董勝利

(天津市第五中心醫(yī)院，天津 300451)

股骨粗隆間骨折以老年人作為主要發(fā)病人群，由于老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆發(fā)生骨折。若不及時治療或者長期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。部分患者由于治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能。股骨粗隆間骨折是臨床十分常見的骨折類型，其主要是由于間接暴力或直接暴力所致[1]，患者一旦骨折后，易導(dǎo)致其伴有轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、淤斑、下肢活動受限、腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量水平。股骨粗隆間骨折一般以老年人作為高發(fā)人群，同時由于老年人器官功能衰退、圍術(shù)期并發(fā)癥多、免疫功能低下等因素，易對治療效果造成直接影響，而早期實施一項有效的治療方式較為重要[2]。因此，本次研究對股骨粗隆間骨折臨床治療的進(jìn)展進(jìn)行分析，綜述如下。

1 股骨粗隆間骨折概述：股骨粗隆間骨折是由于間接性外力導(dǎo)致或者直接性外力導(dǎo)致的，易對人體健康造成影響[3]。老年人由于機(jī)體功能衰弱、骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加，引起骨折的風(fēng)險也不斷增加。多數(shù)患者一般以手術(shù)方式作為主要治療方式，但傳統(tǒng)的手術(shù)無顯著效果，且病死率較高，使術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響患者康復(fù)和預(yù)后。股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)具有多種，例如：(1)傷后患肢疼痛，活動受限，不能站立、行走；(2)大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮、外旋、內(nèi)收畸形。診斷依據(jù)：(1)有外傷史;(2)上述臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等;(3)X線攝片可見骨折。治療原則:(1)無移位的骨折可行持續(xù)皮膚牽引或骨牽引;(2)移位較明顯的病人，行骨牽引或手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。用藥原則:(1)一般患者對癥治療則可，如止痛藥，早期桃紅四物湯，后期八珍湯。可服鈣劑：葡萄糖酸鈣，維生素A+D，中藥舒筋湯外洗助功能恢復(fù);(2)手術(shù)患者，用抗生素防感染，術(shù)后傷口3天無感染可停藥。

2 如何區(qū)分股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折:股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折均是因為外傷引起，都發(fā)生在髖關(guān)節(jié)處，可引起髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，在有骨折移位的情況下，均可發(fā)生患肢肢體短縮。有很多相似的地方，可從以下幾個方面鑒別：(1)壓痛的部位，股骨粗隆間骨折壓痛的部位多在腹股溝外側(cè)，而股骨頸骨折壓痛的部位在腹股溝內(nèi)側(cè)。(2)解剖特點所造成的差異性，股骨頸多由關(guān)節(jié)囊包裹，多無明顯瘀血，而股骨粗隆間骨折，可以瘀血產(chǎn)生。股骨粗隆間骨折移位較明顯，短縮也較明顯，而股骨頸骨折移位不明顯。(3)影像學(xué)區(qū)別，根據(jù)X線、CT，可明顯予以鑒別；另外，股頸骨折發(fā)生股骨頭壞死可能性較大，股骨粗隆間骨折發(fā)生股骨頭壞死可能性較小。

