng)估是疼痛治療的基礎(chǔ)，應(yīng)幫助患者建立疼痛檔案以便全面、動(dòng)態(tài)了解其疼痛情況，保證疼痛管理的開(kāi)展。信念是人類認(rèn)知過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，不合理行為是其不合理信念的外在表現(xiàn)[6]。疼痛自動(dòng)思維是在疼痛發(fā)生的短暫時(shí)間內(nèi)自動(dòng)涌現(xiàn)的一些想法，相對(duì)表淺，一般是負(fù)性的想法或情緒反應(yīng)[24]。疼痛信念的形成基于疼痛自動(dòng)思維，是個(gè)體對(duì)自身經(jīng)歷的疼痛的感受、認(rèn)識(shí)及預(yù)期，反映一個(gè)人對(duì)疼痛經(jīng)歷的認(rèn)知與評(píng)價(jià)[25]。本研究以口腔癌患者的疼痛自動(dòng)思維作為切入點(diǎn)，通過(guò)對(duì)患者的疼痛信念進(jìn)行修正，提高其疼痛接納程度，使患者以不評(píng)判的態(tài)度看待疼痛，進(jìn)而降低疼痛感受水平，緩解疼痛及因疼痛產(chǎn)生的不愉快情緒，使其內(nèi)心更加平靜，帶著疼痛更好地生活[26]?！氨苊庹J(rèn)知誤區(qū)”“接納疼痛”體現(xiàn)了關(guān)注口腔癌疼痛患者信念及行為的重要性[27]，豐富護(hù)理領(lǐng)域的信念研究。本方案內(nèi)容提供了多種接納疼痛的練習(xí)技巧，便于患者根據(jù)自身實(shí)際情況練習(xí)。為滿足患者健康管理需求的連貫性，方案周期為患者術(shù)前至規(guī)范化治療結(jié)束后1 個(gè)月，體現(xiàn)了方案的完整性。同時(shí)，本研究開(kāi)展了兩輪專家函詢對(duì)疼痛管理方案內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)及修正，保證了方案內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。

4 小結(jié)

本階段構(gòu)建了基于信念修正的口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容，結(jié)果真實(shí)可靠，可為基于信念修正的疼痛管理方案在口腔癌患者中推廣與應(yīng)用提供參考依據(jù)。未來(lái)課題組將進(jìn)一步開(kāi)展臨床對(duì)照研究，驗(yàn)證該方案內(nèi)容的可行性及有效性，并根據(jù)具體情況進(jìn)行修改和完善。