夏莉娟 封芳 史學(xué)琴 劉莎 馬志芳 閔佳

喉癌我國是發(fā)病率第2 位的頭頸部腫瘤[1]，治療Ⅲ-Ⅳ期喉癌的重要手術(shù)方式是全喉切除術(shù)[2]。手術(shù)雖然延長了患者生命，但使其在生理、心理和社會功能等方面受到很大的影響，例如永久性造瘺口、永久性發(fā)音功能喪失、吞咽障礙、反復(fù)嗆咳、無法從事相關(guān)工作和社會關(guān)系改變等[3]。術(shù)后患者往往還需要放療。受到放射性損傷的影響，呼吸道分泌物和痰液增多，患者會頻繁出現(xiàn)嗆咳和誤吸。這些經(jīng)歷使喉癌全喉切除術(shù)后患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等負(fù)性情緒[4]，需要醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注。自我表露是指個體將創(chuàng)傷性或應(yīng)激性事件及其影響，以及個體對該事件最深層的想法和情感通過交談和書寫的形式表達(dá)出來的過程[5]。認(rèn)知加工理論認(rèn)為書寫表露使個體對原來“模糊的”“復(fù)雜的”信息重新進(jìn)行認(rèn)知加工[6]，使其對負(fù)性事件重新定義，改變其看待負(fù)性生活事件的思維方式，釋放內(nèi)心壓力，實現(xiàn)認(rèn)知結(jié)構(gòu)的重建，最終改善健康狀態(tài)。本研究以認(rèn)知加工理論為基礎(chǔ)，設(shè)計干預(yù)方法，促進(jìn)喉癌全喉切除術(shù)后患者心理康復(fù)，取得了較好的效果，具體如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選擇在寧夏某三級甲等醫(yī)院接受全喉切除術(shù)且將行術(shù)后放療的喉癌患者作為研究對象。按照住院順序分為對照組和干預(yù)組，把2019 年5月8 日至2020 年4 月30 日住院的患者作為對照組，把2020 年5月1日至2021 年4 月30 日住院的患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診的初診初治的Ⅲ至Ⅳ期喉癌患者并且行全喉切除術(shù)；②意識清醒，小學(xué)以上學(xué)歷，能夠正常書寫，卡氏評分（Karnofsky Performance Status，KPS）≥70 分(即生活能自理，但不能維持正常生活和工作)；③采用6MV-X 線照射，調(diào)強(qiáng)放療，放療劑量為DT60Gy，共30 次，每周放療5 次，為期6 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病，有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②伴有轉(zhuǎn)移。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途退出、放棄治療、轉(zhuǎn)科、出院。本研究獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會審查許可（審批編號：2019-221）。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)心理指導(dǎo)，主要包括以下3 點。①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，多關(guān)心和鼓勵患者，發(fā)現(xiàn)患者情緒低落、沮喪時給予心理疏導(dǎo)。②入院時給患者發(fā)放寫字板，教會其使用方法。該寫字板為可擦磁性寫字板，應(yīng)用專用筆在寫字板上寫字，寫滿之后，可用寫字板下部的滑動條擦除。鼓勵其與醫(yī)務(wù)人員、家屬交流。③給予患者多維度健康教育，以喉癌患者健康大講堂、微信相關(guān)知識分享等形式教授患者包括飲食、用藥、氣管套管護(hù)理、放療不良反應(yīng)等在內(nèi)的健康教育知識，讓患者對疾病更加了解，從而減輕其恐懼心理。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予書寫表露干預(yù)，具體措施如下。組建由2 名研究者、1 名心理學(xué)專家、3 名工作年限＞10 年的放療科護(hù)士組成的干預(yù)團(tuán)隊。團(tuán)隊成員在查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)后，共同學(xué)習(xí)書寫表露干預(yù)、認(rèn)知加工理論、創(chuàng)傷后成長、心理彈性及自我效能的概念、模型及評估方法。通過文獻(xiàn)研究、患者預(yù)試驗、專家咨詢等方法制訂并修改完善干預(yù)方案。告知患者參與本研究的目的、內(nèi)容及獲益，允許隨時退出研究。取得患者同意并簽署患者知情同意書。