3 保守治療:非手術(shù)治療作為該疾病的一種常見治療方式，目前在我國，多數(shù)基層醫(yī)院中被廣泛應(yīng)用，能夠取得十分好的療效。該種方式需要患者保持長期的臥床，將患肢置于外展位30°進(jìn)行骨和皮牽引治療，從而促進(jìn)骨折能夠快速愈合以及較好的復(fù)位。但長時間的臥床容易引起較多并發(fā)癥，比如墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等等，也是臨床需要面對的一大難題。根據(jù)文獻(xiàn)報道顯示，由于并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡的所占比較高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，選擇脛骨結(jié)節(jié)骨牽引并骨盆兜帶懸吊保守治療該疾病，經(jīng)臨床驗證，發(fā)現(xiàn)該種方式能夠有效預(yù)防褥瘡的發(fā)生，取得十分滿意的成效。而有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)治療的優(yōu)勢是患者無需忍受手術(shù)所帶來的的風(fēng)險和痛苦，并且患者和家屬易于接受，而對于不具備手術(shù)治療醫(yī)療條件的基層醫(yī)院中，也是一種有效的治療手段，而對于高齡患者而言，其體質(zhì)量較差，存在十分嚴(yán)重的內(nèi)科問題，骨質(zhì)疏松和心肺功能均存在嚴(yán)重問題，并且實施內(nèi)固定操作難以進(jìn)行有效固定，只能采用非手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)，比如加強(qiáng)護(hù)理等等，但缺點是需要患者長時間臥床休息，引起血管栓塞、肺炎和褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者的死亡。有學(xué)者推出中醫(yī)治療方案，能夠有效降低患者死亡率、病殘率以及并發(fā)癥發(fā)生率，能夠使老年懼怕手術(shù)的心理得到克服。有學(xué)者報道了有關(guān)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，全組患者實施相關(guān)的治療后無死亡病例，優(yōu)良率高達(dá)94.2%，和觀察組相比，并無明顯差異。以往認(rèn)為，老年股骨粗隆間骨折治療的結(jié)果統(tǒng)計學(xué)處理方式存在誤差情況，而不合理的分組情況是導(dǎo)致非手術(shù)治療患者死亡率增加的重要原因，但有資料顯示，牽引治療對于不穩(wěn)定骨折患者的有效率僅為62.5%。我國中醫(yī)治療骨折已有悠久的歷史，對于骨折恢復(fù)治療的研究一直是臨床中醫(yī)研究的重要課題。中醫(yī)可以通過對患處進(jìn)行針對性治療，同時結(jié)合全身循環(huán)系統(tǒng)治療，促使患者自身免疫系統(tǒng)恢復(fù)，加快患處恢復(fù)，所以在股骨粗隆間骨折的治療中可以選擇中醫(yī)輔助治療的方法,將中醫(yī)的優(yōu)勢發(fā)揮岀來，增加治療的有效性。但是骨折治療中醫(yī)只是輔助，為減少患者的致殘率，有效的手術(shù)治療是關(guān)鍵，中醫(yī)的輔助療法是提升患處愈合的重要手段。有研究證明,使用手術(shù)固定治療骨折,再通過中醫(yī)改善患處的微循環(huán),可以加快骨折愈合,減少患者的治療時間。

4 手術(shù)治療

4.1 微創(chuàng)治療:微創(chuàng)治療作為近年來臨床發(fā)展的方向，其優(yōu)勢較多，比如斷端血運破壞少、對機(jī)體創(chuàng)傷小等等，能夠促進(jìn)患者骨折的愈合，患者和家屬易于接受，但該種方式也存在一定不足，比如治療效果不明確。燕冰,趙士君,袁偉學(xué)者在“早期微創(chuàng)手術(shù)治療老年人股骨粗隆間骨折臨床分析”研究中，選取老年股骨粗隆間骨折39例作為研究對象，采用微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察術(shù)后患者的并發(fā)癥,功能恢復(fù),骨折愈合情況及住院及出院1年的生存情況，研究結(jié)果顯示所有患者切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后5例患者出現(xiàn)墜積性肺炎等早期并發(fā)癥,住院期間無死亡病例.所有患者均得到隨訪,隨訪時間為13-25個月、平均17.4個月，所有患者于術(shù)后3-5個月骨折愈合,手術(shù)優(yōu)良率為89.7%，由此證明，對于老年人創(chuàng)傷后早期選擇微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療,可減少住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，對于縮短了住院及康復(fù)時間,降低了風(fēng)險,顯著提高臨床療效。

