鄭小耒，吳杰

(平湖市第一人民醫(yī)院，浙江 平湖 314200)

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量損傷所致，治療難度較大，尤其是復(fù)雜型的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，治療不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。近年來(lái)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、可最大限度保留骨折處血供、有利于促進(jìn)骨折愈合的優(yōu)勢(shì)，在骨科臨床廣泛應(yīng)用[1-3]。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定是將髓內(nèi)釘從干骺端插入髓腔以固定骨折的治療方法，用于長(zhǎng)管狀骨骨折的治療可取得較好療效[4-5]。對(duì)于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，腓骨骨折多數(shù)情況下不用固定，但當(dāng)脛腓骨發(fā)生粉碎性骨折，尤其是脛骨、腓骨骨折線處于同一平面，或者腓骨骨折影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時(shí)，腓骨骨折是否需要固定是值得探討的[6-8]。羅成專(zhuān)[9]研究發(fā)現(xiàn)，治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，在對(duì)脛骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定的同時(shí)對(duì)腓骨骨折進(jìn)行固定，可明顯降低脛骨骨折對(duì)位對(duì)線不良的發(fā)生率。為探索更好的復(fù)雜型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折治療方法，2018年12月至2020年12月，我們采用MIPPO聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療復(fù)雜型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者50例，并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者50例，均為平湖市第一人民醫(yī)院住院患者。男30例，女20例；左側(cè)27例，右側(cè)23例；年齡(30.96±4.61)歲，體質(zhì)量(62.82±1.84)kg。均為脛骨粉碎性骨折合并腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的復(fù)雜型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折[10]。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒。先在患側(cè)內(nèi)踝上1 cm處做一約3 cm長(zhǎng)弧形切口，創(chuàng)建皮下隧道，保護(hù)脛骨骨膜，將鋼板通過(guò)隧道緊貼脛骨內(nèi)側(cè)向近端插入。于鋼板近端對(duì)應(yīng)處做一約3 cm長(zhǎng)切口。C形臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位脛骨骨折端，骨折基本復(fù)位后，于鋼板兩端各置入2枚鎖定螺釘。再次透視，見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后，分別于骨折遠(yuǎn)、近端再經(jīng)皮置入1～3枚鎖定螺釘。然后在患側(cè)外踝尖近端做一長(zhǎng)約0.5 cm的小切口，斜行推入手錐，適當(dāng)擴(kuò)大開(kāi)髓點(diǎn)后，將彈性髓內(nèi)釘插入至腓骨骨折近端。縫合組織，無(wú)菌敷料覆蓋切口。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后抬高患肢，切口每日消毒、換藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素，甘露醇注射液快速靜脈滴注以利于消腫。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)鍛煉。

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法記錄住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)[11]評(píng)價(jià)患肢疼痛情況，采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

50例患者均順利完成手術(shù)，住院時(shí)間(8.48±2.35)d；均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，中位數(shù) 9個(gè)月；骨折均愈合，愈合時(shí)間(10.74±1.58)周?；贾弁碞RS評(píng)分，術(shù)前(8.75±0.58)分、術(shù)后6個(gè)月(1.85±0.24)分；AOFAS踝與后足評(píng)分，術(shù)前(21.87±2.69)分、術(shù)后6個(gè)月(45.52±3.25)分。術(shù)后并發(fā)切口感染2例，經(jīng)清理創(chuàng)面、應(yīng)用抗生素、增加飲食營(yíng)養(yǎng)等處理后，感染控制。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療復(fù)雜型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后X線片

4 討 論

對(duì)于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，有很多學(xué)者不主張固定腓骨骨折[13-14]，但腓骨骨折不固定，不利于維持下肢軸向的穩(wěn)定，尤其是對(duì)于腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的復(fù)雜型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，術(shù)后可能出現(xiàn)下肢力線不良、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

MIPPO固定牢固、適用范圍廣泛，可用于治療高能量損傷所致的肱骨近端、股骨遠(yuǎn)端及脛骨的粉碎性閉合性骨折，可最大限度地保留骨折端血供、促進(jìn)骨折愈合。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療骨折，創(chuàng)傷小，且彈性固定局部應(yīng)力遮擋較小，在活動(dòng)時(shí)有微動(dòng)，有利于骨痂形成[15-16]。對(duì)于復(fù)雜型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，分別采用MIPPO和彈性髓內(nèi)釘固定脛骨骨折和腓骨骨折，有利于維持下肢軸向穩(wěn)定和骨折復(fù)位，最大限度地保護(hù)骨折端血運(yùn)。

本組患者治療結(jié)果表明，對(duì)于脛骨粉碎性骨折合并腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的復(fù)雜型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，采用MIPPO聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，骨折愈合好，有利于緩解疼痛和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥少。但該方法也存在一定的局限性：①脛腓骨的骨折處須處于同一平面；②腓骨骨折處距踝關(guān)節(jié)<6 cm；③對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高。