本科室喉癌放療患者的平均住院周期為8～9 周。正式干預(yù)前，選5 例研究對象進(jìn)行預(yù)試驗，以便干預(yù)者熟悉干預(yù)流程，同時進(jìn)一步完善干預(yù)措施，從而保證干預(yù)的順利進(jìn)行。由于預(yù)實驗過程中發(fā)現(xiàn)干預(yù)的時間不宜過早，在患者入院的第1～2 周，干預(yù)者通過與患者建立信任與合作關(guān)系，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。正式干預(yù)從患者入院的第3 周開始，共6 周，分為3 個階段，每個階段需要2 周時間，即入院第3～4、5～6、7～8 周分別為第一、二、三階段，每個階段包括交流書寫表露干預(yù)和純書寫表露干預(yù)兩部分。交流書寫表露干預(yù)部分由干預(yù)者與患者進(jìn)行面對面的“訪談”，由干預(yù)者進(jìn)行提問，患者將回答的內(nèi)容書寫在紙質(zhì)筆記本上，每次30～40 min，均選擇在安靜的辦公室進(jìn)行，允許1 位家屬陪伴。分別設(shè)置每個階段的訪談提綱。如果患者出現(xiàn)疲乏、疼痛等身體不適，或哭泣、憤怒等較大的情緒波動，即中斷訪談，之后補(bǔ)充1～2 次訪談。純書寫表露干預(yù)在交流書寫表露干預(yù)后第2 周進(jìn)行，共3 次，每次20 min，給予患者統(tǒng)一的指導(dǎo)語，請其把內(nèi)心深處最真實的情感表達(dá)出來并書寫在同一個筆記本上，20 min 后無論完成度如何即收回筆記本。

1.2.2.1 第一階段

交流書寫表露部分訪談目標(biāo)：①表露患病經(jīng)歷；②表露內(nèi)心想法和感受；③表露負(fù)性情緒的影響；④表露應(yīng)對負(fù)性情緒的過程。訪談提綱：①能談?wù)勀鷦偵r的情況嗎？②您可以告訴我當(dāng)時的感受和想法嗎？③這些不良情緒和想法對您有什么影響？④您是怎樣應(yīng)對這些情緒和想法的？訪談中注意體驗患者的心理動態(tài)變化、情感需求，以朋友身份與其分享各種感受，幫助其釋放壓力，有針對性地為其提供幫助。純書寫表露部分，請患者寫下患病期間的感受和想法，回顧患病后的心路歷程；客觀的評價自己的長處，發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢。本階段患者如果能夠在心態(tài)平和狀態(tài)下分享自己的患病經(jīng)歷，表露內(nèi)心想法和感受，則視為達(dá)到干預(yù)目的。

1.2.2.2 第二階段

交流書寫表露部分訪談目標(biāo)：①表露現(xiàn)在的感受和想法；②表露患病經(jīng)歷對生活的影響；③表露患病經(jīng)歷對與他人關(guān)系的影響；④表露患病賦予個人和生活的意義。訪談提綱：①您現(xiàn)在的感受和剛得病時相比，有沒有發(fā)生變化？②患病后您的生活有受到什么影響嗎？③患病后您與家人、親朋好友的關(guān)系有什么改變嗎？④這次患病是否給您的個人和生活帶來一些積極改變呢？訪談中協(xié)助患者梳理患病經(jīng)歷和應(yīng)對經(jīng)歷，引導(dǎo)患者發(fā)掘患病這一創(chuàng)傷經(jīng)歷帶來的積極改變和正性心理體驗，促進(jìn)認(rèn)知重構(gòu)。純書寫表露部分，請患者從內(nèi)心情感變化、與他人的關(guān)系、人生的感悟等角度入手，寫下患病期后的各種轉(zhuǎn)變。本階段患者如果能夠在梳理患病經(jīng)歷和應(yīng)對經(jīng)歷后，體驗到患病帶來的益處和積極心理改變，則視為達(dá)到干預(yù)目的。