4.2 假體置換術(shù)：對于老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者而言，若患者的頭頸部骨折塊較短，可以人工股骨頭置換術(shù)治療。該種手術(shù)方式能夠促進(jìn)患者的各項功能早期得到恢復(fù)，能夠使患者立即負(fù)重，大大縮短了患者的住院時間，并且肺炎、肺栓塞、褥瘡、血栓性靜脈炎以及2次手術(shù)的概率均明顯下降。有學(xué)者選擇人工股骨頭置管術(shù)對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療，除了1例患者存在腦出血所致死亡外，其余患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲均>90°，并且能夠生活自理，人工股骨頭未出現(xiàn)下陷以及松動等情況。而通過對股骨粗隆間骨折手術(shù)失敗的病例進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，和首次開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者相比較，術(shù)后和術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括無菌性松動、切口感染以及股骨骨折等等，臨床效果不滿意。

4.3 計算機(jī)輔助骨科手術(shù)：隨著計算機(jī)系統(tǒng)不斷進(jìn)展，臨床醫(yī)學(xué)治療診斷也引進(jìn)了計算機(jī)系統(tǒng)，在計算機(jī)的輔助進(jìn)行下，骨科手術(shù)的技術(shù)水平取得顯著效果。尤其是對于精密手術(shù)來說，對于手術(shù)醫(yī)師的要求較高，以往在沒有先進(jìn)技術(shù)支持下，手術(shù)成功率不高，手術(shù)醫(yī)師可以通過計算機(jī)虛擬系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作練習(xí)，提高操作技術(shù)水平。同時通過計算機(jī)輔助手術(shù)，可以更直觀地觀察患者骨折部位細(xì)微處，使手術(shù)操作更安全。

4.4 麥?zhǔn)嚣Z頭釘：麥?zhǔn)嚣Z頭釘和其他釘類十分相似，主要是將三翼釘和側(cè)鋼板之間采用1枚螺絲釘進(jìn)行固定。而根據(jù)國內(nèi)研究顯示，選擇國產(chǎn)的麥?zhǔn)嚣Z頭釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其優(yōu)良率高達(dá)90%，該組患者術(shù)后8-12周即可負(fù)重，并且部分骨痂已經(jīng)愈合，能夠有效減少釘板的應(yīng)力，由此說明，這種釘板間的連接結(jié)構(gòu)能夠使該部位的機(jī)械強(qiáng)度明顯下降，而根據(jù)生物力學(xué)研究和臨床結(jié)果均表明，麥?zhǔn)嚣Z頭釘?shù)膬?nèi)固定設(shè)計方式無法實現(xiàn)早期負(fù)重。

4.5 角度鋼板：AO學(xué)派最先使用該種方式，由于角度和正常的頸干角具有一致性，并且作為一種整體結(jié)構(gòu)，經(jīng)過測試發(fā)現(xiàn)，存在足夠的強(qiáng)度以及抗旋轉(zhuǎn)能力。角度鋼板對于固定技術(shù)的要求十分高，(1)角度不可調(diào)；(2)要求1次性打入成功；(3)小轉(zhuǎn)子劈裂并且能夠移位，第1根螺釘無法固定的不穩(wěn)定型骨折者而言，需要謹(jǐn)慎使用。

4.6 PFNA內(nèi)固定治療：患者在手術(shù)過程中，取仰臥位，在C型臂透視下觀察患者骨折部位，應(yīng)用閉合方式促進(jìn)骨折部位復(fù)位，在患者人體股骨大轉(zhuǎn)子近端部位，切開深度為5cm的皮下組織，分開外展肌肉后，從患者股骨大粗隆頂點部位將定位導(dǎo)針打入，再沿著定位導(dǎo)針將PFNA針插入，在X線的透視下調(diào)整患者導(dǎo)針的插入位置和插入深度，使其能夠位于股骨頭中間部位，置入近端螺旋刀片，將尾帽擰緊，鎖定刀片，然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，對于傷口使用生理鹽水進(jìn)行沖洗后，將引流管置入，對患者切口進(jìn)行縫合。股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折類型，若發(fā)生骨折情況，容易使患者髖部疼痛癥狀加重，患肢出現(xiàn)腫脹情況，導(dǎo)致患者無法自主行走。對于該類患者均實施手術(shù)方式進(jìn)行治療，但由于多種因素影響，傳統(tǒng)的手術(shù)存在較多不足，比如術(shù)后并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時間長等等，導(dǎo)致應(yīng)用受到限制。PFNA內(nèi)固定是一種新型治療方式，具有極高安全性和有效性，主要是在傳統(tǒng)方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)和更新，不僅具有生物學(xué)優(yōu)勢，同時操作十分簡便，患者和家屬滿意度均較高[4]。手術(shù)內(nèi)固定能縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率，同時醫(yī)者需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，需要完善患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)和檢查。陳建軍,王順軍,石軍學(xué)者在“閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察”研究中，對56例老年股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位小切口置入PFNA內(nèi)固定治療，研究結(jié)果顯示，56例均獲隨訪6-18個月,平均9個月,骨折臨床愈合時間8-14周,平均10周.療效按Sanders功能評分評定:優(yōu)42例,良12例,差1例,失敗1例,優(yōu)良率96.4%，由此證明閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)具有操作簡便,創(chuàng)傷小等有事,提高患者的愈合率,顯著改善生活質(zhì)量。

