李 珍，蔡 郁，王 燁，孫艷萍，李影影

北京老年醫(yī)院 藥學部，北京 100095

Ⅰ類切口手術多為無菌部位，局部無炎癥、無損傷，同時不涉及與外界相通的器官（泌尿生殖道、消化道、呼吸道等），手術部位沒有污染，因此一般無需預防使用抗菌藥物，特殊情況除外[1]。由于外科圍手術期抗菌藥物使用率較高，臨床上的濫用會增加相關細菌的耐藥性[2]，且增加患者經(jīng)濟負擔。因此，原衛(wèi)生部在相關專項整治方案中，明確規(guī)定Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不應超過30%[3]，旨在引導醫(yī)療機構規(guī)范該類手術抗菌藥物的預防使用。

對于置入內固定裝置（螺釘、釘、板和針）和全關節(jié)置換術等骨科手術，由于存在異物植入的情況，通常需要給予抗菌藥物。而老年患者多合并基礎疾病，身體機能退化，免疫功能低下，更易導致疾病惡化，引起嚴重后果，甚至威脅生命安全[4]。因此，將屬性層次模型（AHM）賦權法與逼近理想解排序法（TOPSIS）協(xié)同聯(lián)用。AHM-TOPSIS 法更全面地體現(xiàn)了每個指標的重要性，使最終評價結果更加全面直觀[5]。

本研究對我院老年骨科Ⅰ類切口手術病例進行回顧性分析，確定了評價的各項指標，使用AHM賦權法進行賦權，并對各病例基于TOPSIS 法進行評價，以此作為該類用藥管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

從本院“東華數(shù)字化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”“嘉和電子病歷系統(tǒng)” 采集數(shù)據(jù)。選取2020 年1 月～12月、骨科手術為Ⅰ類切口、年齡＞60 歲、圍手術期使用抗菌藥物的患者。排除術前已有感染，病歷記錄不完整的患者。從符合篩選條件的病例中，隨機抽取病例120 例，分別用N1、N2、N3……N120 表示。收集相關資料：患者基本信息（姓名、科室、性別、年齡、體重、出院診斷、藥物過敏史、基礎疾病、手術名稱），圍手術期抗菌藥物使用情況（藥品名稱、溶媒、給藥劑量、給藥途徑、滴注時間、手術時長、用藥時機、出血量、術中用藥、用藥療程、不良反應等），使用Microsoft Excel 2016 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

1.2.1 構建老年患者骨科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物評價指標體系 以《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》（以下簡稱“《指導原則》”）[6]、藥品說明書為基礎，參照相關骨科手術指南及文獻[7，8]，并考慮本院情況確定評價指標體系。制定12 項評價指標，分別為適應證C1、藥品品種選擇C2、給藥劑量C3、給藥途徑C4、溶媒選擇C5、滴注時間C6、用藥時機C7、術中追加用藥C8、用藥療程C9、不良反應的發(fā)生與處理C10、聯(lián)合用藥與更換品種C11、特殊人群C12。見表1。

表1 評價指標詳情

1.2.2 基于AHM-TOPSIS 法進行評價

①建立病例評價數(shù)據(jù)矩陣。根據(jù)評價細則對每一份病例進行評價，完全符合評價標準打分為10分，不符合的打分為0 分，基本符合的根據(jù)情況打分3、5、7 分，得到12 個指標的評價結果，將結果錄入Excel 表格里，并建立病例評價數(shù)據(jù)矩陣，如下：

②建立指標權重。采用AHM 賦權法對各項評價指標的權重進行確定[9]。共計12 個指標Cj（j=1，2……12），分別比較其相對重要性，并通過建立相對屬性測度判斷矩陣來確定各項評價指標的權重。令μij表示第i 個指標相對于第j 個指標的重要性（其數(shù)值越大表示重要性越高,反之則越低，最大為1，最小為0）；μji表示第j 個指標相對于第i 個指標的重要性；μii表示第i 個指標自身的比較,依據(jù)數(shù)學規(guī)律可知μii=0，μij+μji=1?；谏鲜鲈順嬙烊缦翧HM 模型。其中間的12×12 個元素μij構成相對屬性測度評判矩陣（μij）12×12。