1.2.2.3 第三階段

交流書寫表露部分訪談目標(biāo)：①表露患病經(jīng)歷中的獲益；②表露自己的積極改變；③表露患病經(jīng)歷對生活及人生態(tài)度的影響；④表露未來的規(guī)劃和安排。訪談提綱：①患病是否給您帶來一些收獲？②經(jīng)歷了患病，您自己有哪些好的轉(zhuǎn)變？③患病后您有哪些生活和人生態(tài)度的轉(zhuǎn)變？④今后您有沒有新的安排和打算？訪談中協(xié)助患者尋找患病經(jīng)歷中得到的獲益和成長，引導(dǎo)患者形成積極心理反應(yīng)和應(yīng)對方式。純書寫表露部分，請患者總結(jié)一下這次經(jīng)歷對其各方面的影響，同時寫下對未來的打算。本階段患者如果能夠在總結(jié)心路歷程后，表露對未來積極的安排和期許，則視為達(dá)到干預(yù)目的。

1.3 調(diào)查工具及評價指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查問卷

自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程（從診斷到手術(shù)的時間，本次均為初診初治的患者）、醫(yī)療付費方式等條目。

1.3.1 創(chuàng)傷后成長

創(chuàng)傷后成長量表（Post-traumatic Growth Inventory，PTGI) 最初是由美國學(xué)者Tedeschi 等[7]于1996年研制，包括與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神變化和對生活的欣賞5 個維度共21 個條目。本研究采用由汪際[8]于2011 年漢化修訂的PTGI-C，去除了“我更堅定了自己的宗教信仰”條目。量表有與他人關(guān)系（3 個條目）、新可能性（4 個條目）、個人力量（3 個條目）、自我轉(zhuǎn)變（4 個條目）及人生感悟（6 個條目）5 個維度，共20 個條目。采用Likert 6 級評分法計分，從“創(chuàng)傷后完全沒有體驗到這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”依次計0～5 分，總分為100 分，分值越高提示創(chuàng)傷后成長狀況越好。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.874，分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.611～0.796。適用于測量意外創(chuàng)傷者的創(chuàng)傷后成長水平。

1.3.2 心理彈性

心理彈性量表（Resilience Scale，RISC)最初是由Connor 等[9]于2003 年編制的，包括5 個維度，25 個條目，用于評價心理彈性狀況。量表的 Cronbach’sα系數(shù)為0.89，重測信度為0.87。本研究采用由于肖楠等[10]于2007 年修訂的中文版CD-RISC，該量表包括3 個維度，分別為堅韌性(13 個條目)、力量（8 個條目)和樂觀性(4 個條目)，采用Likert 5 級評分法計分，從“完全不是這樣”到“幾乎總是這樣”依次計0～4 分，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示心理彈性越好。修訂后的量表Cronbach’sα系數(shù)為0.910。CDRISC 對于心理彈性的預(yù)測效力已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，應(yīng)用較為普遍。

1.3.3 自我效能感

一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）最初是由德國學(xué)者Schwarzer[11]于1995 年編制，Cronbach’sα系數(shù)在0.75～0.91 之間。用于測量個體對自身行為的預(yù)測及遇到挫折或困難時的自信心。本研究使用王才康等[12]于2001年翻譯、修訂的中文版單維度量表，包括10 個條目，每個條目以 “完全不正確”“有點正確”“多數(shù)正確”和“完全正確”依次計0～4 分，將所有條目得分加起來除以10 即為量表總分。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。普遍適用于各種文化背景的群體。

1.3.4 干預(yù)組患者的參與依從性

本研究共干預(yù)9 次，其中交流書寫表露干預(yù)6 次，純書寫表露干預(yù)3 次。依從性評價標(biāo)準(zhǔn)為：參加交流書寫表露干預(yù)≥5 次并且參加純書寫表露干預(yù)3 次者為高依從性；參加交流書寫表露干預(yù)≥4 次并且參加純書寫表露干預(yù)≥2 次者為中依從性；參加交流書寫表露干預(yù)≤3 次并或參加純書寫表露干預(yù)＜2 次者為低依從性。