4.7 外固定架治療：外固定架治療是一種介于手術(shù)與非手術(shù)之間的治療方法，此手術(shù)時間較短，對患者患處血運損傷較少，對于老年體弱多病等特征患者比較適用。手術(shù)主要需要醫(yī)療人員具備較高的穿針技術(shù)，并提前篩選手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)優(yōu)勢還是比較明顯的，具有手術(shù)創(chuàng)口小，手術(shù)時間短,手術(shù)中患者出血量少的特點。但由于外固定相對內(nèi)固定來說固定力度不夠，可能出現(xiàn)患者在術(shù)后活動時牽扯傷口，不利于患處骨骼的愈合，并容易產(chǎn)生感染和外固定松動現(xiàn)象。手術(shù)內(nèi)固定具有一定優(yōu)勢，但是也存在增加1-2次手術(shù)的創(chuàng)傷，高齡骨質(zhì)疏松內(nèi)固定的成功率、手術(shù)風(fēng)險及費用高等問題，需要結(jié)合患者及家屬承受治療的風(fēng)險能力選擇手術(shù)方式，研究認(rèn)為，需要根據(jù)患者病情、骨折情況選擇治療方式，手術(shù)內(nèi)固定治療效果顯著，但是也需要對手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行防治，從而利于患者早期康復(fù)，提高患者效果。楊國峰,鄔江明,沈利平學(xué)者在“DHS內(nèi)固定與組合式外固定架治療高齡股骨粗隆間骨折的療效分析”在實驗研究中，選取 64例高齡股骨粗隆間骨折作為研究對象，采用DHS內(nèi)固定41例(觀察組),組合式外固定架固定23例(對照組)。研究結(jié)果顯示，A、對照組在術(shù)后臥床時間、骨折愈合時間和術(shù)后5個月Harris評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間少于觀察組。由此證明，組合式外固定架治療高齡股骨粗隆間骨折比DHS更有優(yōu)勢,具有多種優(yōu)勢，例如操作簡單、創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定。

4.8 動力髖螺釘內(nèi)固定：給予患者硬膜外麻醉或全身麻醉，在患者大粗隆頂部做一道切口，切口長度在15cm，將患者大粗隆和股外側(cè)充分暴露后，在直視下對患者實施骨折復(fù)位，然后采取牽引保持，在患者股骨外側(cè)大粗隆部位下2.5cm處插入導(dǎo)針。在C型臂透視下[5]，對導(dǎo)針位置進(jìn)行明確，確定導(dǎo)針位置后，對導(dǎo)針的長度實施測量，沿著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔操作，置入鋼板和螺釘后，實施加壓固定操作。對于患者的傷口實施無菌生理鹽水清洗傷口，逐層縫合[6]。肖德明,阮峰,林博文學(xué)者在“動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折”一文中選取65例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，采用DHS內(nèi)固定治療，分析手術(shù)方法、術(shù)后結(jié)果，研究結(jié)果顯示，所有病例術(shù)后隨訪骨折均愈合,髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)97%；由此證明，動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折療效優(yōu)良.只要操作規(guī)范,功能鍛煉正確,負(fù)重時間掌握適當(dāng),就可以減少各種并發(fā)癥。由于老年人股骨粗隆間骨折同時合并許多內(nèi)科疾病，在術(shù)前必須糾正內(nèi)科疾病,同時術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)控,提高手術(shù)質(zhì)量,DHS釘是治療粗隆間骨折的首選材料。

