丁曉麗

(東港市中心醫(yī)院骨一科，遼寧 東港 118300)

股骨頸骨折是骨科的多發(fā)病，多見于老年人群[1-2]。手術(shù)是主要治療方法，而針對(duì)老年患者，近年來全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成為首選治療方法[3-4]，該術(shù)式能有效改善患者的髖部功能。但是老年人因股骨頸的解剖結(jié)構(gòu)和生理等方面的特點(diǎn)，在骨折發(fā)生后髖部功能恢復(fù)較慢，且容易出現(xiàn)一些骨折不愈合等問題，甚至發(fā)生股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥。還有一些患者因術(shù)后的長期臥床誘發(fā)肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷大，而老年人多合并基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力較低，因此加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)十分重要。為進(jìn)一步減輕手術(shù)對(duì)老年患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后早日康復(fù)，我科特制定圍術(shù)期綜合性護(hù)理方案，現(xiàn)選取130例患者進(jìn)行對(duì)照分析，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：在我院骨科2018年1月-2020年1月收診的老年股骨頸骨折患者中選出130例為對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組有65例，其中男30例，女35例，年齡65-78歲，平均為(70.3±3.2)歲；Gardon分型：Ⅲ型43例，Ⅳ型22例。觀察組有65例，其中男32例，女33例，年齡66-79歲，平均為(70.5±3.4)歲；Gardon分型：Ⅲ型40例，Ⅳ型25例。2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查為股骨頸骨折，新鮮骨折；②有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；③年齡≥65歲；④無嚴(yán)重合并癥；⑤術(shù)前生活質(zhì)量和自理能力良好；⑥患者及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識(shí)昏迷、精神障礙的患者；②病理性骨折、陳舊性骨折患者；③另一側(cè)既往有股骨頭置換或內(nèi)固定術(shù)史的患者；④合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等疾病的患者。