1.3.5 干預(yù)組患者的書寫完成度

交流書寫表露部分，能夠與干預(yù)者正常交流，表達(dá)清晰即為完成；純書寫表露部分，需要用較清晰語句完成指導(dǎo)語要求表述的內(nèi)容，僅用零星詞語或所寫內(nèi)容與指導(dǎo)語要求內(nèi)容不一致者為未完成。書寫完成度=完成患者數(shù)/參加總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 資料收集方法

調(diào)查前研究團(tuán)隊統(tǒng)一調(diào)查中涉及的概念，評價指標(biāo)?；颊呷朐簳r由一位研究者發(fā)放問卷，并給予統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行問卷調(diào)查?；颊咦孕刑顚憜柧恚芯空呋卮鹨蓡?。收回問卷時，研究者檢查問卷的完整性。干預(yù)完成后1 個月進(jìn)行干預(yù)后調(diào)查。

1.5 質(zhì)量控制方法

質(zhì)量控制方法包括以下3 點。①干預(yù)部分均由受過相應(yīng)培訓(xùn)的病房護(hù)士長完成，其具有碩士研究生學(xué)歷，是護(hù)理學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，具有豐富的臨床經(jīng)驗和良好的溝通能力。②由另一名固定的研究人員發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查時全程在場回答疑問，給予一致性解釋，避免因條目解釋不同而影響數(shù)據(jù)結(jié)果。③問卷填寫均由患者獨立完成，當(dāng)場收回并檢查、核對，請患者當(dāng)場補(bǔ)填漏項，修改錯項。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計方法對研究對象的一般資料及各量表得分進(jìn)行描述，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。采用卡方檢驗和兩獨立樣本t檢驗對兩組患者的一般資料進(jìn)行均衡性檢驗；采用兩獨立樣本t檢驗對研究對象入院時的基線資料進(jìn)行均衡性檢驗；采用兩獨立樣本t檢驗對兩組患者干預(yù)前后的創(chuàng)傷后成長、心理彈性、自我效能感的得分情況進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入63 例患者，對照組31 例，干預(yù)組32 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后成長得分比較

干預(yù)前，兩組患者的創(chuàng)傷后成長評分水平均較低，兩組總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.715，P=0.477）。干預(yù)后，干預(yù)組患者與他人關(guān)系、個人力量、自我轉(zhuǎn)變維度得分及創(chuàng)傷后成長總分均高于對照組（P＜0.05）。以上結(jié)果見表2。對照組患者干預(yù)后只有新的可能性維度得分提高（P＜0.05），而干預(yù)組患者創(chuàng)傷后成長總分及所有維度得分均提高（P＜0.05）。

2.3 干預(yù)前后兩組患者心理彈性得分的比較

干預(yù)前，兩組患者心理彈性得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的自強(qiáng)維度得分及心理彈性總分高于對照組（P＜0.05）。以上結(jié)果見表3。干預(yù)后，對照組患者心理彈性量表總分及各維度得分均未提高（P＞0.05），而干預(yù)組患者的心理彈性量表總分及堅韌、自強(qiáng)維度得分均比干預(yù)前有所提高（P＜0.05）。

2.4 干預(yù)前后兩組患者自我效能感得分的比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對照組患者的自我效能感得分分別是（1.68±0.29）分和（1.69±0.27）分，兩組得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.213，P=0.832）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的自我效能感得分為（2.31±0.29)分，高于對照組患者的（1.71±0.25)分（t=8.862，P＜0.001）。

2.5 干預(yù)組患者參與依從性

大部分干預(yù)組患者能夠積極參加干預(yù)，21 例（65.6%）患者為高依從性，9 例（28.1%）患者為中依從性，2 例（6.3%）患者為低依從性。

2.6 干預(yù)組患者書寫完成度

干預(yù)組患者的交流書寫表露的完成度為100.0%，有5 位患者在純書寫表露部分不知道如何表達(dá)和組織文字，導(dǎo)致純書寫表露完成度僅為84.4%。

