錢正月，李 靜

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 藥學(xué)部，無(wú)錫 214023

抗菌藥物的合理使用是醫(yī)療質(zhì)控改進(jìn)的重要目標(biāo)之一，臨床實(shí)踐中對(duì)圍術(shù)期Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物使用仍然值得持續(xù)關(guān)注[1]。為此，我院以探索骨科圍術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的管理路徑為切入點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提升抗菌藥物的合理利用水平。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)藥事查房梳理的用藥問(wèn)題，于2018 年6月擬定骨科圍術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的管理路徑（以下簡(jiǎn)稱“管理路徑”）。調(diào)取我院2018年1～5 月骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的病例作為回顧性對(duì)照，與執(zhí)行管理路徑后的病例（2018 年9 月～2019 年2 月）作為改進(jìn)組進(jìn)行比較，兩組均排除感染患者、正在化療的惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病患者，以比較此管理工作效果。

1.2 方法

1.2.1 管理路徑建立 管理路徑的制定包括由分管藥事工作的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，藥學(xué)部、院感處、醫(yī)務(wù)處、科室主任、臨床醫(yī)生等參與。由于骨科手術(shù)種類多，且復(fù)雜程度不一，骨科臨床藥師與醫(yī)生討論建立相應(yīng)管理路徑。

參考指導(dǎo)原則[2]，結(jié)合手術(shù)分類以及患者感染高危因素，包括高齡、合并糖尿病、免疫功能低下（使用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）[3]、營(yíng)養(yǎng)不良（體重指數(shù)＜18.5 kg·m-2）[4]等，針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)7大類共114 種，制定了《骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱 “指導(dǎo)意見(jiàn)”），獲院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后在臨床培訓(xùn)執(zhí)行。不同手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥原則不同，主要管理路徑見(jiàn)圖1。

圖1 骨科圍術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防用藥的管理路徑

給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5～l h，推薦選擇一二代頭孢菌素，頭孢類過(guò)敏則選擇克林霉素，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h 時(shí)，建議術(shù)中追加用藥1 次。

建立追蹤監(jiān)督機(jī)制，“指導(dǎo)意見(jiàn)”實(shí)行后，臨床藥師就以下兩方面進(jìn)行落實(shí)：①抽查查房后的病歷，就圍術(shù)期用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行反饋；②定期通報(bào)抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例基本情況

對(duì)照組調(diào)取2018 年1～5 月的病歷，改進(jìn)組調(diào)取2018 年9 月～2019 年2 月的病歷，各為700 例，按照排除標(biāo)準(zhǔn)篩查后，對(duì)照組最終納入657 例，改進(jìn)組納入698 例。對(duì)照組平均年齡（48.56±10.23）歲，男性317 例（占48.25%）；改進(jìn)組平均年齡（46.57±8.96）歲，男性354 例（占50.71%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。感染高危因素如糖尿?。é?=0.788，P=0.375）、免疫功能低下（χ2=1.629，P=0.202）、營(yíng)養(yǎng)不良（χ2=1.907，P=0.167），兩組比較無(wú)明顯差異。兩組不同手術(shù)例數(shù)分布情況見(jiàn)表1。

表1 兩組不同手術(shù)分布情況

2.2 兩組總體合理率比較

改進(jìn)組合理率為76.22%（532/698），明顯高于對(duì)照組的38.36%（252/657），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=198.978，P ＜0.05）。分析不同手術(shù)的藥物使用合理率，發(fā)現(xiàn)除椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)外，改進(jìn)組其他手術(shù)組合理率均明顯改善（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同手術(shù)合理率比較

2.3 兩組給藥時(shí)機(jī)合理率比較

改進(jìn)組給藥時(shí)機(jī)合理率為94.41%（659/698），明顯高于對(duì)照組的88.43%（581/657），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.584，P ＜0.05）。分析不同手術(shù)給藥時(shí)機(jī)合理率，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)組合理率均在80%以上，除椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)外，其他各類手術(shù)均有不同程度的提高，其中骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)的合理率明顯增加（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組選藥合理率比較

改進(jìn)組選藥合理率為95.95%（655/698），明顯高于對(duì)照組的68.84%（479/657），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=108.641，P<0.05）。分析不同手術(shù)，除椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)外，改進(jìn)組其他手術(shù)選藥合理率均明顯改善（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.5 兩組療程合理率比較