2 方法：本研究130例患者均由同一組醫(yī)師開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組患者給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，主要措施有術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、鎮(zhèn)痛護(hù)理、健康宣教、并發(fā)癥處理、生活指導(dǎo)、早期康復(fù)鍛煉等。觀察組患者給予綜合性護(hù)理，主要措施有：(1)針對(duì)性的心理干預(yù)。患者入院初期，責(zé)任護(hù)士熱情迎接患者，并簡單介紹病區(qū)的環(huán)境、病房的設(shè)備、家屬陪護(hù)的制度等，幫助患者了解治療過程，舒緩患者因突發(fā)骨折、陌生環(huán)境等引起的負(fù)性情緒。在住院期間，護(hù)理人員開展各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)時(shí)始終保持微笑，耐心細(xì)致的為患者服務(wù)，耐心傾聽患者的心理訴求和身體不適，對(duì)于有心理訴求的，給予個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，如了解患者的興趣愛好，鼓勵(lì)患者可通過聽喜歡的戲曲、音樂，看喜歡的電影、電視節(jié)目或是進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練等方式來移情，減輕心理上的不適感；對(duì)于身體不適的，給予對(duì)癥支持護(hù)理。每天對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行1次綜合評(píng)估，并善于使用音樂療法、家屬親情關(guān)懷、肌肉放松訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練等方法宣泄不良情緒。另外，結(jié)合每一位患者的身體素質(zhì)和病情等，引導(dǎo)患者和家屬設(shè)定合適的康復(fù)目標(biāo)，以免術(shù)后康復(fù)效果低于期望值而產(chǎn)生沮喪、不耐煩等情緒。(2)綜合性的健康教育?；颊呷朐汉笞o(hù)理人員對(duì)其健康認(rèn)知水平、文化程度、理解能力進(jìn)行一個(gè)綜合評(píng)估，在術(shù)前開展床邊一對(duì)一口頭健康宣教，給患者發(fā)放健康手冊(cè)，其健康教育的內(nèi)容主要有骨折的病因、臨床表現(xiàn)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)；術(shù)后待患者麻醉清醒后，以床邊口頭宣教、健康講座、病友座談會(huì)等方式為主，開展術(shù)后康復(fù)鍛煉、生活注意事項(xiàng)、飲食原則等方面知識(shí)的宣教。同時(shí)術(shù)前術(shù)后定期評(píng)測患者的健康知識(shí)掌握程度，適當(dāng)給予一對(duì)一的查漏補(bǔ)缺，糾正錯(cuò)誤思想觀念。(3)術(shù)前的康復(fù)鍛煉。一般在患者入院后第2天即可開始術(shù)前的康復(fù)鍛煉，主要包括上肢運(yùn)動(dòng)、肺功能鍛煉、下肢運(yùn)動(dòng)和其他運(yùn)動(dòng)。上肢運(yùn)動(dòng)包括握拳訓(xùn)練、屈肘訓(xùn)練、抬臂訓(xùn)練和擴(kuò)胸訓(xùn)練；肺功能鍛煉主要包括咳痰訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練和通過牽引床的吊環(huán)進(jìn)行引體向上訓(xùn)練；下肢運(yùn)動(dòng)包括踝泵訓(xùn)練、股四頭肌收縮訓(xùn)練、臀周肌肉訓(xùn)練和抬臀訓(xùn)練；其他運(yùn)動(dòng)主要為術(shù)前指導(dǎo)患者使用便盆，使用助行器和拐杖等。術(shù)前由病房的責(zé)任護(hù)士在床邊耐心指導(dǎo)患者的康復(fù)鍛煉，并評(píng)估康復(fù)鍛煉效果，及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定，增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的自信心；若患者身體素質(zhì)較差，可適當(dāng)減少康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和量。(4)術(shù)后體位護(hù)理?；颊呤中g(shù)結(jié)束送回病房后，使用專用的軟枕置于患肢小腿處，注意適當(dāng)抬高患肢。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，保持患肢外旋15°，并時(shí)刻保持中立位，這有利于預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫落現(xiàn)象發(fā)生；同時(shí)護(hù)理人員定時(shí)給患者更換敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液等異常情況，及時(shí)對(duì)癥處理。(5)局部冰敷。在患者的患髖前外側(cè)、外側(cè)和后外側(cè)皮膚處分別墊1層毛巾后，然后將自制的3個(gè)軟冰袋置于縫制的3腔棉布袋內(nèi)，使冰袋呈弧形置于患髖前外側(cè)、外側(cè)和后外側(cè)，然后將系帶系于對(duì)側(cè)固定。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)冰敷，術(shù)后第2天開始改為間斷性冰敷，每冰敷4小時(shí)間歇1小時(shí)，至少冰敷72小時(shí)。可根據(jù)患者的局部出血、引流量和腫脹等情況確定冰敷的時(shí)間。同時(shí)冰敷時(shí)注意觀察周圍皮膚狀況，以免發(fā)生凍傷情況。(6)術(shù)后早期功能鍛煉。手術(shù)結(jié)束當(dāng)天，叮囑患者保持平臥位，頭部偏向一側(cè)，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，下肢外翻，于兩腿之間放軟枕，叮囑家屬給患者進(jìn)行腿部肌肉按摩，增進(jìn)腿部的血液循環(huán)。麻醉清醒后即可開始功能鍛煉，首先進(jìn)行床上的膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練和上肢外展伸屈訓(xùn)練。術(shù)后1天指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，四頭肌肌力收縮訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮。術(shù)后2天保持肢體外展中立位，進(jìn)行腿部關(guān)節(jié)肌肉的主動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后3-5天進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練，并適當(dāng)進(jìn)行屈髖訓(xùn)練，術(shù)后6天開始應(yīng)用助行器輔助進(jìn)行行走訓(xùn)練；術(shù)后1-2周開始如廁、洗漱等日常生活自理訓(xùn)練，術(shù)后3-6周開始扶拐訓(xùn)練，術(shù)后7-8周負(fù)重訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練。(7)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。①下肢深靜脈血栓形成(DVT)的預(yù)防?；颊呷朐汉筮M(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于血栓高危患者采取必要的健康宣教，叮囑患者戒煙、控制體質(zhì)量；術(shù)后除常規(guī)下肢加壓泵和藥物預(yù)防外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患側(cè)肢體臨床指標(biāo)的變化，并督促患者早期在床上進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，待身體條件允許后盡快下床活動(dòng)，加速下肢的血液循環(huán)，預(yù)防DVT發(fā)生。②壓瘡。保持病房床鋪的平整、清潔、干燥，在肢體制動(dòng)時(shí)，翻身時(shí)血漿患者的髖關(guān)節(jié)和患肢整個(gè)托起呈軸樣翻身，以解除局部受壓；每2小時(shí)給患者抬高臀部1次；同時(shí)要求家屬給患者按摩骨突部位，按壓局部受壓部位，加速局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡形成。③肺部感染的預(yù)防。術(shù)后第1天開始床邊指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，可參照術(shù)前的肺功能鍛煉方法，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練等；若支氣管痰液無法自行咳出，必要時(shí)給患者使用霧化吸痰，以保持呼吸道通暢，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。④髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防護(hù)理。術(shù)后送患者回病房時(shí)，耐心指導(dǎo)病房護(hù)士正確搬運(yùn)患者，托住患側(cè)髖部和下肢，保持患側(cè)髖部的穩(wěn)定性，將患者平放在病床上，并在大腿間放置T型軟枕，避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。必要時(shí)給患肢進(jìn)行皮牽引或穿丁字鞋。術(shù)后功能鍛煉時(shí)注意避免髖關(guān)節(jié)脫位。患者出院前，指導(dǎo)患者3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥，術(shù)后6-8周患肢可逐漸負(fù)重，但應(yīng)避免外力撞擊和持續(xù)的劇烈運(yùn)動(dòng)；在上樓梯時(shí)應(yīng)健側(cè)先上，拐杖隨后或是同時(shí)跟進(jìn)；下樓梯時(shí)應(yīng)拐杖先下，患肢隨后，健側(cè)肢體最后，屈髖角度避免超過90°。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)禁止下蹲、翹腿、盤腿坐、坐矮凳等，髖關(guān)節(jié)不得深屈、內(nèi)收、外旋，以免髖關(guān)節(jié)脫位。(8)個(gè)體化的飲食營養(yǎng)干預(yù)。老年患者多伴有胃腸道功能減弱的情況，在術(shù)后飲食上注意少食多餐，多食用高鈣、易消化的食物，多吃當(dāng)季的新鮮蔬菜水果，預(yù)防便秘的發(fā)生，同時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)。可適當(dāng)根據(jù)患者的飲食喜好調(diào)整膳食方案。(9)鎮(zhèn)痛護(hù)理。在術(shù)后5天內(nèi)每天詢問患者的疼痛情況，并做好記錄，包括疼痛類型、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生部位、疼痛強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、對(duì)睡眠狀況的影響等。按照三階梯鎮(zhèn)痛原則對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的鎮(zhèn)痛護(hù)理，疼痛程度輕微的患者給予非藥物鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者深呼吸、聽音樂、看電視等，要求家屬給予情感關(guān)懷，多與患者溝通，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感，并及時(shí)調(diào)整體位，預(yù)防受壓引起的疼痛感；對(duì)于輕中度疼痛的患者以藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛方法相結(jié)合方式，并做好用藥健康宣教，消除患者對(duì)藥物成癮性的擔(dān)憂，合理用藥。