3 討論

3.1 書寫表露干預(yù)能夠促進(jìn)喉癌全喉切除術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長

喉癌的確診以及全喉切除手術(shù)對患者而言是一重大創(chuàng)傷事件，往往導(dǎo)致惡性心理應(yīng)激反應(yīng)和社會功能適應(yīng)不良，嚴(yán)重影響治療效果和生活質(zhì)量[3-4]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對其積極情感，情緒調(diào)節(jié)方式和自我效能的引導(dǎo)。本研究顯示，干預(yù)前，對照組和干預(yù)組患者的創(chuàng)傷后成長總分及各維度得分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的創(chuàng)傷后成長總分及與他人關(guān)系、個人力量、自我轉(zhuǎn)變維度得分均高于對照組（P＜0.05）；對照組患者干預(yù)后只有新的可能性維度得分提高（P＜0.05），而干預(yù)組患者總分及所有維度得分均提高（P＜0.05）。以上結(jié)果說明，常規(guī)心理指導(dǎo)可以促進(jìn)喉癌全喉切除術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長，但是書寫表露干預(yù)效果更佳。本研究的干預(yù)過程依據(jù)認(rèn)知加工理論設(shè)計，該理論認(rèn)為當(dāng)經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，個體身心受到威脅與挑戰(zhàn)，破壞原有的有序感，代之以無序、迷惑、瓦解、失控感；個體會采取不同的應(yīng)對方式適應(yīng)身心改變，同時通過認(rèn)知重建（沉思），改變原有的信念和目標(biāo)，重新設(shè)定生活方向；試圖去解釋事件發(fā)生的原因及理解可能帶來的影響，把先前有序的體驗與目前無序的感覺整合成為新的、更加成熟的現(xiàn)實模式；在尋找創(chuàng)傷事件意義的過程中，雖然心理困惑仍存在，但心理的某些方面則朝著正性的方向發(fā)展，如人際關(guān)系、對生活的全新認(rèn)識、自我成長及精神方面的發(fā)展。通常針對患者意外創(chuàng)傷的干預(yù)方法有書寫表露干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、團(tuán)體心理干預(yù)等[13-15]。本研究應(yīng)用書寫表露干預(yù)，分3 個階段逐步引導(dǎo)患者對創(chuàng)傷事件進(jìn)行積極反思和認(rèn)知重建。自我表露是一個交互作用的過程，在這個過程中，表露者與被表露者雙方相互依賴、相互影響。每一個階段，患者回答干預(yù)者提問后，干預(yù)者都與患者有交流和溝通，同時安慰、鼓勵患者，引導(dǎo)患者表露內(nèi)心想法，幫助其將不連貫的思緒整理成生活敘事，進(jìn)而形成新的認(rèn)知，促成其對創(chuàng)傷事件的積極理解與應(yīng)對，進(jìn)而促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長。

3.2 書寫表露干預(yù)能夠有效提高喉癌全喉切除術(shù)后患者的心理彈性水平

心理彈性是指個體在面對逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他重大壓力時的良好適應(yīng)過程，是患者應(yīng)對創(chuàng)傷事件的重要心理指標(biāo)之一，也是患者心理可塑性的重要指標(biāo)[16]。較好的心理可塑性可使患者采取積極的應(yīng)對方式，克服創(chuàng)傷性事件帶來的負(fù)性心理反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，對照組和干預(yù)組患者的心理彈性量表總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組患者的心理彈性量表總分、自強(qiáng)維度得分均高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，對照組患者心理彈性量表總分及各維度得分均未提高（P＞0.05），而干預(yù)組患者心理彈性量表總分及堅韌、自強(qiáng)維度得分均提高（P＜0.05）。以上結(jié)果說明書寫表露干預(yù)使喉癌全喉切除術(shù)后患者的心理彈性水平提高了。本研究應(yīng)用階梯性的書寫表露干預(yù)，引導(dǎo)患者表露創(chuàng)傷經(jīng)歷，促進(jìn)積極心理認(rèn)知和信念的形成，挖掘其心理彈性潛能，提高患者應(yīng)對創(chuàng)傷的心理可塑性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性與創(chuàng)傷后成長密切相關(guān)，其對創(chuàng)傷后成長有較好的正向預(yù)測價值，心理彈性越高的個體其創(chuàng)傷后成長水平越高[17-18]，與本研究的結(jié)果一致。