4.9 防旋股骨髓內(nèi)釘治療：在患者大粗隆頂部做一道切口，長度為10cm，將肌肉逐層分離，直至與大轉(zhuǎn)子頂點進(jìn)行接觸后，將導(dǎo)針插入，并在C型臂透視下，對導(dǎo)針位置進(jìn)行明確。將骨髓充分?jǐn)U充后，將防旋股骨髓內(nèi)釘擰入[7]。借助側(cè)向瞄準(zhǔn)桿將套筒插入，在髖關(guān)節(jié)面的5mm處將股骨內(nèi)鏡導(dǎo)針插入，擴(kuò)大外側(cè)皮膚后，采用螺旋刀片進(jìn)行鎖定，插入遠(yuǎn)端螺釘后，然后將瞄準(zhǔn)器移除，插入手柄后，將尾帽擰入，在C型臂透視下明確患者的螺釘固定情況，直至滿意，逐層清洗并對切口進(jìn)行縫合，防旋股骨髓內(nèi)釘治療過程中，無需將骨折端骨膜、軟組織過多進(jìn)行剝離，保留患者的骨折血腫，利于患者骨折早期成骨，具有較高安全性，同時還能降低并發(fā)癥，縮短患者住院時間、手術(shù)時間[8]。

4.10 人工股骨頭置換術(shù)治療：給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位實施手術(shù)，將患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)作為手術(shù)入路，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露患者股骨頭和骨折部位，于患者股骨頸部位將股骨頭取出，將患者小粗隆骨折塊進(jìn)行復(fù)位操作，在股骨近端部位采取擴(kuò)髓操作，置入生物型假體，前傾15°然后和旋轉(zhuǎn)中心結(jié)合，對股骨頸長度進(jìn)行明確，待患者復(fù)位成功后，應(yīng)采用克氏針進(jìn)行臨時固定，最后對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，術(shù)畢縫合切口[9-11]。

5 小結(jié)：該疾病通常發(fā)生于老年患者中，是一種常見的老年人骨折，約占全身骨折的3%-4%。粗隆間骨折的原因，一般是在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上，多由高處墜落、下肢扭轉(zhuǎn)或粗隆部直接撞擊所致。隨著社會老齡化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該骨折治療方法也不斷發(fā)展，而為患者選擇一項安全有效的治療方式較為重要。多數(shù)患者均實施保守治療，但是由于多種因素造成影響，導(dǎo)致保守治療效果不顯著，而手術(shù)治療在臨床廣泛應(yīng)用，具有安全性較高、手術(shù)效果良好等特點，受到多數(shù)患者青睞，而不同的手術(shù)具有不同的效果[12]。手術(shù)內(nèi)固定能縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率，由于高齡患者增加，醫(yī)者需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，需要完善患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)和檢查，預(yù)防帶來不利的影響，一般認(rèn)為，開放復(fù)位僅適用于獲得滿意內(nèi)固定的患者中，否則應(yīng)采用骨牽引與外固定方法治療在手術(shù)操作中。若移位不明顯，主張患肢予中立位，若有后外側(cè)粉碎時，主張予外旋位，以便術(shù)中復(fù)位。手術(shù)中如果單純固定主干骨折遠(yuǎn)近端，而小粗隆或內(nèi)側(cè)骨折片不予固定時，由于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)失去支持作用，術(shù)后容易發(fā)生髖內(nèi)翻，因此若術(shù)中患者情況允許，應(yīng)力爭將小粗隆骨折塊復(fù)位固定，如股骨小粗隆系粉碎性骨折難以復(fù)位固定，則術(shù)后采用屈髖30°-60°，抵消髂腰肌的作用，促進(jìn)骨折的復(fù)位與愈合，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者早期康復(fù)[13]。