3 觀察指標(biāo)：(1)觀察2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括切口感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等。(2)術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：記錄2組患者的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用Harris量表評(píng)測，滿分100分)和疼痛評(píng)分(于術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)分別采用NRS量表評(píng)測患者的疼痛程度，得分為0-10分，得分越高疼痛程度越重)。

5 結(jié)果

5.1 2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n,%)

5.2 2組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較：觀察組的首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，P<0.05；且觀察組術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，P<0.05；術(shù)后6小時(shí)2組的NRS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，術(shù)后24小時(shí)和48小時(shí)的NRS疼痛評(píng)分比較，觀察組低于對(duì)照組，P<0.05，見表2。

表2 2組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

討 論

股骨頸骨折指股骨頭下到股骨頸基底部的骨折，是老年人常見的一種骨折類型，是髖部常見損傷，是影響老年人生活狀態(tài)和生活質(zhì)量的主要問題之一。老年人群股骨頸骨折的病因很多，而骨質(zhì)疏松癥是最關(guān)鍵的因素。我國65歲以上的老年人群中，約有一半人群患有骨質(zhì)疏松癥，其以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)退化為主要特征，導(dǎo)致骨的脆性增加，更易于骨折。當(dāng)老年人股骨頸骨折后，因老年人股骨頸的解剖結(jié)構(gòu)和生理特征的特殊性，在骨折后髖部功能恢復(fù)差，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此選擇合適的治療方法，并采取有效的措施改善預(yù)后是關(guān)鍵。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近些年來在臨床上得到推廣應(yīng)用的一種術(shù)式，目前已在老年股骨頸骨折治療中得到推廣應(yīng)用，逐漸取代內(nèi)固定術(shù)。該術(shù)式能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能重建，改善患者的行走功能，提高生活自理能力。但是由于該手術(shù)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且患者年齡大，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力低，因此，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)有重要臨床意義[5-6]。