3.3 書寫表露干預(yù)能夠提升喉癌全喉切除術(shù)后患者的自我效能感

自我效能感是個體面對陌生環(huán)境或陌生事物時能夠主動調(diào)適的自信心。自我效能感高的個體能以更加積極自信的態(tài)度完成工作和生活中的任務(wù)，決定個人在任務(wù)中表現(xiàn)出的解決問題的能力[19]。楊曉英[20]和楊曉鴻等[21]的研究顯示，喉癌患者的自我效能感水平普遍較低，且自我效能與心理壓力呈負(fù)相關(guān)，即自我效能感低的人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。本研究干預(yù)前兩組患者的自我效能感處于較低水平，與其他研究結(jié)果一致。本研究基于認(rèn)知加工理論對患者實施進(jìn)階式的干預(yù)，每個階段設(shè)定不同的目標(biāo)，引導(dǎo)患者積極心理反應(yīng)和應(yīng)對方式的形成。結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者的自我效能感高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明書寫表露干預(yù)能夠減輕患者心理壓力，提高自我效能感。劉倩等[22]的研究表明，自我效能感與兒童和青少年癌癥幸存者創(chuàng)傷后成長水平密切相關(guān)，自我效能感水平和患者創(chuàng)傷后成長水平同時提高，與本研究結(jié)果一致。

3.4 書寫表露干預(yù)在喉癌全喉切除術(shù)后患者中應(yīng)用具有可行性

研究結(jié)果顯示，21 例（65.6%）患者為高依從性，9 例（28.1%）患者為中依從性，2 例（6.3%）患者為低依從性，表明書寫表露干預(yù)在喉癌全喉切除術(shù)后患者中應(yīng)用具有可行性。有以下3 點原因。①干預(yù)方法選擇得當(dāng)。喉癌全喉切除術(shù)后患者失去語言表達(dá)功能，與他人溝通有障礙，書寫表露干預(yù)使患者通過對罹患腫瘤這一創(chuàng)傷事件的想法和感覺的表露，促進(jìn)患者對創(chuàng)傷的積極認(rèn)知加工，提升其情緒管理能力，從而緩解負(fù)性情緒及心理反應(yīng)。同時本研究引導(dǎo)患者通過書寫來與他人溝通，表達(dá)意愿。清晰的意愿表達(dá)可以使患者從他人那里得到同情、幫助和安慰，減輕負(fù)性心理。書寫溝通的重要性凸顯，可改善患者與他人關(guān)系，促進(jìn)患者部分社會功能的康復(fù)。②干預(yù)過程和時間設(shè)計合理。喉癌放療患者需要住院至少8 周，本研究較好地利用了這8 周時間，為其回歸家庭和社會做好銜接。預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)，書寫表露干預(yù)的介入時間不宜過早，患者入院之初往往煩躁易怒，而且多采取拒絕和回避的應(yīng)對方式，不愿意談?wù)撟约旱幕疾∈录?，拒絕表露內(nèi)心的想法與感受。因此，干預(yù)者在患者入院1～2 周內(nèi)應(yīng)注重與患者建立互相信任的關(guān)系，同時建立較好的社會支持系統(tǒng)，為使患者深層次地反思和表露打好基礎(chǔ)。并且將接下來的6 周分為3 個階段，設(shè)定不同的目標(biāo)，循序漸進(jìn)引導(dǎo)患者。③注重質(zhì)量控制。干預(yù)由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士長進(jìn)行，其具有豐富的臨床經(jīng)驗和良好的與患者溝通能力。而且在正式干預(yù)前進(jìn)行了預(yù)試驗，熟悉干預(yù)流程，完善干預(yù)措施。問卷調(diào)查時，護(hù)士長則回避。