定義函數(shù)g（x）以及集合Qi如下：

對于任何的i，使得Qi非空時有：

則稱矩陣（μij）12×12滿足一致性評價，并可按公式（2）計算求得各項評價指標的權重向量。

最后求得12 個指標的權重向量用Wj表示，j=1，2……12。

③確定各評價指標的最優(yōu)解和最劣解。通過病例評價數(shù)據(jù)矩陣確定最優(yōu)解以及最劣解，其中最優(yōu)解為理想狀態(tài)下最優(yōu)方案所產(chǎn)生的向量，最劣解為最劣方案所產(chǎn)生的向量。根據(jù)數(shù)學規(guī)律可知：

④計算各病例評價結果與最優(yōu)解和最劣解的加權歐式距離。利用病例評價數(shù)據(jù)矩陣結合計算出的評價指標的權重向量，按照公式（3）和公式（4）計算各病例評價結果與最優(yōu)解、最劣解的加權歐式距離。

⑤計算各病例與最優(yōu)方案的接近程度。應用公式（5）可計算各病例與最優(yōu)方案的接近程度Di，接近程度在0～1 之間。越接近1，表示評價結果越接近最優(yōu)解，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物合理性越好。

根據(jù)文獻[1]，設定Di=1.0 為用藥完全合理，Di≥0.8 評價為用藥合理，0.6≤Di＜0.8 評價為用藥基本合理，Di＜0.6 評價為用藥不合理。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，以傳統(tǒng)處方點評方法為標準，計算基于AHM-TOPSIS法點評方法的一致率和Kappa 值。一致率指的是兩種點評方法的判定結果一致（均為合理或不合理）的例次數(shù)占總例次數(shù)的比率。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2020 年1 月～12 月，骨科手術為Ⅰ類切口的患者共計645 例次（老年患者416 例次）。其中圍手術期使用抗菌藥物的為329 例次（老年患者235 例次），納入病例120 例次（骨一科、骨二科各60 例）。其中，男47 例次，女73 例次；平均年齡為（71.59±10.32）歲?；颊呤中g名稱及例次見表2。

表2 患者手術名稱（例次）

2.2 AHM-TOPSIS 法計算結果

2.2.1 權重的計算及最優(yōu)解和最劣解的確定 采用AHM 賦權法進行一致性檢驗，滿足一致性要求，得出各個評價指標的相對屬性權重系數(shù)、最優(yōu)解和最劣解。見表3。

表3 指標層的相對權重、最優(yōu)解和最劣解

2.2.2 合理性評價結果 對120 份納入病例按照評價標準進行打分后，運用已經(jīng)賦權的TOPSIS 公式計算出接近程度Di，與最優(yōu)方案接近程度大于80%的病例有64 例（53.33%），接近程度60%～80%的有22 例（18.33%），接近程度小于60%的有34 例（28.33%）。見表4。

表4 評價指標值的貼近度Di 統(tǒng)計結果

將120 份病例評價指標評分的結果相加，得到了各個指標的總評分。見表5。

表5 12 個評價指標總得分

2.2.3 預防使用抗菌藥物的具體情況 查看Di偏低的病例，發(fā)現(xiàn)問題主要表現(xiàn)為藥物選擇、給藥劑量、給藥時機及用藥療程不適宜。

①藥物選擇 根據(jù)《指導原則》，在120 份病例中，藥物選擇適宜（頭孢呋辛、克林霉素）89 例次占74.17%（骨一科44 例次、骨二科45 例次）；藥物選擇不適宜（頭孢他啶、莫西沙星、頭孢哌酮／舒巴坦）31 例次，占25.83%（骨一科16 例次，骨二科15 例次）。相對于一二代頭孢，三代頭孢對G+球菌作用不強，達不到預防效果，反而增加耐藥率。有研究顯示，青霉素類抗生素用于Ⅰ類手術切口預防，切口感染率明顯低于喹諾酮類（P<0.05）[10]；還有研究顯示，相比于左氧氟沙星，頭孢呋辛用于預防切口感染更加安全、切口感染率更低、炎癥因子水平恢復更快[11]；而且《指導原則》表明，不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥，鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