改進(jìn)組療程合理率為95.99%（670/698），明顯高于對(duì)照組的77.02%（506/657），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=106.247，P<0.05）。不同手術(shù)術(shù)后用藥療程都有不同程度的縮短，其中改進(jìn)組骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、脊柱手術(shù)、椎體成形術(shù)均比對(duì)照組明顯縮短（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.6 兩組術(shù)中追加用藥合理率比較

改進(jìn)組與對(duì)照組此項(xiàng)合理率分別為95.99%（670/698）、92.54%（608/657），兩組比較差異不大。除脊柱手術(shù)外，兩組其他手術(shù)的合理率均在90%以上，其中改進(jìn)組內(nèi)固定取出術(shù)合理率增加到100%。見(jiàn)表2。

2.7 指標(biāo)及抗菌藥物費(fèi)用

比較科室運(yùn)行指標(biāo)，抗菌藥使用強(qiáng)度（AUD）由35.68 限定日劑量（DDD）降低至30.66 DDD，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用率由20.39%降至13.14%（χ2=21.395，P=0.000）。改進(jìn)組抗菌藥物平均費(fèi)用 為（326.79±934.77）元，對(duì)照組為（555.67±1 329.41）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 分析與討論

骨科手術(shù)種類繁多，可能存在多部位同期手術(shù)、多節(jié)段手術(shù)等相關(guān)因素，且患者易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等，從而影響抗菌藥物的合理使用，因此，應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類、患者感染風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)地制定用藥規(guī)則。各指南、指導(dǎo)原則均規(guī)定了圍術(shù)期抗菌藥物的使用方法，但未進(jìn)一步細(xì)化，且對(duì)高?；颊叩奶幚聿幻鞔_[3，5]。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)骨科預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行管理，可一定程度上提高用藥的合理性[6]，但未綜合考慮手術(shù)種類及患者因素，因此，本院通過(guò)建立規(guī)范化、制度化、信息化的管控模式，對(duì)骨科手術(shù)進(jìn)行分類管理，細(xì)化并規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的使用。

綜合共識(shí)、指南[7，8]，本研究將高齡定義為>75歲。免疫功能低下包括以下情況[3]：活動(dòng)性腫瘤、實(shí)體器官移植、造血干細(xì)胞移植、艾滋病毒感染等的患者，接受劑量為20 mg·d-1潑尼松或等效劑量、持續(xù)14 天或累積劑量>600 mg 潑尼松以及接受免疫抑制劑治療的患者。本研究免疫功能低下定義為長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)亦存在差異[4]：國(guó)內(nèi)常用的判斷標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)<18.5 kg·m-2合并一般狀況差；而國(guó)際指南認(rèn)為只要符合體重指數(shù)<18.5 kg·m-2一項(xiàng)即是。本研究營(yíng)養(yǎng)不良定義為體重指數(shù)<18.5 kg·m-2。

通過(guò)管控模式的建立以及臨床藥師的積極干預(yù)，1 類切口圍術(shù)期抗菌藥的使用率降低，合理率增加，同時(shí)，患者的抗菌藥物費(fèi)用也明顯減少。本研究在后續(xù)追蹤中發(fā)現(xiàn)，椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)的用藥合理率改善不明顯，給藥時(shí)機(jī)合理率甚至出現(xiàn)降低。分析原因?yàn)椋涸擃愂中g(shù)例數(shù)較少，存在一定的偶然性；個(gè)別臨床醫(yī)生的給藥意識(shí)不強(qiáng)，開(kāi)醫(yī)囑時(shí)手術(shù)切口分類錯(cuò)誤，導(dǎo)致逃避信息系統(tǒng)監(jiān)管。在今后的督察工作中，臨床藥師將對(duì)該手術(shù)作進(jìn)一步針對(duì)性的干預(yù)。首先，將該手術(shù)納入審方系統(tǒng)并監(jiān)控手術(shù)目錄，臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注；其次，定期點(diǎn)評(píng)，及時(shí)反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將點(diǎn)評(píng)不合理的情況反饋到臨床醫(yī)生，督促整改，形成“點(diǎn)評(píng)-反饋-整改-再點(diǎn)評(píng)”的閉環(huán)管理。

本研究對(duì)骨科圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理模式進(jìn)行了探索，建立了個(gè)性化的管控方式，加強(qiáng)了臨床藥師與臨床醫(yī)生之間的合作，經(jīng)評(píng)估后顯示效果良好，糾正了圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象，降低AUD，減少患者的治療費(fèi)用，有利于加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，在一定程度上提高了抗菌藥物的管理水平。