喉癌患者失去語言交流功能，書寫表露干預(yù)給患者提供了一個與他人交流，表露心聲，梳理心路歷程的機(jī)會。尤其第一部分交流書寫表露，既是干預(yù)，也是陪伴和與患者交流的過程，是患者迫切需要的，值得推廣。但研究者總結(jié)出以下問題：①軀體不適影響書寫表露的欲望和效果；②社會家庭支持系統(tǒng)缺如或不良會使患者不愿意自我表露，認(rèn)知不能重構(gòu)，影響干預(yù)的效果。今后的研究中應(yīng)針對影響因素，優(yōu)化干預(yù)方案。

3.5 本研究局限性及未來建議

縱觀國內(nèi)外文獻(xiàn)，國外已開展多項書寫表露干預(yù)研究[23-25]，國內(nèi)針對喉癌全喉切除術(shù)后患者的書寫表露干預(yù)研究尚未見相關(guān)報道，本研究為醫(yī)務(wù)人員開展患者的心理干預(yù)提供了科學(xué)依據(jù)。通過反思，研究者認(rèn)為進(jìn)一步臨床應(yīng)用還需要注意以下4 點。①本研究雖然取得了一定的效果，但是干預(yù)組干預(yù)后創(chuàng)傷后成長的總分為（60.87±5.04)分，仍然不高，因此今后的臨床干預(yù)任重而道遠(yuǎn)。分析原因，可能與創(chuàng)傷后成長受多種因素影響（年齡、性別、文化程度、人格特質(zhì)、疾病種類、病程、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持等）有關(guān)。對照組組病例中工人和農(nóng)民共占64.5%，訪談中一些患者表示為家庭的經(jīng)濟(jì)狀況擔(dān)憂，同時也缺乏強(qiáng)有力的社會支持，而且研究對象為臨床分期為Ⅲ-Ⅳ期的喉癌患者，分期較高致使患者的心理負(fù)擔(dān)較重。②純書寫表露干預(yù)部分完成度不高。今后的研究應(yīng)針對不同的人群設(shè)計和優(yōu)化干預(yù)方案。對于文化程度較低的人群，考慮到干預(yù)的可操作性和完成度，可以嘗試刪減純書寫表露部分，探索既能夠達(dá)到干預(yù)效果，又易于完成的干預(yù)方案。③本次干預(yù)的樣本量較小，且局限在一所三級甲等醫(yī)院，未來的研究可開展多中心的臨床研究，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大樣本的臨床隨機(jī)對照研究。④本研究未進(jìn)一步追蹤書寫表露干預(yù)對患者的時間效應(yīng)，探索干預(yù)方案的長遠(yuǎn)影響，今后需要增加追蹤，進(jìn)一步驗證干預(yù)方案的長期效果。

4 小結(jié)

喉癌全喉切除術(shù)后患者往往要經(jīng)歷痛苦的生理-心理-社會適應(yīng)過程，醫(yī)務(wù)人員需要特別關(guān)注患者的心理及社會功能康復(fù)。積極心理學(xué)理論拓展了臨床工作者的視野和思路，引起了喉癌患者的臨床心理干預(yù)模式從降低痛苦模式向促進(jìn)成長、培養(yǎng)力量模式轉(zhuǎn)變。本研究通過應(yīng)用書寫表露，促進(jìn)患者對創(chuàng)傷信息的認(rèn)知加工（反思），注重對其積極情感、情緒調(diào)節(jié)和應(yīng)對方式的引導(dǎo)和教育，使患者取得了較好的創(chuàng)傷后成長，提高患者的心理彈性和自我效能感，促進(jìn)患者的心理及社會功能康復(fù)，為喉癌全喉切除術(shù)后患者的臨床心理干預(yù)提供了依據(jù)。