②給藥劑量 《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號）[12]和頭孢呋辛說明書均推薦手術預防用頭孢呋辛給藥方案為成人每次1.5 g。在使用頭孢呋辛的86 例次中，有69 例次未按照參考劑量給藥（骨一科34 例次、骨二科35 例次），這些患者腎功能正常，每次給予0.75 g，顯然劑量不足，會導致不能快速達到有效血藥濃度，降低手術預防效果。

③給藥時機 Ⅰ類手術切口預防使用抗菌藥物的給藥時機為皮膚黏膜切開前0.5～1 h（萬古霉素因輸注時間過長，術前1～2 h 給藥），有文獻顯示，患者在切口前每延遲給藥1 min，感染的可能性增加1.05倍[13]。有46 例次（38.33%）患者術前給藥但未在術前0.5～1 h 給藥(骨一科27 例次，骨二科19 例次），還有4 例次（3.33%）患者術后給藥（骨一科2 例次、骨二科2 例次）。如果術前過早給藥會導致手術時體內血藥濃度過低，如果術后給藥則錯過了術中細菌感染與定值的時間，都不能達到有效預防切口感染的目的。

④用藥療程 Ⅰ類切口手術為清潔手術，預防用藥時間不應超過24 h。在120 例中，術后用藥時間大于24 h 的有40 例（33.33%）（骨一科23 例次、骨二科17 例次），術后平均療程為（3.52±5.47）d。相關研究表明，過度延長用藥療程并不能降低術后感染率，還可增加不良反應以及藥源性疾病的發(fā)生[14]；并且時間超過48 h，會增加耐藥菌感染的機會[15]。

2.2.4 不同科室橫向比較 分別將兩個骨科科室病例的Di求均值，可以對兩科室預防用藥的合理性進行橫向比較。骨一科、骨二科的Di均值分別為0.73、0.76，這表明骨二科在Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的合理性上相對較好。

2.3 與傳統(tǒng)處方點評方法一致性比較

120 份病例中，110 份兩種評價結果一致，兩種評價方法一致率為91.67%（110/120），Kappa>0.8，表明有很好的一致性[16]，P<0.05 有統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 兩種評價方法一致性比較

有10 例評價結果不同的病例，均涉及2～3 個指標問題，其中7 例給藥時機不合理，6 例給藥劑量不適宜，2 例溶媒選擇不合理，2 例用藥療程過長。此7例病例AHM-TOPSIS 方法綜合評價，涉及的指標權重相對較低，所以綜合評分為基本合理；在傳統(tǒng)方法點評中，一項指標不合理則判定為不合理病例，未考慮指標的重要性因素，這也是造成兩種點評方法結果不同的原因。