綜合性護(hù)理是基于以患者為中心、整體理念等思想而發(fā)展起來的一種現(xiàn)代化護(hù)理模式，其特點(diǎn)是具有連續(xù)性和全面性的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者的多方面情況制定全方位的護(hù)理計(jì)劃，考慮到患者的各方面護(hù)理需求，從而提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)[7-8]。我院結(jié)合老年股骨頸骨折患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的個(gè)體化特點(diǎn)和臨床護(hù)理需求，制定綜合性護(hù)理方案，從患者入院后立即開展護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)貫穿患者住院治療的各個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，針對(duì)老年股骨頸骨折患者的特殊體質(zhì)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點(diǎn)，制定全面的護(hù)理計(jì)劃。筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)的護(hù)理措施相比，綜合性護(hù)理方案主要有如下幾個(gè)優(yōu)勢：(1)強(qiáng)化了對(duì)患者的心理護(hù)理，將心理護(hù)理滲透到患者住院的全程，在治療的不同階段開展不同的心理干預(yù)，促進(jìn)患者負(fù)性情緒宣泄，時(shí)刻保持良好的心態(tài)接受治療，進(jìn)而有利于患者早日康復(fù)。(2)術(shù)前康復(fù)鍛煉。傳統(tǒng)的護(hù)理一般在術(shù)前進(jìn)行單純的功能鍛煉知識(shí)講解，在術(shù)后開展功能鍛煉。而本院在患者術(shù)前即開始康復(fù)鍛煉，通過術(shù)前的全方位康復(fù)鍛煉來使老年患者的整體功能得到優(yōu)化，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，也使術(shù)后康復(fù)更快。如術(shù)前的上下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉、肺功能鍛煉等，能達(dá)到改善心肺功能的效果，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)[9-10]。(3)重視術(shù)后局部冰敷。本院對(duì)患者術(shù)后給予72小時(shí)的局部冰敷，術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)局部切口可能發(fā)生血腫而致周圍組織纖維化，加劇術(shù)后康復(fù)鍛煉的痛苦；而且關(guān)節(jié)周圍也伴有不同程度的水腫，降低了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，影響患者的康復(fù)鍛煉依從性。而局部冰敷則能減少切口及周圍組織的出血、腫脹，并有利于輔助鎮(zhèn)痛，減輕患者的疼痛感，提高患者康復(fù)鍛煉的依從性。(4)強(qiáng)化術(shù)后早期的功能鍛煉。綜合性護(hù)理注重對(duì)患者術(shù)后早期功能鍛煉，要求患者盡早下床活動(dòng)，避免長期臥床引起的墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；而且早期循序漸進(jìn)的功能鍛煉也有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后功能鍛煉中根據(jù)患者的病情和耐受程度做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，循序漸進(jìn)的開始，逐步改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，減少多種并發(fā)癥發(fā)生。(5)通過三階梯的鎮(zhèn)痛護(hù)理有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，減輕患者因劇烈疼痛引起的焦慮煩躁等情緒，也有利于提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性，達(dá)到預(yù)期的康復(fù)鍛煉效果。(6)綜合性護(hù)理方案注重并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，針對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后常見的壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫落等并發(fā)癥，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因，并在圍術(shù)期采取針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施，有效降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11]。本次研究結(jié)果顯示：觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05；且觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，P<0.05；綜合性護(hù)理方案的應(yīng)用有利于減輕老年股骨頸骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。觀察組術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，P<0.05；且在術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)的NRS疼痛評(píng)分比較，觀察組低于對(duì)照組，P<0.05；綜合性護(hù)理方案中強(qiáng)化了對(duì)患者的鎮(zhèn)痛護(hù)理，減輕患者術(shù)后的疼痛程度，進(jìn)而間接提高患者康復(fù)鍛煉的依從性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者在圍術(shù)期應(yīng)用綜合性護(hù)理方案的效果肯定，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛感，縮短術(shù)后康復(fù)期，有利于重建髖關(guān)節(jié)功能，值得推廣。