3 討論

3.1 AHM-TOPSIS 方法的應用

TOPSIS 法現(xiàn)在國內外已被廣泛應用于醫(yī)藥衛(wèi)生領域[17]。TOPSIS 法是在趨同化的數(shù)據(jù)矩陣進行統(tǒng)計，然后計算評價指標與最優(yōu)解和最劣解的相對接近程度，以此來判斷評價的優(yōu)劣。對于Ⅰ類切口手術預防用藥的評價指標，所有指標重要性是不同的，因此加入指標的權重，更符合實際。權重較高的指標有適應證、預防給藥時機、用藥療程和藥物的品種選擇（權重分別為0.165、0.118、0.115、0.112），對決定藥物應用的合理性有較大的影響，這與實際點評與管理工作傾向是一致的。鑒于此，本研究聯(lián)用與AHM 賦權法TOPSIS 法，使其綜合評價更加合理。有研究采用AHP-TOPSIS 法進行骨科Ⅰ類切口手術預防藥物合理性評價[1]，與本研究結果一致；不同的是所用賦權法為層次分析法（AHP）：AHM 方法是在AHP 方法的基礎上建立的，不用求特征值與特征向量計算權重，計算易實現(xiàn)，并且針對一個實際問題，利用AHM 方法進行分析得到了與使用AHP方法相同的結論[18，19]。另外，本研究數(shù)據(jù)選取老年患者，年齡對切口感染差異有統(tǒng)計學意義，是發(fā)生切口感染的易感人群，如果合并基礎疾病，更易發(fā)生切口感染。本研究制定的評價指標針對老年人，與文獻[1]略有不同，增加特殊人群評價指標，針對老年人肝腎功能減退調整劑量進行評價打分。

本研究所采用的AHM-TOPSIS 法與傳統(tǒng)處方點評方法的結果一致性較好。相較而言，傳統(tǒng)的點評方法，主要是參考藥品說明書以及指南，是針對單個指標的點評分析，并且默認全部指標重要性一樣，若一項指標不合理即為病例不合理（這也是兩種點評方法可能會出現(xiàn)點評結果不一致的原因）。同時，傳統(tǒng)方法的局限在于：點評結果依賴于點評人員的主觀判斷，重復性較差，同一份病例，不同人員點評結果可能存在差異，導致點評結果對后續(xù)醫(yī)療質量管控的指導意義有一定局限性。而采用AHMTOPSIS 法，首先使用AHM 賦權法，將評價問題分解為若干因素，通過兩兩比較確定了各個因素的相對重要性，通過了一致性檢驗，在保證一致性和權重確定的合理性后，再將結果量化計算，并且對指標進行加權，這樣既體現(xiàn)了TOPSIS 法能充分利用數(shù)據(jù)資料的優(yōu)點，同時又考慮了每個指標的重要性。因此與傳統(tǒng)方法相比，本方法將點評結果轉化為具體的數(shù)值便于比較和管理，能定量反映不同評價單元的優(yōu)劣程度；整體評價結果數(shù)值更加直觀、清晰和全面，對管控合理用藥具有一定的導向作用。

AHM-TOPSIS 法相較于傳統(tǒng)點評方法亦存在一定的局限性：本法相對細致繁瑣，導致點評的工作量增大（為簡化此方法，可構建基于AHM-TOPSIS 法的軟件，使之更加方便使用）；對于病例數(shù)較少的點評，傳統(tǒng)點評方法更加便捷，這也是本方法的不足之處。

3.2 評價結果分析

本研究結果顯示，在120 份病例中，相對接近度（Di）≥60%的有86 例（71.67%），表明本院骨科老年患者Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物較為合理。進一步分析導致Di較低的原因，主要為藥物選擇、給藥劑量、給藥時機及用藥療程不適宜。本方法使評價結果得到量化，有利于今后針對兩個骨科科室持續(xù)改進情況進行縱向對比與量化分析。

依據(jù)點評結果，可以發(fā)現(xiàn)本院用藥過程中存在的問題，及時反饋臨床，有針對性地對Ⅰ類切口手術預防用藥加強管理。Ⅰ類切口手術預防用藥涉及到術前、術中、術后多個環(huán)節(jié)，管理措施應為全流程管理，針對每個環(huán)節(jié)的各個因素。本研究中所涉及的問題為今后專項整治工作提供了改進方向。

綜上所述，使用AHM-TOPSIS 法評價老年患者Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物是合理可行的,為醫(yī)院用藥管理提供依據(jù)，以便采取有效的干預措施，進一步促進臨床合理用藥水平的提高。